糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割術(shù)患者的焦點(diǎn)解決短程治療干預(yù)

林婉婷，方育梅，魯才紅，洪歡，劉喬容

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者最為常見的眼部微血管并發(fā)癥，其綜合患病率達(dá)50%以上[1]。DR病情呈進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致不可逆性視力損害，在世界范圍內(nèi)已成為主要的致盲性眼病之一[2]。隨著病情進(jìn)展，DR晚期患者出現(xiàn)新生血管、玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視功能缺損或喪失，玻璃體切割術(shù)是有效治療方案。由于該病存在病程長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后體位特殊、患者知識(shí)缺乏及預(yù)后未知性等特點(diǎn)，臨床治療中患者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)由于視功能受損而使自理能力下降嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-4]。焦點(diǎn)解決短程治療(Solution Focused Brief Therapy, SFBT)是以解決問(wèn)題為導(dǎo)向的心理干預(yù)模式[5]，包括問(wèn)題描述、目標(biāo)構(gòu)建、探索例外、給予反饋、評(píng)估進(jìn)步5個(gè)階段。充分尊重個(gè)體，關(guān)注積極正向面，引導(dǎo)發(fā)掘自身的能力和優(yōu)勢(shì)，重塑自尊與自信[6]。本研究將SFBT應(yīng)用于DR行玻璃體切割術(shù)患者的臨床護(hù)理中，取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年2～8月擬接受玻璃體切割手術(shù)治療的DR患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合2002年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)制定的DR國(guó)際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[7]中有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn);②擇日施行玻璃體切割手術(shù)治療；③有相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)證；④無(wú)言語(yǔ)交流障礙，無(wú)認(rèn)知異常；⑤了解本次研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②既往有精神障礙性疾病。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均行DR玻璃體切割術(shù)常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)，以健康講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式提高患者的知識(shí)水平。在心理護(hù)理方面，對(duì)照組通過(guò)關(guān)懷式溝通鼓勵(lì)患者面對(duì)疾病，降低負(fù)性情緒。觀察組實(shí)施SFBT心理干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1成立焦點(diǎn)心理小組 組織本科室臨床經(jīng)驗(yàn)≥5年、具備深厚專業(yè)知識(shí)、正向思維及良好溝通能力的7名護(hù)理人員成立焦點(diǎn)心理小組。其中國(guó)家二級(jí)心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃制訂及考核；主管護(hù)師4名，負(fù)責(zé)SFBT心理干預(yù)；2名護(hù)師負(fù)責(zé)病例篩查及數(shù)據(jù)整理。邀請(qǐng)1名心理科臨床經(jīng)驗(yàn)>15年的國(guó)家一級(jí)心理咨詢師對(duì)焦點(diǎn)解決短程治療的理念及技術(shù)，量表的正確測(cè)評(píng)方法等進(jìn)行系統(tǒng)講解，共6個(gè)學(xué)時(shí)，所有成員參與培訓(xùn)并通過(guò)考核。

1.2.1.2實(shí)施心理干預(yù) 根據(jù)患者需求選擇合適的時(shí)間進(jìn)行“一對(duì)一”心理干預(yù)，干預(yù)地點(diǎn)選擇保護(hù)患者隱私的獨(dú)立房間，干預(yù)時(shí)間為患者入院，術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d及出院前1 d，每次30～40 min，共7次。干預(yù)內(nèi)容分5個(gè)階段。①問(wèn)題描述：入院當(dāng)天收集患者信息資料，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心想法及需求，幫助明確所存在的問(wèn)題。如“您覺得糖尿病視網(wǎng)膜病變給您最大的影響是什么？”“讓您現(xiàn)在最擔(dān)心的問(wèn)題是什么？”將所描述的問(wèn)題正常化，讓患者認(rèn)為目前是這個(gè)階段常見的暫時(shí)性困難，從而幫助患者跳出問(wèn)題本身，轉(zhuǎn)從積極的角度看待。如“您血糖一直控制不好，現(xiàn)在視力又受到影響，處于目前這種情況，很多患者都會(huì)有您的這種感受和擔(dān)憂?！币龑?dǎo)患者回憶既往為解決問(wèn)題采取了什么辦法，如“您是通過(guò)什么方式控制血糖的呢？”對(duì)患者積極的行為給予肯定以增強(qiáng)信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。②目標(biāo)構(gòu)建：在尊重、關(guān)懷的態(tài)度下正向引導(dǎo)患者，采用“奇跡詢問(wèn)”等方式引導(dǎo)患者想象問(wèn)題已經(jīng)解決時(shí)的情景，幫助患者超越當(dāng)前問(wèn)題的困擾，構(gòu)建對(duì)未來(lái)充滿無(wú)限可能的思維空間。如“假設(shè)有一天您一覺醒來(lái)，血糖恢復(fù)正常，眼睛也能看清美麗的風(fēng)景，您會(huì)怎樣?”患者的回答即是干預(yù)所要達(dá)到的目標(biāo)。結(jié)合患者自身思維方式，共同制訂各階段切實(shí)可行的目標(biāo)，并細(xì)化達(dá)成目標(biāo)的步驟。如術(shù)前制訂目標(biāo)“術(shù)后如何做到每日有效面向下特殊體位20 h以上？”使用眼球模型向患者講解特殊體位的原因，討論面向下特殊體位期間可能會(huì)遇到的困難及多種應(yīng)對(duì)方案。③探索例外：明確目標(biāo)后，采用“例外詢問(wèn)”引導(dǎo)患者回憶這類問(wèn)題是否有過(guò)“例外”的情況，當(dāng)時(shí)的“例外”是如何發(fā)生的，從而引出解決辦法。DR患者病程長(zhǎng)、血糖控制不佳、視力下降導(dǎo)致患者喪失治療信心，對(duì)未來(lái)生活擔(dān)憂。在患者的敘述中找到“例外”的可能并探討如何利用“例外”的經(jīng)驗(yàn)用于解決所明確的問(wèn)題。如“您過(guò)去應(yīng)對(duì)血糖控制不好的成功經(jīng)驗(yàn)是什么？”“何時(shí)焦慮會(huì)少一點(diǎn)？”幫助患者意識(shí)到困境并非一成不變，認(rèn)知小問(wèn)題改變的價(jià)值。④給予反饋：與患者共同制作“10分制目標(biāo)進(jìn)度卡”，采用刻度化提問(wèn)評(píng)估患者的現(xiàn)有狀態(tài)與期望狀態(tài)。如“如果您剛講的這個(gè)最好的狀況我們可以評(píng)10分，最差的狀況評(píng)0分，那您覺得現(xiàn)在的狀況可以評(píng)幾分？”根據(jù)患者回答在相應(yīng)的刻度進(jìn)行標(biāo)記，幫助患者意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生的改變或者下一步準(zhǔn)備發(fā)生的改變，對(duì)患者所付出的努力，適時(shí)使用贊美技術(shù)給予正向反饋。如“您能堅(jiān)持有效面向下特殊體位21 h，真不簡(jiǎn)單！”及時(shí)的贊許和肯定有助于患者獲得行為改變的信心，使患者愿意為維護(hù)自己的健康作出進(jìn)一步的努力，進(jìn)而有利于健康目標(biāo)的達(dá)成。當(dāng)目標(biāo)未完成時(shí)，則重新調(diào)整制定。⑤評(píng)估進(jìn)步：繼續(xù)采用刻度化提問(wèn)技術(shù)，與患者共同對(duì)干預(yù)后的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)，從中比較出不一樣的變化，繼而引導(dǎo)患者思考達(dá)到下一個(gè)刻度還需做出哪些努力，并提出新問(wèn)題，構(gòu)建新目標(biāo)。以上5 階段根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用，不斷循環(huán)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①焦慮和抑郁。采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)及Zung抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[8]評(píng)估患者的心理狀態(tài)。SAS、SDS均為20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按1～4分計(jì)分，各條目相加為總分，乘以1.25取整數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮、抑郁越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量。采用視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表[9]進(jìn)行評(píng)估。由癥狀與視功能(8個(gè)條目)、身體機(jī)能(4個(gè)條目)、社會(huì)活動(dòng)(4個(gè)條目)和精神心理(4個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目組成。采用11級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按0～10分計(jì)分，其中除條目5～10、17按患者選擇得分外，其余條目得分為10分減患者選擇的得分。各個(gè)維度得分相加為總分，分值越高表明生活質(zhì)量越高。上述量表于干預(yù)前和干預(yù)4周后患者復(fù)查時(shí)，由患者自行填寫或研究者現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)代為填寫。③護(hù)理滿意度。出院前1 d采用研究者設(shè)計(jì)的住院患者滿意度評(píng)價(jià)表對(duì)護(hù)理服務(wù)工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。包含病區(qū)環(huán)境介紹、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、護(hù)士工作能力、檢查用藥告知、疾病知識(shí)宣教、健康知識(shí)指導(dǎo)、患者隱私保護(hù)、患者心理支持、傾聽關(guān)愛患者10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)滿分10分。分為非常滿意(95～100分)、滿意(85～94分)、一般(70～84分)、不滿意(60～69分)、非常不滿意(<59分)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.3兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

DR是糖代謝異常造成的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，與糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病并稱為糖尿病三大微血管并發(fā)癥[10-11]。由于病程漫長(zhǎng)、病情復(fù)雜、長(zhǎng)期用藥等因素，DR患者往往對(duì)未來(lái)的生活失去信心，視力下降導(dǎo)致生活自理能力降低,影響正常的生活和工作,社交范圍隨之減少,生活質(zhì)量明顯下降[12-13]。隨著病程延長(zhǎng)及病情加重，患者視功能受到進(jìn)一步損害甚至喪失。玻璃體切除術(shù)是重要治療手段。手術(shù)治療雖可改善或保留患者部分視力，延緩病情進(jìn)展[14-15]，視功能損害仍難以逆轉(zhuǎn)加之術(shù)后因特殊體位導(dǎo)致舒適度的改變，使患者負(fù)性情緒更為明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。劉永玲等[16]研究表明視網(wǎng)膜病變與糖尿病病程呈正相關(guān)，病情越重負(fù)性情緒越嚴(yán)重，而負(fù)性情緒又會(huì)影響患者的治療依從性、血糖的控制及手術(shù)的順利開展，從而加重疾病，影響療效降低生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。

3.1SFBT心理護(hù)理可有效改善DR行玻璃體切割術(shù)患者負(fù)性情緒 國(guó)內(nèi)護(hù)理干預(yù)多建立在傳統(tǒng)的問(wèn)題解決模式上，以“問(wèn)題導(dǎo)向”的思維方式尋找“問(wèn)題原因”為核心的線性、分析式的邏輯推理過(guò)程，側(cè)重對(duì)疾病的診斷和治療，護(hù)理行為大多是單方面被動(dòng)應(yīng)對(duì)疾病，患者表現(xiàn)過(guò)于被動(dòng)，缺乏與疾病抗?fàn)幍哪芰17]。當(dāng)問(wèn)題產(chǎn)生的原因被看得過(guò)重，患者也會(huì)因?yàn)橐晃兜貙ふ覇?wèn)題發(fā)生的根源而忽略對(duì)那些有利事情的發(fā)現(xiàn)，由于問(wèn)題通常無(wú)法完全解決，從而出現(xiàn)消極、悲觀的情緒，無(wú)法使患者真正感受到幸福，提高生活質(zhì)量[18]。SFBT是在積極心理學(xué)背景下提出的一種“解決向?qū)А彼季S方式。因其周期短、療效顯著、關(guān)注優(yōu)勢(shì)的治療取向，符合社會(huì)發(fā)展需求，較傳統(tǒng)心理治療更具有現(xiàn)實(shí)積極的意義[19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)SFBT干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，可能與SFBT的核心理念“聚焦未來(lái)、目標(biāo)導(dǎo)向”，關(guān)注個(gè)體力量、優(yōu)勢(shì)和能力相關(guān)。DR患者承受糖尿病及視功能損害的雙重壓力，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、消極等負(fù)性情緒，同時(shí)術(shù)后常需“面向下”特殊體位2～3個(gè)月，給患者的生理及心理均造成嚴(yán)重困擾。SFBT干預(yù)過(guò)程中患者擁有運(yùn)用及改變的權(quán)利，充分體現(xiàn)對(duì)患者的尊重。通過(guò)問(wèn)題描述與正常化的方式使患者意識(shí)到目前的困境并非絕境，以奇跡詢問(wèn)等方式引導(dǎo)患者對(duì)未來(lái)問(wèn)題解決后的憧憬，進(jìn)一步激發(fā)想要改變的意愿，幫助患者脫離過(guò)去消極狀態(tài)，跳出問(wèn)題困擾，進(jìn)而以關(guān)注未來(lái)的積極思維模式構(gòu)建當(dāng)前可行目標(biāo)。經(jīng)過(guò)目標(biāo)分解細(xì)化與探索例外，幫助患者增強(qiáng)疾病認(rèn)知，充分調(diào)動(dòng)患者的自主能動(dòng)性，對(duì)可能遇到的困難提出多種應(yīng)對(duì)方案，使其發(fā)覺自身?yè)碛薪鉀Q問(wèn)題的能力和資源[20]。反饋和評(píng)估采用刻度化方式可有效增強(qiáng)患者的積極體驗(yàn)與動(dòng)力，繼續(xù)朝向目標(biāo)前進(jìn)。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中患者不斷感受通過(guò)自身努力獲得進(jìn)步和改變的喜悅，從“被動(dòng)接收”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)改變”模式，即便目標(biāo)暫未達(dá)成，患者對(duì)自身的能力和資源仍充滿信心，提升擁有健康的能力和信心，降低負(fù)性情緒。

3.2SFBT心理護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，DR行玻璃體切割術(shù)患者生活質(zhì)量狀態(tài)不理想，且身體機(jī)能、社會(huì)活動(dòng)、精神心理相對(duì)較低，與Mazhar等[21]研究結(jié)果基本一致。經(jīng)SFBT干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明SFBT心理護(hù)理有利于提高患者的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？赡芘cSFBT引導(dǎo)患者回憶過(guò)去發(fā)生的“例外”，從自身的成功經(jīng)驗(yàn)中提取造就成功的方法與策略，獲得積極體驗(yàn)及對(duì)自身資源能力的肯定，將“例外”成功經(jīng)驗(yàn)用于目前明確的問(wèn)題，當(dāng)“例外”的經(jīng)驗(yàn)引發(fā)更多新的“例外”時(shí)，增強(qiáng)患者改變現(xiàn)狀的意愿與決心，主動(dòng)配合治療，改變生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，血糖控制平穩(wěn)，從而提升生活質(zhì)量，通過(guò)“10分值目標(biāo)進(jìn)度表”刻度化評(píng)估患者進(jìn)步，使患者更容易獲得成功體驗(yàn)，向下一個(gè)目標(biāo)努力。同時(shí)良好的溝通使患者感受關(guān)心、尊重，增進(jìn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，提升護(hù)理滿意度，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

4 小結(jié)

采用SFBT對(duì)DR行玻璃體切割術(shù)患者進(jìn)行臨床干預(yù)，有利于改善患者負(fù)性情緒、提高患者生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行追蹤調(diào)查，該干預(yù)方案的遠(yuǎn)期影響效果尚需進(jìn)一步探索。