區(qū)域醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響

張穎杰，黎月娥，黃志強(qiáng)，宋小花，黎玉冰，趙志君，蘇珂潔，周光輝

腦卒中是指發(fā)生在腦血管的一系列突發(fā)事件，包括缺血性腦卒中與出血性腦卒中。腦卒中、缺血性心臟病等心腦血管疾病已成為中國(guó)居民的首要死因[1]。我國(guó)每年腦卒中幸存者600～700萬(wàn)，殘疾率高達(dá)75%[2]。患者的自我護(hù)理能力不足，生活質(zhì)量低下，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。絕大多數(shù)患者選擇出院后在社區(qū)、家庭進(jìn)行康復(fù)護(hù)理[3]。但由于國(guó)內(nèi)社區(qū)居家護(hù)理起步較晚，現(xiàn)僅能為患者提供基礎(chǔ)疾病指導(dǎo)，而目前醫(yī)院臨床普遍采用的電話隨訪方式效果不理想，家庭訪視受人力、物力的限制無(wú)法大范圍推廣應(yīng)用，造成大部分腦卒中患者出院后得不到正規(guī)的延續(xù)追蹤管理，增加了再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)和非計(jì)劃入院。我國(guó)以醫(yī)療聯(lián)合體(下稱醫(yī)聯(lián)體)為載體促進(jìn)醫(yī)療整合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、均衡性和持續(xù)性，確保出院后患者的信息、關(guān)系和管理具有延續(xù)性[4-6]。本研究探索基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體下延續(xù)護(hù)理模式在出院腦卒中患者健康管理中的應(yīng)用效果，旨在為患者延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將我院2017年9月至2018年8月收治的初次發(fā)生腦卒中患者設(shè)為對(duì)照組；2018年9月至2019年8月收治的初次發(fā)生腦卒中患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中；出院后選擇居家休養(yǎng)且居住在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體所轄社區(qū)，LACE指數(shù)評(píng)分[7]≥7分；依從性好，能以文字或語(yǔ)言溝通并知情同意，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：參加過(guò)心血管疾病干預(yù)研究；既往存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或精神障礙；合并多功能臟器衰竭、惡性腫瘤及長(zhǎng)期臥床完全不能自理；完全性失語(yǔ)。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者153例，觀察組76例，對(duì)照組77例，失訪6例(觀察組4例，對(duì)照組2例)，其中5例中途退出、1例轉(zhuǎn)入ICU，最終觀察組72例、對(duì)照組75例完成研究。兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組住院期間，醫(yī)護(hù)人員按照卒中管理常規(guī)進(jìn)行治療、護(hù)理。出院前3 d，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)、自我檢測(cè)方法、用藥指導(dǎo)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、危險(xiǎn)因素預(yù)防等。出院時(shí)告知患者下次復(fù)診的時(shí)間和注意事項(xiàng)。對(duì)照組出院后常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，2周1次，內(nèi)容包括治療效果反饋、藥物依從性、滿意度等。觀察組實(shí)施區(qū)域醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理模式，具體如下。①組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)。由東莞市松山湖中心醫(yī)院牽頭成立松山湖區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，下轄石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、松山湖(生態(tài)園)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體卒中延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院人員有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生各1人，康復(fù)技師、護(hù)理人員各2人。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)處理患者在院期間存在的相應(yīng)醫(yī)療、心理、營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)問(wèn)題，并與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員分別對(duì)接醫(yī)療、康復(fù)關(guān)注重點(diǎn)。出院前2～3 d交由護(hù)士主導(dǎo)、康復(fù)技師跟進(jìn)。每個(gè)社區(qū)由全科醫(yī)生1人、護(hù)理人員2人組成，以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，全科醫(yī)生協(xié)作。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)跟進(jìn)再次發(fā)生卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)；社區(qū)護(hù)士主要是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行入戶宣教，對(duì)患者居家期間生活和康復(fù)存在的障礙因素給予指導(dǎo)。②出院前2～3 d，由責(zé)任護(hù)士按照出院準(zhǔn)備服務(wù)程序，評(píng)估患者出院準(zhǔn)備護(hù)理需求，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步對(duì)接。科室設(shè)計(jì)制作卒中延續(xù)康復(fù)護(hù)理微信小程序“卒V人生”，醫(yī)院護(hù)理人員定期發(fā)布卒中患者用藥護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、言語(yǔ)訓(xùn)練、隨訪等方面的知識(shí)，提供家庭環(huán)境、康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，開(kāi)展線上、線下知識(shí)問(wèn)答活動(dòng)。必要時(shí)與患者進(jìn)行視頻溝通。出院1周后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，針對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。③社區(qū)全科醫(yī)生每2個(gè)月組織1次卒中專題講座和技能展示，通過(guò)電話隨訪記錄的共性問(wèn)題確定內(nèi)容，包括卒中發(fā)作癥狀識(shí)別、安全用藥、合理飲食、輔具使用等，每次約30 min，現(xiàn)場(chǎng)為患者及主要照顧者答疑解惑。④評(píng)估篩查尋找目標(biāo)人群。社區(qū)全科醫(yī)生采用LACE指數(shù)評(píng)分[8]篩查患者再次發(fā)生卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別再發(fā)高危人群，對(duì)高危人員發(fā)出干預(yù)預(yù)警。0～6分為低危風(fēng)險(xiǎn)，7～10分為中危風(fēng)險(xiǎn)，11～15分為高危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，全科醫(yī)生將在1周內(nèi)通過(guò)電話評(píng)估病情、依從性、并發(fā)癥，并考慮啟動(dòng)重新入院預(yù)防計(jì)劃，安排社區(qū)護(hù)士納入家訪追蹤。⑤社區(qū)護(hù)士告知患者每周康復(fù)科醫(yī)生及康復(fù)技師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診時(shí)間，預(yù)約患者復(fù)診時(shí)間。根據(jù)高危篩查評(píng)分選擇團(tuán)隊(duì)居家訪視的患者名單，再次評(píng)估其居家環(huán)境、輔具及其使用等，跟進(jìn)完成遵醫(yī)囑用藥計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練階段目標(biāo)的情況，予調(diào)整指導(dǎo)。每2個(gè)月康復(fù)技師與社區(qū)護(hù)士上門(mén)對(duì)高危人群進(jìn)行探視，家庭訪視促進(jìn)健康問(wèn)題的解決，必要時(shí)召開(kāi)臨時(shí)家庭會(huì)議，及時(shí)調(diào)整家庭康復(fù)指導(dǎo)方案。隨訪至出院后6個(gè)月末。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①自我護(hù)理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[9]。包括自我護(hù)理責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)和健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度。采用5級(jí)評(píng)分法，“非常不像我”“有一些不像我”“沒(méi)有意見(jiàn)”“有一點(diǎn)像我”“非常像我”分別計(jì)0～4分，其中有11條為反向條目?？偡譃?72分，得分越高，自我護(hù)理能力越好。<57分為低等水平、57～113分為中等水平，>113分為高等水平。②腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)[10]。包括精力(3個(gè)條目)、家庭角色(3個(gè)條目)、語(yǔ)言(5個(gè)條目)、活動(dòng)能力(6個(gè)條目)、情緒(5個(gè)條目)、個(gè)性(3個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、社會(huì)角色(5個(gè)條目)、思維(3個(gè)條目)、上肢功能(5個(gè)條目)、視力(3個(gè)條目)、工作/勞動(dòng)(3個(gè)條目)12個(gè)維度。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，“完全困難”計(jì)1分，“完全沒(méi)有困難”計(jì)5分。得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。王伊龍等[11]對(duì)SS-QOL量表進(jìn)行了修訂，其Cronbach′s α系數(shù)為0.76。本研究采用修訂版量表。在兩組患者入組時(shí)、出院后6個(gè)月采用上述2個(gè)量表進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出院前與出院后6個(gè)月自我護(hù)理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組出院前與出院后6個(gè)月自我護(hù)理能力評(píng)分比較 分，

2.2兩組出院前與出院后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組出院前及出院后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1區(qū)域醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施可提高腦卒中患者自我護(hù)理能力 當(dāng)前，我國(guó)大部分腦卒中患者選擇出院后在社區(qū)、家庭進(jìn)行急癥后的康復(fù)護(hù)理。由于院外管理的不連貫和無(wú)效對(duì)接，導(dǎo)致患者非計(jì)劃就診和再入院比例較高[12]。本研究基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體組建了多?？茍F(tuán)隊(duì)，護(hù)士在延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。通過(guò)篩查高危人群，全科醫(yī)生評(píng)估患者的病情、依從性、并發(fā)癥，并考慮啟動(dòng)重新入院預(yù)防計(jì)劃，安排社區(qū)護(hù)士納入家訪追蹤，患者不適隨診。加入“卒V人生”微信康復(fù)護(hù)理小程序的學(xué)習(xí)，有助于患者隨時(shí)學(xué)習(xí)卒中康復(fù)護(hù)理知識(shí)，提升了患者及家屬自我護(hù)理技能，增加了健康管理的知識(shí)水平[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組出院后6個(gè)月的自我護(hù)理能力顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理模式可以減少其他急性后護(hù)理的數(shù)量和護(hù)理的總成本，改善患者健康結(jié)局[14-16]，與本研究結(jié)果一致。

3.2區(qū)域醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施可提升腦卒中患者的生活質(zhì)量 提高生活質(zhì)量不僅是腦卒中患者的康復(fù)終極目標(biāo),也是評(píng)價(jià)腦卒中延續(xù)康復(fù)方案效果的依據(jù)。本研究結(jié)果提示，出院后6個(gè)月觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明實(shí)施區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。本研究通過(guò)組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)，聯(lián)動(dòng)醫(yī)院-社區(qū)資源，結(jié)合線上咨詢、線下授課、電話隨訪、居家訪視等多種措施，為腦卒中出院后患者提供康復(fù)信息、滿足患者及家屬的需求，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，了解患者心理狀況，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，幫助提高了患者的自護(hù)能力，進(jìn)而提高了其生活質(zhì)量，改善其健康結(jié)局，與有關(guān)研究結(jié)果[15-18]相似。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)護(hù)理模式可以提高腦卒中患者的自我護(hù)理能力，提升其生活質(zhì)量。在未來(lái)研究中，可爭(zhēng)取多種形式的社會(huì)力量的參與，促進(jìn)患者的康復(fù)。