趙杰教授用溫陽法治療廣泛性焦慮障礙1則

劉建明

(霍州市中醫(yī)院中醫(yī)科，山西 臨汾 031400)

0 引言

近年來，隨著現(xiàn)代社會生存環(huán)境的變化、人們工作和生活節(jié)奏的加快以及各種應(yīng)激因素加劇，廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)發(fā)病率日漸增高，成為威脅人們身心健康的隱患。美國研究顯示GAD年患病率為2.1%，終生患病率為4.1%。在歐洲，GAD是初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最為常見的精神障礙，我國GAD患病率為0.81%[1]。

中醫(yī)情志學(xué)說因其強(qiáng)調(diào)人體生理、心理與社會、環(huán)境一體的整體觀，很好的恰合了現(xiàn)代生物、心理、社會、環(huán)境醫(yī)學(xué)模式[2]，而在GAD的防治中以其擅長身心并治頗顯優(yōu)勢。趙杰教授應(yīng)用經(jīng)方臨床多年，積累了大量的臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及古代六經(jīng)辨證的知識，認(rèn)為本病是存在易感性的，即陽虛的人群更容易發(fā)生GAD。該病的本質(zhì)是陽氣不足，以致肝陽升發(fā)太過，機(jī)體處于虛性亢奮狀態(tài)的表象。因此，我們將從肝與焦慮癥相關(guān)性的角度出發(fā)，對溫陽法治療焦慮癥進(jìn)行探析，為廣泛性焦慮障礙的治療提供新的思路。

1 疾病概述

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)，是以持續(xù)的緊張不安，過分的擔(dān)心、憂慮為特征，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過分警覺的一種慢性焦慮障礙。張景明等[3]研究焦慮癥與神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系，表明焦慮癥患者體內(nèi)存在明顯的交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)張力的改變，交感自主神經(jīng)功能相對亢進(jìn)，而下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常激活。研究證明肝藏功能與自主神經(jīng)機(jī)能的關(guān)系密切相關(guān)[4]。

2 病機(jī)闡述

2.1 肝的生理功能

①疏泄作為肝的主要功能,首見于朱丹溪《格致余論·陽常有余陰常不足論》：“司疏泄者肝也?！备沃魇栊箤鈾C(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)具有重要的調(diào)節(jié)作用，臟腑的氣機(jī)正常協(xié)調(diào)，機(jī)體才能產(chǎn)生正常的情志活動。故《素問·宣明五氣篇》曰：“肝藏魂?！彼^魂,是古人對人體心理現(xiàn)象的一種認(rèn)識?！鹅`樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂[5]。感知、感覺是神的基礎(chǔ)，可以決定人在面對事件的心情和態(tài)度，魂即機(jī)體緊隨著神的變化進(jìn)行思考而作出的反應(yīng)，根據(jù)感覺、感知再結(jié)合認(rèn)知而進(jìn)行下一步行動的分析和謀略。

②肝主藏血是肝臟許多生理功能的基礎(chǔ)。具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的生理功能,而血是神志活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞》中提到“血脈和利,精神乃居”“血者,神氣也”。同時,肝藏血具有收斂之性,可化生和涵養(yǎng)肝氣,從而保證肝之疏泄功能既不太過也無不及。肝氣調(diào)達(dá)，肝血充沛，疏泄得宜，則心情開朗，精神飽滿，情志舒暢。

2.2 肝的病理功能

中醫(yī)的五臟又稱“五神臟”，情志活動雖分屬于五臟[6]，但是總統(tǒng)于心，而調(diào)控于肝。因此，當(dāng)肝的功能出現(xiàn)異常時, 往往會引起情志的異常改變。當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的變化作為刺激源作用于機(jī)體時,首先會引起氣機(jī)的改變?！端貑枴毭握摗分兴裕骸巴恋媚径_(dá)”；如果肝的疏泄功能異?；驒C(jī)體氣機(jī)的變化超過了肝的調(diào)節(jié)范圍，就會使機(jī)體氣機(jī)逆亂，進(jìn)一步引起氣、血、津液運(yùn)行失常，就會產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰飲、郁熱等病理代謝產(chǎn)物的堆積，陽氣怫郁，神機(jī)逆亂。

肝主疏泄，體陰而用陽，肝主疏泄調(diào)暢情志的功能要正常，必須依賴于肝自身的氣血，肝主藏血，可以調(diào)節(jié)血液在人體內(nèi)的分布，故而可以調(diào)節(jié)能量分布。所以在治療疾病時用柔肝、養(yǎng)肝血以調(diào)節(jié)肝的功能，進(jìn)一步使肝主疏泄功能正常發(fā)，以抑制交感神經(jīng)的亢奮。經(jīng)方扶陽治療廣泛性焦慮障礙的優(yōu)勢在于通過溫陽法，使機(jī)體能量重新分布，提高能量代謝水平，同時去除影響陽氣運(yùn)行的氣滯、水濕、瘀熱、痰濁等病理代謝產(chǎn)物的堆積，使陽氣更游刃有余的在機(jī)體內(nèi)運(yùn)行，即通過養(yǎng)肝血，益太陰，暖心陽，補(bǔ)腎陽的方式來提高能量代謝的水平。機(jī)體長期處于焦慮的狀態(tài)要比正常更消耗陽氣，通過斂陽的方式為機(jī)體保存更多的陽氣，當(dāng)然貫穿其間的是始終顧護(hù)太陰脾胃之氣，機(jī)體所需的能量都要從太陰調(diào)取，以使補(bǔ)足肝陰，進(jìn)而讓肝陽更好的發(fā)揮氣血的疏泄以及保持情志的舒暢。

3 重視脈象，善用經(jīng)方

趙杰教授在治療廣泛性焦慮障礙中善用經(jīng)方，十分重視脈象在疾病治療中的地位，以脈定方，隨證加減[7]。

若焦慮患者脈浮大，則多是虛勞，此處浮脈為陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣浮越，不能內(nèi)藏之象，少有表證，即《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》云：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！碧幏缴隙嘁怨鹬育埞悄迪牅惙酵ㄐ年柖諗扛￡枺蝗舾〈笃?，可處以黃芪桂枝五物湯類方；浮而偏細(xì)之脈，用酸棗仁湯類養(yǎng)血安神方。

若寸關(guān)尺三部脈皆現(xiàn)滑象，多為邪盛?；骼?，乃內(nèi)熱之象，可用白虎湯清熱生津；滑而黏滯，舌上白苔偏厚者，多是濕氣痰濁為患，可用橘枳姜湯行氣化痰；滑而濡，舌苔水滑，多是水氣，予五苓散方。脈弦者，少陽為病，為肝郁證，處以柴胡類方。弦而細(xì)緊者，加附子、細(xì)辛，解痙通陽，暢肝陽之條達(dá)；弦而滑者，郁熱之象，可與黃芩、郁金等清肝。

脈陰陽俱沉者，即寸脈與尺脈皆沉，為少陰腎氣寒證，予四逆湯。若關(guān)部脈有異常，辨別虛實(shí)，用四逆湯合方而治之，左脈沉遲者，為少陰虛證，用腎氣丸；左脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之象，予黃連阿膠湯。脈弦而無力或脈弦微細(xì)欲絕者，多為厥陰肝經(jīng)寒凝。左脈偏細(xì)象，處以烏梅丸方；若沉象明顯，可用吳茱萸湯。

4 病案舉例

張某，女，58歲，已婚。2020年7月15日初診，患者兩年前出現(xiàn)失眠多夢，煩躁易怒，終日惴惴不安，心悸心慌。就診于某三甲醫(yī)院確診為廣泛性焦慮障礙。口服抗焦慮藥物兩年?，F(xiàn)全身不適，常失眠、心悸、腹脹。

脈診：右寸浮滑、關(guān)弦滑澀、尺沉緊，左寸浮滑、關(guān)弦弱澀、尺沉緊。

處方：牡蠣30g龍骨30g 煅紫石英30 g煅磁石15g桂枝15 g炙甘草15g 干姜30g 黨參30g肉桂30g 柏子仁60g 茯苓30g 生白術(shù)30g桃仁10g 吳茱萸6g。12劑，水煎服。

2020年7月29日復(fù)診，患者自述精神好轉(zhuǎn)，再入睡正常。

脈診：右寸浮滑、關(guān)沉弦、尺沉緊，左寸弱、關(guān)沉緊、尺沉緊。

牡蠣30g 龍骨30g煅紫石英30g 煅磁石15g赤石脂15g 桂枝15 g炙甘草15g 干姜30g黨參30g柏子仁60g熟地30g肉桂30g熟大黃10g吳茱萸10g 巴戟天10g。30劑，水煎服。

2020年9月9日三診，患者自述精神、情緒好轉(zhuǎn)，焦慮可控制，大便正常，腹脹減輕，入睡正常。

脈診：左寸浮弱、關(guān)弦澀、尺沉弦，右寸浮滑、關(guān)沉弦澀、尺沉緊。

方藥：桂枝15g 牡蠣30g 龍骨30g煅紫石英30 g炙甘草15g 干姜30g 黨參30g 吳茱萸15g當(dāng)歸30g熟大黃10g 熟地90g肉桂30g 巴戟天20g 郁金10g。12劑，水煎服。

服藥后諸癥好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療半月余痊愈。

按：患者中年女性，已絕經(jīng)?；颊叱踉\雙寸浮滑，郁熱在上焦，虛陽外越，右關(guān)弦滑澀脾胃陽虛化濕，左關(guān)弦澀弱，肝血陽虛，疏泄失司以致淤血停留，雙尺脈沉弦，腎陽虛憊。方用桂枝去蜀漆加龍骨牡蠣湯加減，通心陽以收斂浮陽；雙尺脈沉弦，患者疲乏，腎陽虛憊，加巴戟天補(bǔ)元陽以溫脾陽。用吳茱萸、柏子仁、桃仁暖肝經(jīng)，養(yǎng)肝血，祛淤血，緩解肝陰不足引起肝陽疏泄失司引起的淤血、煩躁等癥，用牡蠣、龍骨、煅紫石英、煅磁石收斂浮陽，緩解焦躁情緒。理中丸補(bǔ)脾祛濕，以恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)。效不更方，繼續(xù)加減沿用初診暖脾腎、助運(yùn)化、收斂浮陽，直至痊愈。

趙老師運(yùn)用經(jīng)方補(bǔ)腎陽、養(yǎng)肝血、通心陽、運(yùn)脾陽，收斂浮越外的陽氣歸命門，以使肝陽功能發(fā)揮正常，同時祛除阻礙肝陽活動的病理代謝產(chǎn)物，進(jìn)而緩解因長期生活壓力、精神緊張導(dǎo)致的陽虛致焦慮諸癥，取得良好效果。