全反式維甲酸與肝纖維化關(guān)系研究進(jìn)展

加軍霞， 武希潤(rùn)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 太原 030001

肝纖維化是一個(gè)嚴(yán)重的健康問(wèn)題，具有較高的發(fā)病率和死亡率，全世界每年約有150萬(wàn)人死于由其進(jìn)展所致的肝硬化和原發(fā)性肝癌[1]，其發(fā)展是以細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的累積為特征，隨后通過(guò)持續(xù)性的損傷和(或)炎癥破壞正常的肝臟結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙，如果不及時(shí)治療，纖維化會(huì)發(fā)展為肝硬化，最終導(dǎo)致肝功能衰竭甚至死亡[2]。肝星狀細(xì)胞(HSCs)在肝纖維化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著核心作用，是肝臟中產(chǎn)生ECM的主要細(xì)胞類(lèi)型，當(dāng)肝臟受到致病因子刺激后，它們從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)為形成纖維瘢痕組織的活化狀態(tài)，向α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)陽(yáng)性表型轉(zhuǎn)化，分化為ECM分泌細(xì)胞，使ECM的合成及降解失衡，增加Ⅰ型和Ⅲ型膠原、細(xì)胞骨架蛋白α-SMA的沉積，導(dǎo)致肝纖維化的形成[3-4]。全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)又稱(chēng)視黃酸、維生素甲酸、維甲酸等，是動(dòng)物體內(nèi)維生素A的代謝中間產(chǎn)物，近些年發(fā)現(xiàn)其與肝纖維化發(fā)展關(guān)系密切。本文就ATRA與肝纖維化的最新研究進(jìn)展作一概述。

1 ATRA概況

ATRA又稱(chēng)視黃酸、維甲酸、維A酸等，分子式為C20H28O2，是動(dòng)物體內(nèi)維生素A的中間代謝產(chǎn)物，具有廣泛的生理學(xué)和藥理學(xué)活性，是維持生長(zhǎng)發(fā)育不可或缺的物質(zhì)。

維生素A在哺乳動(dòng)物體內(nèi)不能合成，來(lái)源于飲食，主要是來(lái)自動(dòng)物中的視黃醇酯(retinol ester，RE)和植物中的類(lèi)胡蘿卜素。RE可能被胰脂肪酶和腸磷脂酶B水解為視黃醇和游離脂肪酸(FFA)，然后被腸上皮細(xì)胞吸收。類(lèi)胡蘿卜素主要存在于蔬菜中，約50%的類(lèi)胡蘿卜素被黏膜細(xì)胞完整地吸收，其余50%被氧化成視黃醛，然后還原為視黃醇。視黃醇不溶于水，在腸上皮細(xì)胞中，視黃醇與細(xì)胞視黃醇結(jié)合蛋白Ⅱ(cellular retinol binding protein Ⅱ，CRBPⅡ)結(jié)合形成CRBP-ROH復(fù)合體。在腸上皮細(xì)胞中，被吸收的視黃醇一部分在卵磷脂視黃醇?；D(zhuǎn)移酶(lecithin retinol acyl transferase，LRAT)作用下重新酯化成視黃醇酯并參與形成乳糜微粒(CM)，然后分泌并通過(guò)淋巴循環(huán)輸送到身體的其他部位，其余的直接通過(guò)門(mén)脈循環(huán)運(yùn)輸[5-7]。進(jìn)入血液循環(huán)后，乳糜微粒甘油三酯被脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase，LPL)水解和添加載脂蛋白E后，形成含有視黃醇酯的CM殘粒，肝細(xì)胞通過(guò)受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用吸收殘粒，視黃醇酯被水解。當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，HSCs中視黃醇酯水解成視黃醇后被運(yùn)輸回肝細(xì)胞，與視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)結(jié)合形成RBP-ROH復(fù)合體，并與一種也在肝臟合成的更大的蛋白質(zhì)—甲狀腺素運(yùn)載蛋白結(jié)合形成三元復(fù)合物進(jìn)入血液循環(huán)，RBP-ROH與甲狀腺素運(yùn)載蛋白的結(jié)合阻止腎清除RBP-ROH。肝臟是維生素A的主要儲(chǔ)存庫(kù)，而肝內(nèi)80%以上的維生素A以RE的形式儲(chǔ)存于HSCs中，少量RE和類(lèi)胡蘿卜素也由乳糜微粒和殘粒攜帶到肝外組織中供使用和儲(chǔ)存[6，8]。

當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，視黃醇在脫氫酶、同分異構(gòu)酶等的作用下生成維甲酸，維甲酸類(lèi)有多種同分異構(gòu)體，如13-順式維甲酸、9-順式維甲酸(9-cis RA)和全反式維甲酸等，其中ATRA被認(rèn)為是維生素A的主要生物活性衍生物，是目前臨床應(yīng)用較廣泛的藥物。ATRA通過(guò)激活兩個(gè)核受體家族來(lái)調(diào)節(jié)基因表達(dá)，即視黃酸受體(RARs)和視黃酸X受體(RXRs)。二者均有α、β、γ三種亞型, 各亞型又有多種異構(gòu)體。體外研究表明，RARs可被ATRA和9-cis RA激活，而RXRs僅被9-cis RA激活[6，9]。研究證實(shí)，維甲酸以彌散的方式進(jìn)入細(xì)胞，并與細(xì)胞內(nèi)的結(jié)合蛋白CRABP-Ⅱ結(jié)合，部分蛋白會(huì)攜帶維甲酸進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與RAR/RXR異源二聚體中的RAR結(jié)合，然后激活靶基因啟動(dòng)子區(qū)域的維甲酸反應(yīng)元件(RAREs)，在維甲酸存在的情況下控制維甲酸反應(yīng)基因的表達(dá)，進(jìn)而激活下游基因的表達(dá)發(fā)揮作用。RAREs是由DR1、DR2或DR5堿基對(duì)分隔的兩個(gè)六聚體基序PuG(G/T)TCA的直接重復(fù)組成[10]。

過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)是另一組與RXR形成異二聚體的核激素受體，包括三個(gè)亞型：PPARα、PPAR β/δ、PPARγ。最近的研究[6，8]表明，ATRA不僅可以結(jié)合RARs，而且可以作為配體與PPAR β/δ結(jié)合，脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP5)可以將ATRA轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，PPAR β/δ激活并與PPAR反應(yīng)元件(PPRE)結(jié)合調(diào)控基因表達(dá)。除了RARs、RXRs和PPARs之外，ATRA還可以與維甲酸相關(guān)孤兒受體(ROR)β和γ結(jié)合，與RARs和PPARs不同，RORs與RXR不會(huì)形成異二聚體，其作為單體通過(guò)與DNA中特定的ROR反應(yīng)元件(ROREs)結(jié)合來(lái)調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄。

2 ATRA與肝纖維化相關(guān)研究

近年許多研究發(fā)現(xiàn)，肝損傷發(fā)生發(fā)展與維生素A水平關(guān)系密切。Freund等[11]發(fā)現(xiàn)慢性膽汁淤積病患者維生素A處于低水平狀態(tài)，且在不同的慢性淤膽癥鼠模型中，維甲酸已被證明可以減弱甚至預(yù)防肝纖維化，調(diào)節(jié)肝臟對(duì)淤膽損傷的免疫反應(yīng)。Liu等[12]通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪性肝病患者的血清維甲酸濃度較低，維甲酸水平與肝甘油三酯含量、肝脂肪變性嚴(yán)重程度和肝損傷程度呈負(fù)相關(guān)。Chaves等[13]發(fā)現(xiàn)，血清維生素A水平隨著慢性肝病嚴(yán)重程度的增加而逐漸減少。越來(lái)越多的研究證明ATRA可抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。Yu等[14]在大鼠膽管結(jié)扎模型中發(fā)現(xiàn)ATRA可以減少膽汁酸生成和膽管增殖，并減少促炎細(xì)胞因子抑制肝纖維化，對(duì)膽汁淤積性肝病患者有重大意義。Assis等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，ATRA單獨(dú)或聯(lián)合中等劑量熊去氧膽酸能抑制原發(fā)性硬化性膽管炎患者體內(nèi)膽汁酸的合成，減少肝纖維化和炎癥標(biāo)志物的產(chǎn)生。Cortes等[16]證實(shí)，ATRA通過(guò)依賴(lài)RARβ轉(zhuǎn)錄下調(diào)肌球蛋白輕鏈2(MLC-2)的表達(dá)來(lái)促進(jìn)人HSCs失活，MLC-2在細(xì)胞骨架張力、機(jī)械傳感和ECM沉積中起重要作用。Li等[17]發(fā)現(xiàn)，ATRA在體內(nèi)和體外對(duì)鼠HSCs和LX-2細(xì)胞均可抑制TGFβ1表達(dá)及下游促纖維基因(CTGF、TIMP-1)的表達(dá)，減弱基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP-1)對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)的抑制，促進(jìn)MMP2的活性，降解基質(zhì)蛋白從而抑制肝纖維化。此外，還有證據(jù)[18]顯示，ATRA可顯著降低人肝星狀細(xì)胞株(LX-2)的α-SMA和膠原α1鏈蛋白基因(COL1α1)的mRNA水平，且呈劑量依賴(lài)性。

3 ATRA抑制肝纖維化的機(jī)制

3.1 TGF-β-smad信號(hào)通路

3.1.1 抑制膠原生成：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)是一種強(qiáng)效促纖維化細(xì)胞因子，在肝和其他器官(包括肺和腎)纖維化的發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[19]。它是一個(gè)由35個(gè)以上細(xì)胞因子組成的超蛋白家族，在胚胎發(fā)育、細(xì)胞增殖、炎癥、組織修復(fù)和免疫反應(yīng)中起著重要作用。TGF-β亞型存在于不同的生物體中，在哺乳動(dòng)物中描述了三種形式的TGF-β(β1、β2和β3)，在鳥(niǎo)類(lèi)和兩棲動(dòng)物中已經(jīng)鑒定出亞型4和亞型5。在非活性狀態(tài)(TGF-β休眠狀態(tài))，它與休眠相關(guān)肽(LAP)結(jié)合。分泌后，TGF-β通過(guò)TGF-β相關(guān)潛伏蛋白(LTBP)的蛋白水解而被激活，此時(shí)TGF-β即與受體結(jié)合并傳遞相應(yīng)的信號(hào)。還有一種特殊的激活機(jī)制，由LAP-TGF-β復(fù)合物與血小板反應(yīng)蛋白1(TSP-1)結(jié)合啟動(dòng)，有人認(rèn)為T(mén)SP-1與LAP-TGF-β復(fù)合物結(jié)合，改變其構(gòu)象，使TGF-β與受體結(jié)合。其受體分為三種類(lèi)型，受體復(fù)合物是異源四聚體，由兩個(gè)結(jié)合配體的“Ⅱ型”受體和兩個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)的“Ⅰ型”受體組成[20]。RⅢ型固定在細(xì)胞膜上，稱(chēng)為β-甘聚糖受體，主要功能是穩(wěn)定RⅠ和RⅡ形成的異源四聚體。TGF-β家族的受體位于細(xì)胞表面，與其他生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子不同的是它們對(duì)絲氨酸或蘇氨酸磷酸化的高特異性，其發(fā)揮作用由跨膜絲氨酸-蘇氨酸激酶受體轉(zhuǎn)導(dǎo)的信號(hào)介導(dǎo)。

smad蛋白已被確認(rèn)為T(mén)GF-β信號(hào)的主要轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，介導(dǎo)細(xì)胞表面受體信號(hào)到細(xì)胞核中。脊椎動(dòng)物中有8種smad蛋白(smad1～smad8)，根據(jù)功能不同分為三類(lèi)：受體激活的R-Smad(smad1、smad2、smad3、smad5和smad8)，聯(lián)合調(diào)解員C-Smad(smad4)，抑制劑I-Smad(smad6和smad7)。R-Smad根據(jù)其Ⅰ型受體激活的方式分為兩大類(lèi)，一類(lèi)包括smad2和smad3，它們是通過(guò)TGF-βⅠ型受體或稱(chēng)激活素受體樣激酶(ALK)對(duì)其C端進(jìn)行磷酸化而激活的；另一類(lèi)包括smad1、smad5和smad8，被骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)激活[21-22]。smads具有同源的N-端和C-端結(jié)構(gòu)域(分別稱(chēng)MH1和MH2)，并由高度分散的富含脯氨酸的連接區(qū)域連接。R-Smad的羧基端區(qū)域有磷酸化基序(SSXS)，可以被Ⅰ型受體磷酸化。smad4缺乏磷酸化基序，但具有獨(dú)特的smad激活域(SAD)。I-Smad缺乏可識(shí)別的MH1域和磷酸化基序，但具有MH2域，在調(diào)節(jié)TGF-β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中起重要作用[23-24]。

所有正常細(xì)胞和大多數(shù)腫瘤細(xì)胞的表面均有TGF-β1受體，TGF-β1被認(rèn)為是最具促纖維化作用的細(xì)胞因子。TGF-β1-smad信號(hào)通路是經(jīng)典的促肝纖維化通路。TGF-β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程：在細(xì)胞表面，配體與絲氨酸/蘇氨酸殘基(TβⅠR和TβⅡR)中激酶活性的跨膜受體復(fù)合物結(jié)合，誘導(dǎo)Ⅰ型受體的富含絲氨酸/蘇氨酸區(qū)域(GS區(qū)域)被Ⅱ型受體磷酸化。磷酸化Ⅰ型受體招募smad受體(smad2和smad3)，smad受體被激活并與smad4結(jié)合形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)并與SBE序列(smad結(jié)合元素)結(jié)合，從而完成其生物功能。I-Smad通過(guò)MH2域能與活化的TβⅠR結(jié)合，但由于缺乏關(guān)鍵的磷酸化基序，干擾smad2或smad3的磷酸化，從而調(diào)節(jié)其活動(dòng)[22，25]。轉(zhuǎn)錄控制不僅通過(guò)與靶DNA元件直接相互作用，還通過(guò)與其他轉(zhuǎn)錄因子(AP-1)或與輔激活因子(如CREB結(jié)合蛋白)或輔抑制因子相互作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。

有研究[26]表明，ATRA通過(guò)下調(diào)激活蛋白-1(AP-1)和c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)的表達(dá)抑制下游基因TGF-β的轉(zhuǎn)錄，減少HSCs中膠原的產(chǎn)生。AP-1研究最多的是由Fos(c-Fos、FosB、Fra-1、Fra-2)和Jun(c-Jun、JunB、JunD)組成的同源/異源二聚體復(fù)合物，其與特定的DNA序列結(jié)合，使下游基因的轉(zhuǎn)錄被激活或抑制。在人類(lèi)細(xì)胞中，c-Fos誘導(dǎo)是非常短暫的，其mRNA被快速降解，TPA(12-氧-十四酰-13-乙酸酯)介導(dǎo)的c-Jun mRNA的誘導(dǎo)，雖然也是短暫的，但持續(xù)時(shí)間比c-Fos要長(zhǎng)得多。因此，AP-1依賴(lài)的膠原酶基因的表達(dá)遵循c-Jun蛋白表達(dá)的動(dòng)力學(xué)，JNK抑制被認(rèn)為是ATRA抑制AP-1的關(guān)鍵步驟，多項(xiàng)研究證實(shí)TGF-β1可激活成纖維細(xì)胞JNK信號(hào)通路，促進(jìn)ECM沉積和纖維化。ATRA抑制AP-1的產(chǎn)生可能是由：(1)抑制AP-1的上游信號(hào)JNK的活性，Li等[27]報(bào)道，ATRA通過(guò)其受體作用抑制JNK和p38MAPK激活改善大鼠早期實(shí)驗(yàn)性腦缺血再灌注損傷；(2)在AP-1上競(jìng)爭(zhēng)相同的結(jié)合位點(diǎn)；(3)通過(guò)抑制TGF-β1的表達(dá)來(lái)減弱TGF-β1誘導(dǎo)的JNK活性[28]。TGF-β1與JNK信號(hào)通路相互促進(jìn)、相互作用，形成正反饋。

AP-1的結(jié)合位點(diǎn)也被認(rèn)為是TPA應(yīng)答元件。曾有實(shí)驗(yàn)[29]證明，ATRA能有效抑制TPA誘導(dǎo)的AP-1活性是由于RARα和RARβ的參與，主要的生物活性作用在于RARα，RARα抗AP-1活性是ATRA依賴(lài)性的，而RARβ是直接抑制劑，加入ATRA可進(jìn)一步增強(qiáng)這種抑制作用。值得注意的是，ATRA與RARs結(jié)合后還可抑制AP-1復(fù)合物與AP-1位點(diǎn)的結(jié)合。

綜上所述，ATRA與RAR結(jié)合后通過(guò)抑制AP-1和JNK來(lái)抑制TGF-β1mRNA表達(dá)，從而抑制其下游促纖維化基因(CTGF、MMP-2、TIMP-1、TIMP-2和PAI-1)的mRNA表達(dá)，誘導(dǎo)纖溶基因的mRNA表達(dá)，抑制HSCs的增殖和膠原生成。

3.1.2 促進(jìn)膠原降解：ECM蛋白的過(guò)度沉積是導(dǎo)致肝纖維化的主要原因，基質(zhì)蛋白的降解主要是通過(guò)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)發(fā)揮作用，MMPs專(zhuān)門(mén)降解膠原和非膠原基質(zhì)。肝臟基質(zhì)的降解主要是通過(guò)四種酶的作用進(jìn)行的：MMP-1、MMP-2、MMP-3和MMP-9。在纖溶系統(tǒng)中，MMPs一方面在尿激酶纖溶酶原激活劑的作用下通過(guò)蛋白裂解被激活，該過(guò)程主要的調(diào)節(jié)劑是纖溶酶原激活物抑制劑PAI-1，PAI-1可阻斷纖溶酶原向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致MMPs不能被激活。另一方面通過(guò)與其抑制劑TIMP結(jié)合來(lái)抑制蛋白水解的活性，在肝纖維化過(guò)程中，ATRA通過(guò)抑制TGF-β1，下調(diào)其下游促纖維基因(TIMPs、PAI-1)的mRNA表達(dá)，誘導(dǎo)MMPs的產(chǎn)生，進(jìn)而降解生成的膠原[30]。

3.2 調(diào)節(jié)Th17/Treg比例失衡許多研究[31-33]顯示，肝纖維化與Th17/Treg比值失衡關(guān)系密切。Th17和Treg細(xì)胞是具有獨(dú)特免疫調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞亞群，均是由初始CD4+T細(xì)胞前體分化而來(lái)。TGF-β是兩種細(xì)胞分化的中心細(xì)胞因子，可同時(shí)誘導(dǎo)Foxp3和RORγt的表達(dá)。低濃度的TGF-β與IL-6協(xié)同促進(jìn)RORγt的表達(dá)，從而促進(jìn)Th17細(xì)胞的分化。RORγt還上調(diào)IL-23R的表達(dá)，IL-23與IL-23R的結(jié)合進(jìn)一步誘導(dǎo)RORγt并增強(qiáng)和穩(wěn)定Th17細(xì)胞的發(fā)育和功能。然而，在無(wú)促炎細(xì)胞因子的情況下，高濃度的TGF-β可抑制RORγt的表達(dá)，有利于Treg細(xì)胞的生成[31]。Th17細(xì)胞在許多慢性炎癥和自身免疫性疾病中發(fā)揮著強(qiáng)大的促炎作用，主要分泌促炎細(xì)胞因子IL-17，然后通過(guò)誘導(dǎo)其他促炎介質(zhì)和招募白細(xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞)到炎癥部位來(lái)促進(jìn)組織炎癥，IL-17A是IL-17家族中最具代表性的一員，而Treg細(xì)胞通過(guò)分泌IL-10和TGF-β1有效地調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞的功能和免疫應(yīng)答，CD4+CD25+Foxp3+細(xì)胞是最具特征的Treg細(xì)胞。Th17細(xì)胞促進(jìn)組織炎癥，而Treg細(xì)胞抑制炎癥，共同維持免疫平衡[32]。

維甲酸在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞分化，特別是調(diào)節(jié)Th17/Treg失衡中的作用已經(jīng)得到證實(shí)。Li等[33]發(fā)現(xiàn)Th17/Treg比值失衡與肝硬化密切相關(guān)，兩者呈正相關(guān)，Th17/Treg比率可以作為HBV感染患者肝硬化一個(gè)指標(biāo)和發(fā)生肝癌的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究[34]表明，ATRA通過(guò)增強(qiáng)TGF-β誘導(dǎo)的smad3的表達(dá)及其磷酸化促使靶基因Foxp3表達(dá)增加來(lái)促進(jìn)Treg轉(zhuǎn)化，并通過(guò)抑制IL-6R和IL-23R的表達(dá)抑制Th17的發(fā)展[35]。ATRA增強(qiáng)smad3磷酸化和Foxp3表達(dá)依賴(lài)于TGF-β，在無(wú)TGF-β的情況下，維甲酸僅增加smad3的表達(dá)，而對(duì)smad3磷酸化無(wú)明顯影響。據(jù)報(bào)道，ATRA還會(huì)增加smad3結(jié)合位點(diǎn)區(qū)域的組蛋白乙酰化，由于組蛋白乙?；c基因激活和表達(dá)增加相關(guān)，使磷酸化smad3結(jié)合增加，有助于維甲酸作用的TGF-β誘導(dǎo)的Foxp3轉(zhuǎn)錄[36]。除了促進(jìn)Treg轉(zhuǎn)化，ATRA還抑制IL-6/IL-23介導(dǎo)的Th17分化，似乎是通過(guò)多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：(1)增強(qiáng)TGF-β誘導(dǎo)的Foxp3表達(dá)對(duì)抗Th17分化；(2)抑制IL-6受體的上調(diào)降低Th17的分化且減弱了IL-6對(duì)Foxp3誘導(dǎo)的抑制作用[37]；(3)維甲酸抑制IL-23R的表達(dá)，從而抑制Th17表型的穩(wěn)定和進(jìn)一步成熟。雖然維甲酸在體外對(duì)Treg細(xì)胞的轉(zhuǎn)化有很強(qiáng)的促進(jìn)作用，但在體內(nèi)持續(xù)的炎癥刺激下維甲酸治療并不能顯著增加Treg細(xì)胞的數(shù)量。相反，在無(wú)強(qiáng)烈炎癥的情況下，維甲酸可能增加體內(nèi)的Treg細(xì)胞?？傊诟卫w維化過(guò)程中起重要作用的可能是Th17/Treg平衡，而不是Th17或Treg細(xì)胞數(shù)量的改變。最近一項(xiàng)新的研究表明，除了smad3信號(hào)外，MAPKs中的ERK和p38構(gòu)成了ATRA調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡的主要的非smad信號(hào)通路，并對(duì)其起輔助作用，此實(shí)驗(yàn)還證明ERK通路不僅可以促進(jìn)Treg的誘導(dǎo)，還可抑制Th17的分化，而p38通路只參與促進(jìn)Treg的誘導(dǎo)[38]。

3.3 抑制HSCs活化HSCs的活化是肝纖維化發(fā)生的重要因素，抑制肝臟中的氧化應(yīng)激是防止疾病進(jìn)展的關(guān)鍵途徑。ATRA可通過(guò)抑制硫氧還蛋白互相作用蛋白(TXNIP)的表達(dá)抑制氧化應(yīng)激，從而減弱HSCs的激活來(lái)抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。為了檢測(cè)氧化應(yīng)激是否參與HSCs的活化，Kanki等[39]用抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)處理過(guò)度表達(dá)TXNIP的LX-2細(xì)胞，通過(guò)測(cè)定總谷胱甘肽量、α-SMA和COL1A1的mRNA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NAC通過(guò)激活GSH系統(tǒng)降低活性氧簇(ROS)從而抑制TXNIP過(guò)表達(dá)時(shí)HSCs的激活，表明氧化應(yīng)激誘發(fā)HSCs活化。基于維甲酸應(yīng)答元件(RAREs)的電子分析，使用HCC細(xì)胞系進(jìn)行全基因組篩選，鑒定出26個(gè)維甲酸應(yīng)答基因，其中包括TXNIP。ATRA抑制TXNIP的具體調(diào)控機(jī)制尚不完全清楚，據(jù)報(bào)道TXNIP在其啟動(dòng)子上游區(qū)域包含DR5 RARE，核受體異二聚體可能招募轉(zhuǎn)錄抑制因子如組蛋白去乙?；钢罵AREs時(shí)，靶基因TXNIP表達(dá)被抑制[40]。硫氧還蛋白(TRX)通過(guò)將二硫化物還原成巰基來(lái)抑制細(xì)胞ROS，TXNIP與TRX結(jié)合抑制TRX的抗氧化活性上調(diào)ROS。ATRA治療后TXNIP表達(dá)被抑制，其對(duì)TRX抑制作用減弱，使ROS下調(diào)。ATRA通過(guò)對(duì)TXNIP作用使ROS下調(diào)，抑制了氧化應(yīng)激，從而抑制了HSCs活化[18]。

4 展望

肝纖維化是一個(gè)世界性的健康挑戰(zhàn)，患病率逐年上升，但缺乏有效的治療策略，通過(guò)上述研究發(fā)展的介紹發(fā)現(xiàn)，ATRA可通過(guò)TGF-β-smad信號(hào)通路抑制膠原產(chǎn)生、調(diào)節(jié)Th17/Treg比例誘導(dǎo)Treg細(xì)胞分化并通過(guò)抑制TXNIP來(lái)抑制HSCs活化，從而抑制肝纖維化的進(jìn)展達(dá)到保護(hù)肝臟的目的。ATRA有望成為預(yù)防和治療肝纖維化新的方向，為臨床上肝纖維化防治研究提供了新思路。但由于ATRA在體內(nèi)各種調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其抗纖維化作用和臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步深入研究。