腹腔鏡輔助近端胃切除手術(shù)消化道重建方式的選擇

李建軍，趙恩宏，鄭紅紅，鄭帥

(1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

在過去的一年當(dāng)中，全世界共有將近170萬人被新診斷患有胃癌。同年，有約77萬人因罹患胃癌而死亡[1]。雖然遠(yuǎn)端腸型胃癌的發(fā)病率明顯降低，但近端、彌漫性賁門腺癌的發(fā)病率卻一直在增加，特別是在西方國(guó)家中，體現(xiàn)的更為突出[2]。各個(gè)國(guó)家的胃癌患者之間存在著較大的生存差異，但確診為賁門癌的患者，往往比確診為胃的其他部位癌癥的患者，預(yù)后更差[3]。僅仰賴化療、放療等手段來尋求近端胃癌的治愈，效果并不能令人滿意。并且化療、放療的毒副作用很大，如局部反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等，往往給患者的身心健康帶來嚴(yán)重的損害。能夠徹底治愈近端胃癌的唯一方法仍舊是手術(shù)切除病灶，并進(jìn)行相關(guān)淋巴結(jié)的清掃。

既往多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了近端胃癌微創(chuàng)治療的安全性及可操作性[4]。此外，腔鏡的使用充分彰顯了更短的手術(shù)切口、更少的失血量和更短的住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，在腹部手術(shù)中獲得了廣泛而迅速的普及[5]。在得到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч螅骨荤R輔助近端胃切除術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量，受到人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注。全胃切除加食管-空腸吻合(TG-RY)所帶來的一系列并發(fā)癥，如長(zhǎng)期食管逆流、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、貧血等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，大大縮短患者的生存時(shí)間。據(jù)報(bào)道，近端胃癌患者約有一半處于早期，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低[6]。為了保存部分胃功能，并減少長(zhǎng)期并發(fā)癥對(duì)患者的影響，近端胃癌手術(shù)治療的選擇上更傾向于采用近端胃切除術(shù)。

腹腔鏡輔助近胃切除術(shù)后重建消化道的方法有70多種，他們優(yōu)缺點(diǎn)并存，沒有一種重建方式被認(rèn)為是最好的，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)也沒有在國(guó)際上形成。令人比較滿意的重建方式或方法須盡可能符合以下要求：(1)有較好的貯存功能;(2)能縮減并發(fā)癥;(3)相對(duì)簡(jiǎn)捷、容易推廣[7]。常見的重建方法如下。

1 食管-殘胃吻合法(L-EG)

1.1 傳統(tǒng)的食管-殘胃吻合

該法將食管斷端同殘胃直接相吻合，是沃爾克于1908年第一次報(bào)道。這是近端胃切除術(shù)后最早所采用的消化道重建方式之一，曾廣泛應(yīng)用于臨床。食管斷端可有三種選擇同殘胃吻合?？蓪⑹彻軘喽伺c殘胃前壁行端側(cè)吻合，亦可將食管斷端與殘胃后壁行端側(cè)吻合，還可以將食管斷端和殘胃斷端行端端吻合。據(jù)報(bào)道，行食管殘端與殘胃前壁端側(cè)吻合患者的反流性食管炎及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，低于其他兩種吻合方式[8]。此法的優(yōu)點(diǎn)在于，與其他重建方法相比，僅有一個(gè)吻合口，操作便捷，術(shù)中失血量少。但抗反流的功能隨著賁門的切除而降低，它會(huì)導(dǎo)致劇烈的燒灼感、胸痛、酸反流和厭食，并顯著降低術(shù)后生活質(zhì)量。有些患者甚至需要終生服用酸性抑制劑來改善術(shù)后癥狀。這給患者造成巨大的生理和心理壓力，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重受損[9]。另外，食管斷端和殘胃之間如果張力過大，也是導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的重要原因。薛英威等[10]人認(rèn)為這種重建方法可應(yīng)用于對(duì)手術(shù)容忍度較低且并且兼有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。

1.2 改良的食管-殘胃吻合法

管狀胃吻合法：該方法廣泛應(yīng)用在食管癌手術(shù)中，亦可用于賁門癌手術(shù)中。其大致步驟是，在食管被離斷后，先用閉合器將殘胃制做成直徑約3cm、長(zhǎng)約15cm的管樣結(jié)構(gòu)，再將食管斷端與殘胃前壁進(jìn)行吻合[11]。由于大量胃組織的清除，胃酸分泌減少，食管逆流也減少。缺點(diǎn)是使用了太多的直線切割閉合器，胃壁側(cè)緣出血、滲瘺的風(fēng)險(xiǎn)增大。且大面積切除胃組織，縮小殘胃的路徑，增加了吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有切斷殘胃的血液供應(yīng)和回流靜脈的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

雙肌瓣吻合法：此法首先將殘胃前壁的漿肌層切開，形成兩枚大小約3.5cm×2.5cm的肌瓣后，再向下切開黏膜層，然后縫合食管斷端和殘胃黏膜，最后用肌瓣包埋之。這樣可增加食管下端的壓力，形成一個(gè)類似賁門的單項(xiàng)活瓣，具有抗反流作用[13]。此法在降低食管倒流及吻合口瘺方面，效果顯著。不足之處是在分離肌瓣時(shí)，須格外注意保護(hù)其血供，避免壞死。在將食管及肌瓣縫合時(shí)，需控制好肌瓣的壓力。這種方式復(fù)雜，操作困難，因此尚未得在臨床上得到廣泛應(yīng)用[14]。

2 間置腸管法

2.1 間置儲(chǔ)袋吻合法(L-JPI)

該法將一段有血液供應(yīng)的倒“U”形空腸作為貯存袋，放置于食管斷端和殘胃之間。其優(yōu)勢(shì)是由于貯存袋的置入，可短暫貯存食物，并且減輕食管倒流。其不足之處在于貯存袋的運(yùn)動(dòng)功能較差，會(huì)導(dǎo)致食物延緩向下排空，可使患者產(chǎn)生堵塞感。且貯存袋最適宜的長(zhǎng)度仍有爭(zhēng)議。如果貯存袋過短，則容易加大食管逆流。如果貯存袋過長(zhǎng)，則易導(dǎo)致食物堆積[15]。目前臨床多將貯存袋的長(zhǎng)度控制在10cm左右，從而取得最佳效果。

2.2 間置空腸吻合法(L-JI)

在這種方法中，一段帶有血供的空腸被截?cái)啵唤財(cái)嗟目漳c長(zhǎng)度多在10-15cm，可經(jīng)過結(jié)腸前或者結(jié)腸后，放置在食道和殘胃之間進(jìn)行吻合以重建消化道。據(jù)研究報(bào)道[16]，間置空腸法對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白等)的恢復(fù)及并發(fā)癥(食管逆流、胃腸道癥狀等)控制等方面，均取得較為理想的結(jié)果。其機(jī)理可能是由于置入的腸管夾在中間蠕動(dòng)，可緩解胃液逆流至食管，且堿性介質(zhì)可中和胃液中的酸性成分[17]。間置空腸吻合法用時(shí)比傳統(tǒng)食管殘胃吻合法要長(zhǎng)，患者因麻醉時(shí)間更長(zhǎng)而導(dǎo)致的心腦血管意外和肺感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3 雙通道吻合法(L-DT)

這種重建方式允許食物通過兩個(gè)通道進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸。先將食管-空腸做Roux-en-Y吻合，再封閉遠(yuǎn)端空腸，最后于吻合口下方約10-15cm處行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合。具有良好的抗反流功能是其顯著的優(yōu)勢(shì)?？赡艿臋C(jī)制為間置了部分空腸，使得反流距離增加，且堿性的腸管可中和部分酸性反流液。一旦存在術(shù)后胃癱，食物便可經(jīng)食管-空腸通道排空。此法可改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，一種可能的機(jī)制是食物首先通過殘胃-十二指腸通道，十二指腸可以發(fā)揮其吸收功能，將營(yíng)養(yǎng)損失降到了最低。據(jù)報(bào)道,行L-DT和L-JI患者術(shù)后食管反流的發(fā)生，無明顯差別，而L-DT在減少殘胃殘留方面優(yōu)于L-JI[19]。且L-DT患者的激素分泌和腸道吸收方面在很大程度上不受進(jìn)食姿勢(shì)的影響，可提額外的穩(wěn)定性。其缺點(diǎn)在于：操作時(shí)間長(zhǎng)且過程繁復(fù)。吻合口個(gè)數(shù)多，那么滲瘺的危險(xiǎn)性也就大。

4 連續(xù)性間置空腸雙通道吻合法：

此重建方式是針對(duì)雙通道吻合法的改進(jìn)。具體的操作步驟如下：標(biāo)本自取出后，沿Treitz韌帶向下約15cm處，將小腸切開并放置25.5mm吻合器，將食管和空腸進(jìn)行端側(cè)吻合(將吻合口設(shè)置在距離Treitz韌帶約30cm處)。將殘胃切開一個(gè)小口，留置釘砧頭，再進(jìn)行殘胃和空腸的側(cè)側(cè)吻合，反復(fù)查看所有吻合口，若通暢性及無張力性良好，再實(shí)行漿肌層加強(qiáng)縫合。此法吸取雙通道法和間置空腸法的優(yōu)點(diǎn)，并減少空腸殘端，進(jìn)而降低滲瘺風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)同樣是操作繁復(fù)，術(shù)中所花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)。

腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)有70多種重建方法可供人們參考、借鑒、應(yīng)用，術(shù)中到底采用哪一種方法，仍有分歧，還需要每一位術(shù)者根據(jù)自身既往經(jīng)驗(yàn)及水平，做出合理的抉擇。考慮不同的患者具有不同的病情及全般狀況，應(yīng)根據(jù)患者自身狀況，制定個(gè)體化的治療方案，采取針對(duì)性的消化道重建方式。但基本原則是：在確保腫瘤得到根治性切除的前提條件下，進(jìn)一步兼顧到患者的生存質(zhì)量，減少術(shù)后食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的出現(xiàn)。并且力求操作簡(jiǎn)單、安全、便捷、易推廣。因此，采取什么樣的消化道重建方式，仍需臨床上大量的研究并加以證明。