腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

額日其，張艷紅，郭鴻，給力巴

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院(內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 024000)

1 腹橫肌平面阻滯技術(shù)

1.1 腹腔鏡引導(dǎo)技術(shù)

腹橫肌平面阻滯的技術(shù)仍然未有標(biāo)準(zhǔn)化的模式，傳統(tǒng)盲穿法的是尋找體表標(biāo)記Petit三角區(qū)，由突破感判斷進(jìn)針深度。由于突破感確定穿透層次的未規(guī)范化，而腰椎三角區(qū)體積小且變化大，盲穿法有腹膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。目前，盲法穿刺技術(shù)已完全被超聲引導(dǎo)和腔鏡引導(dǎo)替代[3,4]。近年來(lái)，對(duì)于麻醉科超聲引導(dǎo)下阻滯與外科腔鏡引導(dǎo)下阻滯能否達(dá)到同等阻滯效果并為了優(yōu)化腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，三項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)這兩種引導(dǎo)方法進(jìn)行了比對(duì)研究。

Park 等[5]的前瞻性、隨機(jī)、單盲非劣效臨床實(shí)驗(yàn)將73例患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行上述兩種引導(dǎo)方法下的腹橫肌平面阻滯。應(yīng)用結(jié)果表明，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯與超聲引導(dǎo)下阻滯相比并不遜色，在術(shù)后疼痛數(shù)值評(píng)分(NRS)和阿片類(lèi)藥物的消耗量上并無(wú)顯著差異。隨后，Daniel 等[6]的雙盲非劣效性實(shí)驗(yàn)中也顯示相同結(jié)果。但這些實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有安慰劑對(duì)照，所以這可能加強(qiáng)了兩組的鎮(zhèn)痛功效。不同的是，Karen 等[7]采取2∶2∶1的比例將107名患者隨機(jī)分為三組(腹腔鏡組，超聲組和無(wú)阻滯組)進(jìn)行比較。得出腹腔鏡引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在術(shù)后24h內(nèi)控制阿片類(lèi)藥物用量方面優(yōu)于超聲引導(dǎo)和無(wú)腹橫肌平面阻滯。但此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中干預(yù)治療的人員未采取盲法，所以局限于操作人員的技術(shù)水平而帶來(lái)的誤差。比對(duì)這兩種引導(dǎo)方法的優(yōu)劣，今后需要一個(gè)大型的、多中心的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

總的來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該提倡這項(xiàng)技術(shù)，因?yàn)樵诟骨荤R結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中由外科醫(yī)師給予腔鏡下腹橫肌平面阻滯與麻醉超聲引導(dǎo)下阻滯是同樣有效的。腔鏡引導(dǎo)的直視下操作相對(duì)于超聲引導(dǎo)，更簡(jiǎn)便，更安全。外科的腹腔鏡引導(dǎo)方法可以作為超聲引導(dǎo)困難或禁忌患者的替代阻滯方法。但對(duì)于不同人群(尤其是肥胖患者)的可行性和有效性還需進(jìn)一步研究來(lái)證明。

1.2 布比卡因脂質(zhì)體

布比卡因脂質(zhì)體(Liposomal Bupivacaine)是一種新型的酰胺類(lèi)局部麻醉藥,是采用脂質(zhì)體技術(shù)制備而成的緩釋布比卡因。它的緩釋作用，使提高藥物的局部濃度，從而減緩血藥濃度，以減少局麻藥毒性[8]。以下兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)比較了布比卡因脂質(zhì)體與普通布比卡因在結(jié)直腸手術(shù)中腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

Rachel等[9]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，選擇結(jié)腸切除術(shù)患者57名分別以?xún)煞N藥物進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，觀察指標(biāo)為術(shù)后48h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛泵中氫嗎啡酮用量。得出兩組在術(shù)后兩天內(nèi)的阿片類(lèi)藥物口服量和靜脈注射量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是其中36例患者接受了微創(chuàng)手術(shù)，21例患者接受了結(jié)腸開(kāi)放切除術(shù)。因?yàn)榇藢?shí)驗(yàn)沒(méi)有區(qū)分開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)以及兩組的切口位置，還有次要結(jié)果的分析由于樣本量等原因，實(shí)驗(yàn)結(jié)果受到不同程度影響。隨后，Guerra等[10]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將樣本限制在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)患者，得出不同的結(jié)果。他們將50例接受布比卡因脂質(zhì)體阻滯的患者與50名使用布比卡因腹橫肌平面阻滯的對(duì)照組進(jìn)行比較。得出接受布比卡因脂質(zhì)體鎮(zhèn)痛的患者需要更少的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，更早的恢復(fù)腸道功能，以及更短的住院時(shí)間。表明在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中采取腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的用藥方案中，布比卡因脂質(zhì)體要優(yōu)于傳統(tǒng)鹽酸布比卡因。

在腹橫肌平面阻滯中布比卡因脂質(zhì)體的應(yīng)用方面，我們需要更大樣本的多模組對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在開(kāi)腹或腔鏡的手術(shù)方式中，對(duì)比新舊兩種藥物在單次或持續(xù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)劣。

1.3 術(shù)前或術(shù)后穿刺

由于不清楚腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯是否因術(shù)前或術(shù)后實(shí)施而有所不同，J Xia[11]等人對(duì)微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)中的最優(yōu)穿刺鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過(guò)對(duì)168名接受結(jié)直腸手術(shù)患者回顧分析顯示，術(shù)后12h內(nèi)，術(shù)后阻滯的疼痛評(píng)分低于術(shù)前阻滯，但在其他方面的疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物的使用中沒(méi)有差異。

可以看出，衡量術(shù)前阻滯也可以帶來(lái)術(shù)中減少其他藥物用量的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行阻滯，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和減少阿片類(lèi)藥物用量上并沒(méi)有明顯區(qū)別。

2 腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸手術(shù)中的ERAS

在增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)ERAS方案中，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵組成部分。腹橫肌平面阻滯是適用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)ERAS方案的有效鎮(zhèn)痛方法。近期有多個(gè)回顧性研究調(diào)查了腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中對(duì)術(shù)后疼痛、阿片類(lèi)藥物用量和健康恢復(fù)相關(guān)的總體影響。

Robert等[12]選取隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行回顧研究。納入2013年至2018年8個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，共649例患者。研究腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中經(jīng)腹直肌平面局麻藥浸潤(rùn)與安慰劑或其他技術(shù)的優(yōu)劣對(duì)比。觀察指標(biāo)為術(shù)后第1天、休息時(shí)或活動(dòng)時(shí)的疼痛。得出腹橫肌平面阻滯可降低術(shù)后6h內(nèi)的靜息疼痛評(píng)分，減少術(shù)后24h內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量。同樣R. Peltrini等[13]的回顧研究納入16項(xiàng)研究進(jìn)行分析。得出相似的結(jié)果并證明采用腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。

Hytham等[14]的meta分析納入截止到2020年3月9日腔鏡引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)報(bào)告。分析結(jié)果是腔鏡引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是安全的，并且在早期疼痛控制、阿片類(lèi)藥物的使用和患者滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于單純傷口局部浸潤(rùn)麻醉。腔鏡引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中可作為一種安全、實(shí)用的鎮(zhèn)痛方法。

慢性手術(shù)后疼痛(CPSP)是一種常見(jiàn)的疾病，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。Pan等[15]進(jìn)行了腹橫肌平面阻滯是否可以改善術(shù)后慢性疼痛的回顧研究。比較腹橫肌平面阻滯結(jié)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術(shù)后鎮(zhèn)痛(128患者)與單純PCIA鎮(zhèn)痛 (179患者)。結(jié)果腹橫肌平面阻滯降低了手術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)中的疼痛數(shù)值評(píng)分，但并未降低結(jié)直腸手術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月CPSP的發(fā)生率。

腹橫肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，成本收益高，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。還有證據(jù)證明，具有加速患者腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后惡心，縮短其住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。而這些療效正是與ERAS途徑的目標(biāo)是一致的[16]。

3 腹橫肌平面阻滯對(duì)比其他阻滯方法

經(jīng)證實(shí)，周全的ERAS方案對(duì)患者有益，也應(yīng)被視為結(jié)直腸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方法。多模式疼痛管理作為對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)ERAS的一個(gè)組成部分，對(duì)其最有效的疼痛管理策略尚未確定。下面是腹橫肌平面阻滯與其他外周阻滯的優(yōu)劣的比較。

3.1 腹橫肌平面阻滯vs硬膜外阻滯

硬膜外麻醉是臨床上常用且成熟的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。近年來(lái)，不乏腹橫肌平面阻滯和硬膜外阻滯在結(jié)直腸手術(shù)ERAS方面的對(duì)比研究。

Matthew等[17]對(duì)硬膜外阻滯(39例)和布比卡因脂質(zhì)體腹橫肌平面阻滯44例)進(jìn)行非鎮(zhèn)痛臨床因素方面的比較。同時(shí)對(duì)患者設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化的增強(qiáng)恢復(fù)途徑(Enhanced recovery protocolsERP)和出院方案后。兩組第一次排氣時(shí)間相等。使用腹橫肌平面阻滯住院時(shí)間較短，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較硬膜外組高。而硬膜外尿潴留發(fā)生率較高。同樣的方式，Daniel等[18]進(jìn)行了更大樣本量的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)包含腹橫平面阻滯患者(92例)和硬膜外鎮(zhèn)痛患者(87例)，觀察疼痛數(shù)值評(píng)分和鎮(zhèn)痛評(píng)分。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明圍手術(shù)期使用布比卡因脂質(zhì)體經(jīng)腹橫機(jī)平面阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效，而且阿片類(lèi)藥物的用量和成本都更低。

Basilio 等[19]的研究對(duì)比了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛方案中，兩種阻滯方法在處理術(shù)后疼痛方面的區(qū)別，以及對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐和腸梗阻復(fù)發(fā)的影響。182例患者接受分組干預(yù)，以及增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)路徑(靜注非甾體抗炎藥)。其中腹橫肌平面阻滯組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，腸梗阻發(fā)生率以及感覺(jué)異常發(fā)生率均較硬膜外組低。所以作者通過(guò)平衡硬膜外阻滯的并發(fā)癥以及治療費(fèi)用，認(rèn)為腹橫肌平面阻滯聯(lián)合保留阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用是可行且有效的。盡管，兩組間的疼痛強(qiáng)度數(shù)據(jù)具有可比性(P=0.651)。

Xu等[20]則將結(jié)腸癌手術(shù)患者隨機(jī)分為腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉、聯(lián)合胸段硬膜外麻醉的全麻和標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉三組。觀察包括血漿細(xì)胞因子水平的術(shù)后指標(biāo)。在完成實(shí)驗(yàn)的165例患者中，硬膜外組的住院時(shí)間較其他兩組顯著延長(zhǎng)。兩種阻滯組咳嗽時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)低于單純?nèi)榻M。腹橫肌平面組排氣時(shí)間較早，且血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C、白細(xì)胞介素6、腎上腺素和皮質(zhì)醇的上升水平明顯降低。

這些數(shù)據(jù)和并發(fā)癥的分析表明，在結(jié)直腸手術(shù)中，無(wú)論是通過(guò)開(kāi)腹途徑還是腹腔鏡操作，腹橫肌平面阻滯均是可以避免硬膜外麻醉并發(fā)癥的一種有效的替代方法。連續(xù)腹橫肌平面阻滯不僅能改善胃腸運(yùn)動(dòng)，縮短住院時(shí)間。其可能的潛在的機(jī)制可以減少手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后阿片類(lèi)藥物的需求。

3.2 腹橫肌平面阻滯vs腰方肌阻滯

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是一種后腹干阻滯，通過(guò)局麻藥物阻滯胸腰筋膜和椎旁間隙產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Deng W等[21]將74例接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組分別行雙側(cè)腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯并接受舒芬太尼作為患者控制靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。腰方肌阻滯組在術(shù)后24、48h使用舒芬太尼明顯少于腹橫肌平面組，6h內(nèi)舒芬太尼使用量也明顯少于腹橫肌平面組。兩組在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛數(shù)值評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著差異。且腰方肌組的頭暈發(fā)生率低于腹橫肌平面組。Marissa等[22]的實(shí)驗(yàn)樣本量為80例，采取雙盲的方法。隨機(jī)分組阻滯后所有患者均采用非甾體類(lèi)加阿片類(lèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，與腹橫肌平面組相比，腰方肌組報(bào)告的術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿(mǎn)意度得分更高。兩組之間的任何次要結(jié)果，包括48h后嗎啡用量、術(shù)后惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜評(píng)分、首次行走時(shí)間、恢復(fù)腸功能時(shí)間和住院時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

上述實(shí)驗(yàn)中，較腹橫肌平面阻滯，術(shù)前雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，并且能減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量，被認(rèn)為是一種更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。目前，因?yàn)檠郊∽铚⑷胨幬锏慕钅し謱硬⒉幻鞔_，導(dǎo)致它的臨床效果并不穩(wěn)定。所以要證明腰方肌阻滯優(yōu)于應(yīng)用更加成熟的腹橫肌平面阻滯，還需要更多研究的支持。

3.3 腹橫肌平面阻滯vs傷口局部浸潤(rùn)麻醉

Corrado 等[23]的多中心隨機(jī)非劣效性臨床實(shí)驗(yàn)。將患者隨機(jī)分成傷口局部浸潤(rùn)麻醉組和局部浸潤(rùn)加腹橫肌平面阻滯組。結(jié)果兩組的止痛劑消耗、腸功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)并沒(méi)有觀察到差異。與單獨(dú)使用傷口浸潤(rùn)相比，添加腹橫肌平面阻滯并不能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)果。

3.4 腹橫肌平面阻滯vs蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類(lèi)藥物

Colibaseanu D T 等[24]的多中心研究中比較了布比卡因脂質(zhì)體腹橫肌平面阻滯阻滯和蛛網(wǎng)膜下注射氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果在完成實(shí)驗(yàn)的200例患者中，腹橫肌平面組在術(shù)后4h到16h平均疼痛評(píng)分高于腰麻組。腹橫肌平面組在術(shù)后24h內(nèi)接受了更多阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。而24h和48h的阿片類(lèi)藥物使用以及次要結(jié)果方面沒(méi)有差異。阿片類(lèi)藥物在術(shù)后即刻止痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。且這兩種模式都可以降低擇期結(jié)直腸手術(shù)患者的疼痛評(píng)分，可以應(yīng)用到多模式鎮(zhèn)痛方案。

上述實(shí)驗(yàn)中我們可以看出，結(jié)直腸手術(shù)中有很多阻滯鎮(zhèn)痛方法，均能達(dá)到改善預(yù)后，緩解術(shù)后疼痛的效果。硬膜外阻滯可以降低麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善腸血流，改善術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物的使用有關(guān)。與硬膜外阻滯相比，脊髓麻醉的使用可能導(dǎo)致及時(shí)的鎮(zhèn)痛，但是應(yīng)減低鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物的劑量以減少呼吸抑制。傷口浸潤(rùn)阻滯在減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、改善肺功能方面有明顯效果。腹橫肌平面阻滯更適用于腹腔鏡手術(shù)。但是有許多因素影響腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。包括穿刺入路，操作水平，手術(shù)類(lèi)型，用藥劑量，局麻藥容量，注射時(shí)間，和臨床評(píng)估的質(zhì)量。所以，要證明一種局部麻醉技術(shù)相比另一種針對(duì)特定手術(shù)類(lèi)型的局部麻醉技術(shù)的優(yōu)越性，我們還需要進(jìn)行更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[25]。

4 小結(jié)

患者滿(mǎn)意度已成為評(píng)價(jià)治療效果的重要組成部分，完善的鎮(zhèn)痛對(duì)患者的滿(mǎn)意度至關(guān)重要。我們需要選擇合適的輔助鎮(zhèn)痛方式去減少阿片類(lèi)藥物用量的同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，從而提高患者滿(mǎn)意度。

多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，術(shù)前實(shí)施腹橫肌平面阻滯進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者是有益的。但是，腹橫肌平面阻滯對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響的研究較少。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以減少切口疼痛和炎癥性疼痛，減少周?chē)椭袠械拿艋２⑶矣袑?shí)驗(yàn)表明，在結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后繼續(xù)靜脈注射利多卡因?qū)档吞弁丛u(píng)分和減少阿片類(lèi)藥物的使用有明顯的益處[26]。結(jié)合多種給藥途徑的多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用仍是主要研究方向。未來(lái)的臨床研究中，應(yīng)該將多項(xiàng)阻滯聯(lián)合使用效果及對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響考慮進(jìn)去。