應(yīng)用中藥配方顆粒治療血液透析患者失眠驗(yàn)案舉隅

黃瓊

(羅湖集團(tuán)醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

0 引言

2021年，CK-NET通過醫(yī)保數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2017年透析總?cè)藬?shù)較2013年增加約一倍，近58萬人。預(yù)測到2025年，總?cè)藬?shù)將持續(xù)增進(jìn)[1]。尿毒癥患者可通過血液透析替代腎臟功能，但患者殘余腎功能會(huì)隨著病情演變而逐漸消失，還容易誘發(fā)其他并發(fā)癥。加之巨額醫(yī)療費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)，患者極容易出現(xiàn)失眠、焦慮等情緒障礙表現(xiàn)，給患者身心造成不同程度的影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2021年第16個(gè)世界腎臟日的主題是：“與腎病相伴，過精彩人生(Living Well with Kidney Disese)”，說明維持性血液透析(MHD)患者的生活狀態(tài)越來越成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的重點(diǎn)。面對失眠，西醫(yī)常采用苯二氮卓類藥物幫助睡眠，容易出現(xiàn)耐藥、停藥后有戒斷反應(yīng)，并不能起到完全治愈的作用。本病屬中醫(yī)學(xué)中“不寐”等范疇，中醫(yī)治療本病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且效果顯著，大有用武之地。

本人對MHD失眠的患者進(jìn)行辯證后，應(yīng)用經(jīng)方、時(shí)方隨證化裁，常獲良效，現(xiàn)把取得的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 陽隨津脫

周某某(女，84歲)MHD治療8個(gè)月,原發(fā)病為糖尿病腎病，2020年9月8日初診。既往高血壓病史24年、糖尿病病史10年，患者既往兩次因冠心病行支架植入術(shù)史，2018年7月因“心率過緩”安裝起搏器。開始透析后出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不能入睡、睡眠淺、易醒、易中斷、白日覺疲憊，透析的過程中常發(fā)生心悸出汗，血壓迅速下降，出現(xiàn)透析低血壓(IDH)，悲傷狀，不得不提前半小時(shí)下機(jī)，納可。舌暗紅苔薄脈細(xì)。PSQI(匹茨堡睡眠質(zhì)量評分)為16分，ISI(睡眠嚴(yán)重指數(shù))：28分。辯證為陽隨津脫，心陽不振，不能入陰。治以補(bǔ)心潛陽，交通心腎為法，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，擬中藥顆粒配方：炙甘草10g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、桂枝15g、人參30g、茯苓10g、北柴胡15g、赤芍15g、川芎30g、熟地黃30g、黃芪30g、炒酸棗仁30g、當(dāng)歸10g、肉桂5g、蒺藜20g、五加皮15g、黃連5g、地龍5g。共7劑，服后，睡眠較前改善，入睡快，透析過程中不再出現(xiàn)心慌、透析低血壓，能堅(jiān)持透析4h，談笑話語間，無悲傷狀。PSQI為20分，ISI為7分。

按：桂甘龍牡湯是出自《傷寒論》耳熟能詳?shù)慕?jīng)方，書中提到“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。故歷代醫(yī)家多認(rèn)為，本方僅適用于心陽虛損所致驚悸煩躁，而血液透析的患者特點(diǎn)是短時(shí)間內(nèi)超濾出2-3L的液體，正如同燒針出汗，大量汗出后，導(dǎo)致津液快速丟失，氣無形，屬陽，津有形，屬陰，津載著氣，全身流轉(zhuǎn)，并且互相生化約束，才能運(yùn)行輸布全身，共同發(fā)揮作用，而脈內(nèi)的營氣需得血液的運(yùn)載，在脈外的衛(wèi)氣由津液載之[2,3]?；颊吣昀象w弱，心臟功能衰退，缺血少氣之臟，既往支架術(shù)和起搏器病史，不能耐受血透時(shí)超濾量過多或者過快，津液短時(shí)間大量濾出，陽氣隨津液脫失，而出現(xiàn)心陽虧虛，表現(xiàn)為心悸、出汗等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”“神不足則悲，有余則笑不休”，這里的陽氣即指心陽。白天陽氣在脈外運(yùn)行，夜間又回到脈內(nèi)運(yùn)行。陽氣不足，如同航天飛船返回地球沖破大氣層時(shí)，能量不足，無法飛回。人體陽氣虛，入暮無力回到脈內(nèi)，徘徊在脈外，上擾心神，所以失眠。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所說：“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰……故目不瞑”。每每遇到透析患者出現(xiàn)心慌出汗，伴有虛寒型失眠，在補(bǔ)氣補(bǔ)血、交通心腎的基礎(chǔ)上加上此方加減化裁，臨床收效頗豐。章老亦認(rèn)為，對于某些失眠患者，單用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物無效，需要適當(dāng)加入桂枝、附子一類興奮藥則可獲效[4]。方中加用酸棗仁收斂安神，交泰丸交通心腎，龍雷之火下降歸元?；颊咝年柣謴?fù)，透析時(shí)間隨之延長，每小時(shí)的超濾量降低，尤其對于有糖尿病腎病、血管通透性差的患者，可有效預(yù)防IDH的發(fā)生，同時(shí)提高了透析充分性。

2 寒熱錯(cuò)雜

蘇某某(男，70歲)，維持性血液透析3年，二十世紀(jì)九十年代下崗潮的時(shí)候，因單位效益不好，患者開始思慮過度造成寢食難安，被迫下崗，失眠25年余，23年前開始口服艾司唑侖幫助睡眠，很快一片沒效改為兩片，仍然凌晨1點(diǎn)到3點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段易醒，醒后有時(shí)能入睡，有時(shí)不能，日間精神差，胃口不好，飽食易脹，偶有胃痛，食冷腹瀉，尿少。1年前來我科透析，每次透析的時(shí)候予針刺足三里、神門、內(nèi)關(guān)，半年后安眠藥減為半片，睡眠時(shí)好時(shí)差，安眠藥無法減停。舌淡紅、苔薄白，舌后方有裂紋，脈滑。PSQI為19分，ISI為28分。證屬寒熱錯(cuò)雜，厥陰癥，予烏梅湯加減，中藥顆粒配方：烏梅15、炙甘草6g、黑順片10g、黃柏5g 、肉桂5g、黃連5g、細(xì)辛6g、炒酸棗仁60g、煅牡蠣30g、當(dāng)歸10g、干姜10g、煅龍骨30g。7劑后失眠好轉(zhuǎn)，此后未再服用安眠藥，入睡30分鐘內(nèi)，夜間不醒，胃痛好轉(zhuǎn)。PSQI為 1分，ISI為0分。

按：烏梅丸也是《傷寒論》耳熟能詳?shù)慕?jīng)，當(dāng)時(shí)用治于療蛔厥，當(dāng)代一般用于治療慢性疾病、失眠和疑難雜病等藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)論》提到三陰之間的作用，猶如門戶的開關(guān)，太陰為開，容納谷物和精氣，少陰是樞，起中軸運(yùn)轉(zhuǎn)的作用，少陰君火即腎陽，腎陽推動(dòng)一切軸流運(yùn)轉(zhuǎn)，太陰不濕，厥陰不郁。闔在厥陰，然后將轉(zhuǎn)化的精微物質(zhì)儲(chǔ)藏在厥陰。清·黃元御提到：“蓋厥陰之病，寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒”[5]。但是作為一個(gè)整體，臟腑氣機(jī)升降有序，如環(huán)往復(fù)，任何一環(huán)出現(xiàn)問題都會(huì)造成“車輪”滾動(dòng)時(shí)的磕絆，加之某些臟腑素本虛弱，牽一發(fā)動(dòng)全身，則導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂出現(xiàn)癥狀，患者原思慮過多，素體脾虛，“木郁而熱發(fā)”上擾心神，下見脾土虛寒，形成“上熱下寒”之失眠。厥陰中厥乃極之意，故厥陰中陰最少，而物極必反，陰少則陽亢，寒極生熱。《傷寒論》有云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，凡臨床上見于后半夜加重的病癥都可以從厥陰論治?；颊吡璩?時(shí)左右易醒，丑時(shí)再難入睡。所以方用烏梅，味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心，入厥陰補(bǔ)厥陰泄厥陰，使陽氣收斂。肉桂引火歸元，龍骨牡蠣潛陽斂降，加酸棗仁安神鎮(zhèn)靜，仝小林認(rèn)為酸棗仁不僅除了安神，更有利于“陽入陰”，可預(yù)防和治療早醒[6]。全方溫陽不生火，祛邪而不傷正，調(diào)整全身氣機(jī)，氣機(jī)升降流轉(zhuǎn)，生生不息。

3 熱入營血

王某某(男，58 歲)，糖尿病腎病，MHD 5年，每周透析4次，每次4h，超濾量為3.5-4.5L,2020年6月7日初診。自訴血液透析后睡眠變差，晝夜顛倒，像咸魚一樣翻來覆去無法入睡，徹夜不眠，夜晚口干明顯，如塞餐巾紙，頻頻飲水，喝水不能解渴。05：00后入睡，睡50分鐘，便起床乘車去醫(yī)院透析，上機(jī)后一覺到下機(jī)。非常怕熱，遇熱身癢，空調(diào)必須調(diào)到23℃左右才覺得舒服。雙下肢皮膚多處散在破潰結(jié)痂，斑疹隱隱。舌白厚膩中有裂紋，脈滑。PSQI為14分，ISI為28分，證屬熱入營血，予犀角地黃湯、清營湯、白虎湯加減，中藥顆粒配方：水牛角30g、牡丹皮10g、淡竹葉10g、黃連5g、金銀花15g、連翹10g、生石膏45g、麥冬15g、知母10克、薏苡仁20g、綿萆薢15g、玄參15g、烏梅20g、人參10g、生地黃30g、炒酸棗仁30g、生甘草10g、葛根30g、丹參10g。19劑后睡眠明顯改善，一覺天亮，口干好轉(zhuǎn)，脫水量在3L左右。PSQI為4分，ISI為6分。

按：反復(fù)告知患者控制每日攝水量的重要性，患者抵觸亦或很難做到。每周四次透析，每次超濾4L的水，身體常處于一個(gè)水分大進(jìn)大出的狀態(tài)，猶如水分蒸發(fā)，血液濃縮，如不及時(shí)大量飲水，必會(huì)枯如槁木，且身體長期處于缺水狀態(tài)，無水覆火，熱邪自生，伏血久已。如此惡性循環(huán)，所以病機(jī)變得越來越復(fù)雜，病情走向嚴(yán)重。溫病一般發(fā)生趨勢是病位由外入內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)→氣→營→血的順序由淺至深進(jìn)行傳變。溫邪到了后期，進(jìn)入營分或血分，就容易出現(xiàn)出血、昏迷、痙厥、脫癥等危重證候。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)讓尿毒癥患者可以通過透析清除毒素，同時(shí)也逆轉(zhuǎn)了發(fā)病順序，熱邪由血而來，傳至營衛(wèi)，《溫病條辨·上焦篇》: “太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹?！贝艘驕夭≌`認(rèn)為外感病用發(fā)汗法傷陰，熱本傷津，加上透析濾出津液，則出現(xiàn)熱甚血燥，邪郁血分而偏在肌表。患者雙下肢皮膚斑疹隱隱，發(fā)斑者為肌肉之病，陽明主肌肉，故取“白虎”清泄陽明之熱，犀角、玄參涼血承陰。清營湯意在“透熱轉(zhuǎn)氣”，此外還有祛熱、顧陰、化瘀之功?！端貑枴吩弧盁嵋趦?nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，清營湯中的水牛角、甘草、黃連則體現(xiàn)了“咸寒佐甘苦法”。方中清熱藥清解從營分透至氣分之熱，為透熱轉(zhuǎn)氣之要藥，雖熱邪主要在血分，仍要使其伏治血分，透出營分，散出衛(wèi)分，截?cái)鄠髯儯まD(zhuǎn)病機(jī)。犀角地黃湯主治熱入血分之證。熱毒狂躁，迫血妄行，導(dǎo)致血不循經(jīng)，離經(jīng)之血留阻體內(nèi)出現(xiàn)斑疹、蓄血。清熱則血寧，散血?jiǎng)t瘀去，滋陰則火熄，正如葉氏所謂“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”[7]。該方?jīng)鲅钛c清熱透氣并用，使涼血不留瘀，熱去血自寧，心神不再擾。

4 討論

透析患者容量失衡會(huì)影響患者遠(yuǎn)期生存率，嚴(yán)重降低患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量及社會(huì)回歸率，所以MHD被要求嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入。美國腎臟病基金會(huì)在2015年的指南中提到透析患者“容量管理”的重要性及建議[8]。而中藥配方顆粒的制作方式是通過現(xiàn)代科技從中藥中提取有效成分并進(jìn)行分離濃縮等過程，最終制成顆粒，因其無需煎煮、調(diào)配簡單、溶解性良好、更易吸收、方便長期儲(chǔ)存等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者選用[9]。對于MHD患者其中最大的優(yōu)點(diǎn)，配方顆粒能很好的控制水分?jǐn)z入量，所以相比煎煮的中藥飲片，透析患者對配方顆粒的依從性更好好，而且療效確切。

MHD患者的失眠或因透析、或因舊疾、或陽隨津脫、或寒熱夾雜、或熱入營血，治療關(guān)鍵在辨證論治。臨床中靈活選用經(jīng)方、時(shí)方、及二者配合等“抓捕老鼠”，不限一隅。無論是哪種方法，都要注意因人因證隨證加減，辨證用量，而非生搬硬套。有學(xué)者提到針對失眠的治療是一個(gè)長時(shí)間的復(fù)雜過程，除了藥物治療，還要重視病人的生活習(xí)慣及心理等因素[10]，通過驗(yàn)案發(fā)現(xiàn)如因情緒導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，反之，氣機(jī)紊亂引起的失眠又會(huì)加重心理障礙，心理問題短時(shí)間不易調(diào)節(jié)，可通過先理順氣機(jī)力挽狂瀾，無論是失眠還是誘因皆可破環(huán)得到改善甚至治愈。