鄢衛(wèi)平主任治療腰肌勞損經(jīng)驗(yàn)淺析

強(qiáng)天明，白志剛，鄢衛(wèi)平

(1.甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

鄢衛(wèi)平主任系甘肅省中醫(yī)院脊柱骨四科主任、主任醫(yī)師、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。全國針刀分會(huì)常委，全國整脊分會(huì)常委，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)副主任委員。不僅在脊柱手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，而且擅長中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱等慢性筋骨疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨診，獲益匪淺。

腰肌勞損是腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜發(fā)生慢性損傷的無菌性炎癥，易引起局部組織充血，水腫，等進(jìn)一步刺激和壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，亦稱功能性腰痛或非特異性下腰痛[1,2]。臨床以酸痛、脹痛、刺痛、灼痛反復(fù)發(fā)作為主，其疼痛可隨天氣及勞累程度變化，是臨床常見病、多發(fā)病[3,4]。祖國醫(yī)學(xué)并無“腰肌勞損”的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷-腰脊痛”“腰痛”“痹證”范疇，而中醫(yī)學(xué)中腰痛大部分指內(nèi)傷腰痛，“腰痛”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有較詳細(xì)的描述，指明“腰痛病位在腎，病理以虛為主，并與督脈相關(guān)”?！端貑枴す强照摗诽岬健凹箯?qiáng)反折”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病方法單一，主要以口服西藥治療，且易反復(fù)發(fā)作,療效欠佳[5]，患者更多愿意采取中醫(yī)“綠色”保守療法，配合功能鍛煉從而改善癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)代生活方式改變，其發(fā)病率將越來越高[6]，遂探討中醫(yī)藥治療腰肌勞損成為大趨勢，在此將鄢衛(wèi)平主任運(yùn)用中藥治療此病的心得記錄于下以供同道參考。

1 審析病機(jī)、著眼關(guān)鍵

1.1 健脾疏肝、益腎強(qiáng)骨貫穿始終

由于勞逸失調(diào)、飲食不節(jié)，損傷筋骨脾胃，然而脾胃為倉廩之官，后天之本，在氣血生化、輸布方面起決定性作用，當(dāng)人體攝入水谷及清氣精微物質(zhì)后，通過脾臟氣化為“精華”，其中主要是“精、血”，脾主肌肉，脾臟輸布精血濡養(yǎng)肌肉，當(dāng)脾虛氣血生化及輸布無力時(shí)，肌肉失養(yǎng)，固護(hù)腰部骨骼的肌肉微軟無力，患者會(huì)產(chǎn)生酸困感、下墜感，且易扭傷，印證了中醫(yī)“治痿獨(dú)取陽明”思想觀點(diǎn)；另則多余的精血儲(chǔ)藏至肝臟，一方面肝臟會(huì)調(diào)節(jié)血液的分布以及作為“貨物中心”儲(chǔ)藏以備用；另一方面“肝體陰用陽”，肝主筋，肝血要充養(yǎng)筋脈，當(dāng)肝血不足時(shí)，肝失調(diào)達(dá)舒暢，導(dǎo)致筋脈氣機(jī)郁(淤)滯，不通則痛；其次多余的精血轉(zhuǎn)化為腎精以強(qiáng)壯腰膝，同時(shí)也說明了“精血同源、肝腎同源”，當(dāng)肝之精血無以濡養(yǎng)筋脈，腎之精血無以填充腰府，易引起腰痛，其痛勢綿綿，遇勞更甚，反復(fù)發(fā)作。因此鄢主任認(rèn)為本病病機(jī)為“脾失運(yùn)化，肝腎失充，筋脈失養(yǎng)”，因此健脾疏肝、益腎強(qiáng)骨宜貫穿始終。

1.2 虛實(shí)夾雜、把握主次

鄢衛(wèi)平主任認(rèn)為“脾—肝—腎—筋脈”虧損是腰肌勞損發(fā)病的關(guān)鍵，且需把握以“不榮則痛”為主，“不通則痛”為輔?！端貑枴っ}要精微論》云:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”；明代《景岳全書·腰痛》云：“腰痛之虛證，十居八九，但察其既無表邪又無濕熱”，強(qiáng)調(diào)腰痛主要為腎虛為主，《七松巖集·腰痛》記載“痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛者，皆兩腎之病耳”；《證治匯補(bǔ)·腰痛》提出：“治惟補(bǔ)腎為先”腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。體現(xiàn)“后天滋養(yǎng)先天”的重要性。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

鄢衛(wèi)平主任在治療腰肌勞損時(shí)提出“健脾益腎、疏肝理筋、益腎強(qiáng)骨”貫穿始終，遂自擬“健脾益腎方”應(yīng)用于臨床，藥物組成如下：“黨參15g、炒白術(shù)15g、炙甘草15g、當(dāng)歸20g、陳皮15g、枳實(shí)12g、焦山楂12g、炒麥芽15g、佛手15g、柴胡12g、白芍15g、五味子15g、菟絲子20g、枸杞子20g、覆盆子15g、車前子12g、續(xù)斷15g、桑寄生15g、杜仲30g、川牛膝30g、燙狗脊20g”。黨參、炒白術(shù)、炙甘草共為君藥以健脾護(hù)中，激發(fā)脾胃之氣，鼓舞清陽，振動(dòng)中氣；臣藥陳皮、焦山楂、炒麥芽加強(qiáng)健脾之力，當(dāng)歸、柴胡、白芍以養(yǎng)血疏肝，柔筋通絡(luò)，燙狗脊、菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲可強(qiáng)壯腰膝、益腎強(qiáng)骨，“先天”與“后天”互相滋養(yǎng)，佐藥枳實(shí)、佛手以防補(bǔ)藥太過滋膩而阻滯氣、精、血運(yùn)行，礙于中焦氣機(jī)；使藥川牛膝、五味子以引藥入腎。

3 驗(yàn)案舉隅

患者何某，男，67歲，病案號：817390；因“反復(fù)腰部酸困疼痛不適十余年，加重一月”于2021年1月14日就診于甘肅省中醫(yī)院脊柱骨四科。自述1999年活動(dòng)不慎后出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與中西醫(yī)常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)出院，此后腰部不適感反復(fù)出現(xiàn)；2020年10月腰部酸困等不適癥狀加重，就診與蘭州市某中醫(yī)院，診斷為“腰肌勞損”，給與小針刀治療后患者癥狀加重，遂就診與甘肅省中醫(yī)院我科門診，門診以“腰肌勞損”入院。入院癥見：患者神清，精神可，腰部酸困劇烈而不能直立，畏風(fēng)、怕冷、納差、舌體瘦薄、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈沉緩。專科檢查：脊柱無明顯后凸及側(cè)彎畸形。腰部活動(dòng)明顯受限，腰椎棘突壓痛(-+)、椎體叩擊痛(-+)、椎旁壓痛左右(-+)、椎間隙壓痛(-)、雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-)、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(-)、四字實(shí)驗(yàn)(-)，雙下肢皮膚感覺、肌力正常，趾屈背伸正常，雙側(cè)髂腰肌肌力減弱，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：腰部核磁檢查示：L2-L3、L3-L4、L5-S1椎間盤變性、膨出；腰椎骨質(zhì)增生；L4椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成。(文末附圖)

(1)西醫(yī)診斷：腰肌勞損。

(2)中醫(yī)診斷：腰痛。

(3)證型：肝腎虧虛證。

(4)治療：健脾益腎、疏肝理筋。

(5)中藥處方：黨參15g、炒白術(shù)15g、炙甘草15g、當(dāng)歸20g、陳皮15g、枳實(shí)12g、焦山楂12g、炒麥芽15g、 佛手15g、柴胡12g、白芍15g、五味子15g、菟絲子20g、枸杞子20g、覆盆子15g、車前子12g、續(xù)斷15g、桑寄生15g、杜仲30g、川牛膝30g、燙狗脊20g；共15副，每副200mL，每日一劑(分早晚兩次)

(6)結(jié)果：口服15副后腰部酸困明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用15副，囑咐睡硬床板，不可久坐，適度鍛煉腰背肌；兩個(gè)月后隨訪：患者自述腰背偶有隱隱不適，在上方基礎(chǔ)上加女貞子、旱蓮草以加強(qiáng)養(yǎng)血柔肝力度，給與中藥10副。半個(gè)月后隨訪，患者諸癥消失。

按：《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“白術(shù)除濕益燥，和中益氣，溫中，祛脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食”；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白術(shù)有強(qiáng)壯作用，能使小鼠肌力和耐泳力增加。菟絲子平補(bǔ)陰陽、添精益髓、祛腰疼膝冷、壯氣力筋骨之用;枸杞子為滋補(bǔ)肝腎之要藥,強(qiáng)筋骨,除腰疼,陰陽相濟(jì)，二藥性平味甘平補(bǔ)陰陽，滋補(bǔ)腎精；覆盆子、五味子、性溫味甘酸，覆盆子偏于生精，五味子偏于生血，《景岳全書》提到五味子:“敲碎者用其辛溫,補(bǔ)元陽,壯筋骨”，二藥合用不溫不燥，達(dá)到滋腎泌精協(xié)同起效；車前子性偏寒，起到利尿固精，同時(shí)制約溫藥熱性[7]可改善兩腰及背脊穿痛[8]，脾胃虛寒者少量佐之。杜仲不僅可以補(bǔ)益腎氣，而且善于入肝經(jīng)氣分藥，潤肝燥，補(bǔ)肝虛；牛膝善于益血通絡(luò)，二藥協(xié)同增效，使補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力倍增[9]，治療腰痛方面具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)[10,11]；呂景山在《施今墨對藥》中闡述續(xù)斷、桑寄生既能助陽又能益陰，可治療肝腎不足、腰酸腰痛、筋骨無力等癥；狗脊入肝腎經(jīng)，強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，醫(yī)者常用于腰脊僵硬、疼痛、屈伸不利等癥；時(shí)圣明[12]證實(shí)大劑量燙狗脊鎮(zhèn)痛作用顯著，還可以防治骨質(zhì)疏松。鄢衛(wèi)平主任共用諸藥以示健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、益腎強(qiáng)骨之功效。

4 小結(jié)

鄢衛(wèi)平主任強(qiáng)調(diào)腰部氣血運(yùn)行不暢或失于濡養(yǎng)，是引起腰脊或脊旁部位疼痛的重要因素。腰部筋脈失于濡養(yǎng)而處于拘急，經(jīng)絡(luò)不暢的狀態(tài)；鄢主任認(rèn)為本案例警示大家在治療該病時(shí)應(yīng)以扶正為主，祛邪通絡(luò)為輔，由于小針刀祛邪通絡(luò)力量較強(qiáng)，通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)損傷精氣血，加重腰部不適感，應(yīng)酌情酌次使用。鄢衛(wèi)平主任重視“主次的辨別，局部與整體的把握，治療的個(gè)體差異”。腰肌勞損可改變?nèi)梭w感覺、運(yùn)動(dòng)控制能力，影響到肌力和耐受能力，甚至可使肌肉萎縮，因此盡早減輕疼痛，鍛煉腰部功能必不可少[13]。