NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷最佳循證實踐方案的應(yīng)用

黃盼盼,陳劼,胡曉靜,李麗玲,呂天嬋,楊童玲

醫(yī)用粘膠劑可以定義為用來拉合傷口邊緣或?qū)⒁恍┩庠谖锲啡缒z布、敷料、導(dǎo)管、電極片、造口袋等固定于皮膚的產(chǎn)品[1]。NICU患兒因病情危重，需使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品固定管路、傷口敷料及儀器監(jiān)測。如果粘膠產(chǎn)品使用不當(dāng)，可能造成皮膚表皮層和真皮層損傷。2013年，國際皮膚護理及造口護理協(xié)會發(fā)布一項專家共識[1]，將這類皮膚損傷定義為醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury, MARSI)，指將醫(yī)用粘膠產(chǎn)品移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的紅斑和/或其他皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)。研究表明，NICU患兒MARSI的日現(xiàn)患率高達24.97%[2]。MARSI不僅增加患兒的痛苦、損害其皮膚屏障功能，導(dǎo)致進一步的并發(fā)癥(如感染、愈合延遲、留下瘢痕)[3]，還增加醫(yī)療費用及醫(yī)護人員工作量。有學(xué)者證實護理專案可降低MARSI發(fā)生率，但并非基于循證且照護對象非新生兒[4-5]。因此，本研究擬通過質(zhì)量改進，將檢索到的證據(jù)以流程的方式整合到現(xiàn)有的臨床護理實踐中，制訂和應(yīng)用“降低NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷”最佳循證實踐方案，以期提高醫(yī)護人員對于MARSI的認知，降低新生兒MARSI發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2020年1月至2021年4月住院期間使用過粘膠產(chǎn)品的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒入院時日齡≤28 d；②患兒住院期間使用過醫(yī)用粘膠產(chǎn)品(如醫(yī)用膠帶、電極貼片等)；③患兒家長同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性皮膚系統(tǒng)疾病(如先天性梅毒、大皰表皮松解癥等)患兒；②入院時已存在皮膚損傷的患兒。根據(jù)樣本量計算公式[6]：

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2實施方法

對照組采用常規(guī)方法使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品。觀察組采用基于循證的實踐方案，具體如下。

1.2.1方案制訂

1.2.1.1證據(jù)獲得 按照“6S”證據(jù)金字塔模型進行證據(jù)檢索。中文檢索詞：新生兒，重癥監(jiān)護病房、新生兒，敷料、膠帶、醫(yī)用粘膠劑，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷、膠帶損傷、表皮剝脫、皮膚損傷。英文檢索式：infant*，newborn*，neonat*；medical dressing，adhesive tape，medical adhesive；MARSI，medical adhesive-related skin injury， tape injury，epidermal stripping，skin injury，skin integrity。檢索時限至2021年1月。由2名研究人員獨立篩選文獻、單獨評價、提取資料，當(dāng)意見不一致時，則請第三方循證護理專家進行裁定。初步檢索，共獲得文獻530篇。經(jīng)篩選后，最終納入文獻10篇。其中包括指南1篇[7]，證據(jù)總結(jié)1篇[8]，系統(tǒng)評價4篇[9-12]，專家共識1篇[13]，隨機對照試驗1篇[14]，類實驗性研究1篇[15]，隊列研究1篇[16]。根據(jù)篩選出的文獻內(nèi)容，形成最佳證據(jù)總結(jié)。證據(jù)預(yù)分級和推薦級別采用2014年版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級和推薦級別系統(tǒng)。把證據(jù)內(nèi)容與臨床護理實踐相結(jié)合，提出以下5條最佳實踐推薦建議：①在使用粘膠產(chǎn)品前，移除、更換粘膠產(chǎn)品時都應(yīng)評估并記錄患兒的皮膚情況(證據(jù)等級：Level 5，A級推薦)。②對醫(yī)療保健專業(yè)人員開展有關(guān)于MARSI的教育，包括皮膚準(zhǔn)備工作，醫(yī)用粘膠劑使用和移除技術(shù)以及皮膚保護膜和/或祛粘劑的使用(證據(jù)等級：Level 5 ，A級推薦)。③粘膠產(chǎn)品的選擇應(yīng)根據(jù)皮膚評估的結(jié)果、預(yù)期用途、皮膚損傷的風(fēng)險以及粘膠產(chǎn)品是否會被反復(fù)移除(證據(jù)等級：Level 1，A級推薦)。④遵循適當(dāng)?shù)恼衬z產(chǎn)品移除技巧，移除動作緩慢、順著毛發(fā)生長方向、180°平行去除粘膠產(chǎn)品(證據(jù)等級：Level 2 ，A級推薦)。⑤酌情使用皮膚保護膜和粘膠祛除劑(證據(jù)等級：Level 1，B級推薦)。

1.2.1.2最佳證據(jù)與現(xiàn)有臨床實踐的差距分析

1.2.1.2.1科室現(xiàn)狀 本科室目前暫無粘膠產(chǎn)品使用流程及規(guī)范，臨床護士根據(jù)經(jīng)驗在固定胃管、鼻導(dǎo)管、氣管插管等管路時，常規(guī)在患兒皮膚表面粘貼水膠體保護皮膚；為極低或超低出生體重兒祛除粘膠產(chǎn)品時，使用不含乙醇的祛粘劑；在更換PICC敷貼時，先使用皮膚保護膜再將敷貼粘附在管路上。粘膠產(chǎn)品散在存放在輸液車上。

1.2.1.2.2根源分析 參照最佳實踐要求，采用魚骨圖分析降低NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的障礙因素，主要體現(xiàn)在醫(yī)護人員認知不足、粘膠產(chǎn)品準(zhǔn)備不足、MARSI管理制度不完善三個方面。根據(jù)根源分析結(jié)果，結(jié)合最佳證據(jù)及循證護理團隊的專業(yè)判斷，形成“降低NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的最佳循證實踐方案”。

1.2.2方案實施

1.2.2.1方案實施前準(zhǔn)備

由護士長、造口?？谱o士、護理組長、醫(yī)生等8名人員組成循證護理小組，針對魚骨圖中的醫(yī)護人員、產(chǎn)品、管理制度三方面進行改革。

1.2.2.1.1提高醫(yī)護人員認知 ①設(shè)計培訓(xùn)課程。由護士長組織，造口師主講預(yù)防MARSI課程，內(nèi)容包括MARSI的定義與分類、高?；純旱淖R別、常見醫(yī)用粘膠產(chǎn)品、皮膚保護產(chǎn)品、粘膠祛除劑、正確的粘膠產(chǎn)品使用及移除手法。在課程培訓(xùn)之后進行理論考核，同時將課程設(shè)置為NICU新進人員必修課程之一。②拍攝教育短片，短片內(nèi)容包括兩部分，第一部分內(nèi)容是正確的粘膠產(chǎn)品使用和移除方式、皮膚保護膜和祛粘劑的使用方法，同時呈現(xiàn)常見的錯誤粘貼及移除手法。第二部分是各種管路(如氣管插管、靜脈留置針、導(dǎo)尿管、臍動靜脈置管、胸腔閉式引流管等)的固定和更換流程。③開展工作坊，由造口師示教粘膠產(chǎn)品的使用和移除手法，同時讓組員感受正確與錯誤移除粘膠產(chǎn)品的疼痛感差異，示教結(jié)束后挑選部分人員進行當(dāng)場操作，指出存在問題。④將常見粘膠產(chǎn)品圖示卡置于靜脈注射車、PICC換藥車、操作車上。圖示卡內(nèi)容包括醫(yī)用粘膠相關(guān)產(chǎn)品、皮膚保護產(chǎn)品、粘膠祛除產(chǎn)品的使用介紹，說明其使用范圍及注意事項，同時配有產(chǎn)品實物可觸及，幫助對產(chǎn)品進行識別。⑤設(shè)計高風(fēng)險警示標(biāo)語，在高風(fēng)險患兒床單位上放置警示標(biāo)語，提醒醫(yī)護人員正確使用和移除粘膠產(chǎn)品：待皮膚干燥后采用無張力粘貼粘膠產(chǎn)品，移除粘膠產(chǎn)品時動作緩慢、順著毛發(fā)生長方向、180°平行去除粘膠產(chǎn)品。

1.2.2.1.2更換部分粘膠產(chǎn)品，備齊祛粘劑 給光療患兒使用邊框為硅酮材質(zhì)的眼罩保護眼睛，使用硅酮膠布避免皮膚損傷。所有患兒備齊祛粘劑。因本科室配置的祛粘劑為非無菌產(chǎn)品，因此，日常移除或更換非無菌區(qū)域的粘膠產(chǎn)品時，均可使用此祛粘劑。如果需要更換無菌區(qū)域的粘膠產(chǎn)品時，可使用安爾碘棉簽浸潤無菌區(qū)域，再以低角度緩慢移除粘膠產(chǎn)品。如果發(fā)現(xiàn)祛粘噴霧不可避免會刺激患兒，可使用祛粘擦紙。在祛除防水型粘膠產(chǎn)品(如造口袋、敷貼等)時，可將產(chǎn)品邊緣微微翹起，持噴劑噴在產(chǎn)品邊緣。在祛除非防水型產(chǎn)品(如醫(yī)用膠布等)時，可持噴劑將產(chǎn)品充分浸潤后祛除。

1.2.2.1.3MARSI管理制度的完善 建構(gòu)預(yù)防MARSI照護標(biāo)準(zhǔn)，包括使用紗卷、網(wǎng)套等非黏性產(chǎn)品或自黏帶的選擇、皮膚評估流程、MARSI的預(yù)防等。運用醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷評估單，登記MARSI患兒相關(guān)資料，每月統(tǒng)計發(fā)生率及嚴重程度。運用粘膠產(chǎn)品正確使用查檢表每月評估醫(yī)護人員操作執(zhí)行正確率。每月統(tǒng)計資料于下月質(zhì)量控制會議上分析討論。

1.2.2.2實施方案 ①根據(jù)最佳證據(jù)，在患兒使用粘膠產(chǎn)品前，移除、更換粘膠產(chǎn)品時都應(yīng)對其皮膚情況進行評估，評估的內(nèi)容包括包括病史的采集(包括危險因素，如皮膚病)以及對皮膚總體狀況(溫度、膚色、濕度、水腫、脆弱性、完整性等)的視診及觸診檢查。進行皮膚評估后，給高危患兒做標(biāo)識。同時，還需評估有無粘膠產(chǎn)品的替代品如紗卷、網(wǎng)套等非黏性產(chǎn)品或自黏帶可供選擇。②若無替代品選擇，則根據(jù)根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置和皮膚環(huán)境合理地選擇醫(yī)用粘膠產(chǎn)品(血管通路固定選擇透明的聚乙烯敷料、面部適宜選擇含有硅酮的粘膠產(chǎn)品、水腫的皮膚環(huán)境或者需要活動的區(qū)域選擇延展性好的粘膠產(chǎn)品)。③使用粘膠產(chǎn)品局部皮膚準(zhǔn)備，保持皮膚清潔與干爽，必要時修剪頭發(fā)，合理選擇皮膚消毒劑，考慮使用液態(tài)有機硅皮膚保護膜保護皮膚，當(dāng)皮膚有破損時則使用無菌皮膚保護膜，固定各種導(dǎo)管和插管前使用水膠體敷料貼于固定部位。④正確粘貼：無張力粘貼、順著皮膚紋理粘貼、粘貼表明平整。⑤正確移除：移除動作緩慢、順著毛發(fā)生長方向、180°平行移除粘膠產(chǎn)品，考慮使用有機硅基祛粘劑。移除粘膠產(chǎn)品時將緩解疼痛的策略納入日常實踐中，非藥物措施包括袋鼠式護理及母乳喂養(yǎng)等。

1.3評價方法 ①MARSI發(fā)生率和嚴重程度分類。由研究者收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集成功后由研究小組3人共同確認皮膚損傷嚴重程度[17]和類型。輕度，皮膚完整，僅出現(xiàn)紅斑或腫脹；中度，皮膚完整性部分受損或浸漬；重度，皮膚全層受損伴皮瓣缺失或過敏性皮炎。②移除粘膠產(chǎn)品后患兒疼痛情況。采用早產(chǎn)兒疼痛評估量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)[18]進行評估。該量表共7個條目，通過對患兒的孕周、行為狀態(tài)、心率、SpO2、皺眉、擠眼睛、鼻唇溝的動作進行評分，最低0分，最高21分，>6分提示存在疼痛，分數(shù)越高，疼痛越顯著。③醫(yī)護人員的知識、行為改變。知識改變采用肖婳婳等[19]設(shè)計的MARSI認知問卷進行評估，該問卷共29個條目，得分越高提示醫(yī)護人員的MARSI認知越好，經(jīng)5名兒科護理管理專家和造口傷口專家測得該問卷的內(nèi)容效度是0.994。選取20名新生兒科護士時隔3周后進行進行重復(fù)檢測，該問卷的重測信度系數(shù)是0.722。行為改變由研究者根據(jù)使用粘膠產(chǎn)品操作查檢表不定期觀察醫(yī)護人員的臨床操作行為是否與查檢表中的項目相符合。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒MARSI發(fā)生率及嚴重程度比較 見表2。

表2 兩組患兒MARSI發(fā)生率及嚴重程度比較 例(%)

2.2兩組患兒移除粘膠產(chǎn)品后疼痛評分比較 對照組疼痛評分8.0(7.0,10.0)，觀察組評分6.0(5.0,7.5)，兩組比較，Z=-2.728，P=0.006。

2.3循證實踐前后醫(yī)護人員認知、行為比較 見表3。

表3 循證實踐前后醫(yī)護人員認知、行為比較

3 討論

3.1循證方案的應(yīng)用可降低NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷 有研究證實,果膠屏障可以保護早產(chǎn)兒的皮膚，降低MARSI發(fā)生率[20]。推薦使用有機硅祛粘劑，移除粘膠產(chǎn)品時對皮膚損傷小，疼痛感降低。在新生兒中(包括大皰表皮松解癥的患兒)，研究人員已證實其安全性和有效性[21]。但這些證據(jù)相對零散。秦珮孺[4]通過護理專案的形式將小兒加護病房MARSI的發(fā)生率從12.5%降至5.18%。郭衛(wèi)婷等[22]在老年患者中通過質(zhì)量改進項目，老年患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率由10.08%降至0.76%。本研究中，循證實踐方案實施后NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率從30.52%降至11.69%，移除粘膠疼痛程度亦顯著下降(P<0.01)。證實循證方案可以降低降低NICU新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。究其原因，循證實踐方案在文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)篩選的基礎(chǔ)上制訂,證據(jù)新穎、全面，更具有科學(xué)性和實用性。在循證方案實施前，通過提高醫(yī)護人員認知、更換部分粘膠產(chǎn)品、備齊祛粘劑、完善MARSI管理制度等方面做好準(zhǔn)備工作，保障循證方案的順利實施。醫(yī)護人員在使用粘膠產(chǎn)品時按照最佳實踐方案執(zhí)行，有效降低了MARSI的發(fā)生率及其嚴重程度。

3.2循證實踐項目可以提高醫(yī)護人員的認知，規(guī)范其操作行為 醫(yī)護人員作為粘膠產(chǎn)品的使用者，操作的規(guī)范與患兒發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生密切相關(guān)。呂娟等[23]對老年患者發(fā)生MARSI的相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，約70%護理人員對MARSI的概念及預(yù)防知識只有些許了解甚至一點都不了解。2020年MARSI專家共識[3]提出預(yù)防MARSI的首要措施是做好醫(yī)護人員的教育培訓(xùn)工作；臨床護士注冊前后傷口管理和皮膚護理培訓(xùn)應(yīng)該納入MARSI的課程。研究者在前期的現(xiàn)況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)護士雖是使用粘膠產(chǎn)品的主體，醫(yī)生也時常使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品。因此，不能僅關(guān)注護士對于粘膠產(chǎn)品的認知，在做MARSI的教育培訓(xùn)工作時應(yīng)該將醫(yī)生、護士一起納入。通過規(guī)劃預(yù)防MARSI在職教育、制作粘膠產(chǎn)品圖示卡、設(shè)計高風(fēng)險警示標(biāo)語、拍攝教育短片、建構(gòu)預(yù)防MARSI照護標(biāo)準(zhǔn)、開展工作坊、建立查檢制度的形式提升醫(yī)護人員的認知、規(guī)范操作行為。結(jié)果顯示，循證實踐前后，醫(yī)生、護士的認知、行為均有一定程度的改善(P<0.05，P<0.01)?？傊C實踐項目的開展可以提高醫(yī)護人員對醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的認知,規(guī)范操作行為，從而降低NICU患兒MARSI發(fā)生率及其嚴重程度。

4 小結(jié)

本研究通過循證的方法找出最佳證據(jù)，通過魚骨圖分析最佳證據(jù)與實際的差距，找出障礙因素，通過提升醫(yī)護人員的認知、規(guī)范操作行為，完善MARSI的管理流程、更換部分粘膠產(chǎn)品，實施最佳循證實踐方案，NICU患兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷顯著降低。本研究對象集中在上海市一所三級甲等?？漆t(yī)院的NICU，建議今后開展多中心研究，進一步推進循證實踐的發(fā)展。