慢性便秘中西醫(yī)非手術(shù)治療現(xiàn)狀

虎敏潔，陳嘉嶼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730500)

0 引言

慢性便秘是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示近些年隨著人們飲食習慣以及生活方式的改變，慢性便秘患者的數(shù)量越來越多，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]，并且發(fā)病人群有年輕化的趨勢。在美國，大約有85%需要醫(yī)療護理的便秘患者在使用瀉藥，每年用于非處方瀉藥的費用大約有8200萬美元[2]。

1 定義及流行病學研究

便秘(constipation)表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少(每周少于3次)、糞便干硬，其中排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時需輔助排便。若在過去1年中至少有3個月存在上述癥狀就可診斷為慢性便秘(chronic constipation，CC)。

慢性便秘在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為15%，是門診最常見的胃腸疾病之一，其患病率因診斷標準、地理位置、年齡、性別、飲食及調(diào)查方法等不同而不盡相同，慢性便秘在女性中很普遍，其流行程度隨年齡增長而增加[3-5]。Kasugai K[6]等對日本10,000人進行了便秘意識的初步研究，有51.5%的人意識到自己有便秘。Lacy BE[7]對北美地區(qū)的研究綜合分析發(fā)現(xiàn)，估計大約有3500萬成年美國人患有特發(fā)性慢性便秘，每100名成年人中有16人出現(xiàn)便秘癥狀。與其他國家相比，我國的便秘發(fā)病率較低，但是近年來呈上升趨勢，60歲及以上老年人群中患病率為15%～20%，84歲及以上可達20.0%～37.3%[8,9]。于普林等[10]通過整群、多極抽樣方法，針對慢性便秘選取國內(nèi)六個城市年齡大于60歲的8252名老年人發(fā)現(xiàn)，此類群體發(fā)病率會隨著年齡的增長而逐步增加。Zhao等[11]對北京、上海、廣州、武漢以及西安五地年齡介于18～80歲的16078名成人進行慢性便秘的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該人群中6%的成人存在慢性便秘癥狀，女性發(fā)病率較男性高，與年齡呈正相關(guān)。陳長香[12]分析我國26個省份的老年人慢性便秘發(fā)病率為37.1%。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療

2.1 一般治療

2.1.1 調(diào)整生活方式

飲食、改變生活方式和運動等非藥物治療是慢性便秘的基礎(chǔ)方法。多數(shù)研究提示膳食纖維有促進腸道蠕動、增加排便次數(shù)、價格低廉等優(yōu)點，可以將其作為患者防治的第一步，同時為了避免腹脹腹痛等副作用，應(yīng)逐漸調(diào)整膳食纖維攝入量[13,14]。增加膳食纖維攝入的同時，保證足夠的水分對于促進腸蠕動是重要的，應(yīng)該保證每天喝1500 mL的水，但對于心、腎疾病患者，需注意監(jiān)測液體對疾病的影響。老年人生理功能減退，且常合并各種疾病，致使運動普遍減少，進而降低結(jié)腸蠕動。老年人的鍛煉應(yīng)量力而行，以步行、太極拳等為佳，臥床的患者以鍛煉腹肌和提肛肌為主，如練習腹式呼吸、排便動作、按摩腹部等。

2.1.2 建立良好的排便習慣

GALLEGOS-OROZCO JF等[15]推薦一種可長期執(zhí)行的方案：以睡前補充膳食纖維(增加糞便體積)開始，第2天早上起床1h內(nèi)適度運動，喝1杯熱飲(茶或咖啡)進食纖維谷物(誘導(dǎo)高振幅蠕動收縮)，當有排便沖動時，立刻去廁所。馬桶最好是坐式的，可將腳放在板凳上以矯直肛門直腸交角。這種方案利用已知的刺激排便的因素如運動、胃腸反射、熱飲、咖啡因和纖維素，共同促進排便。

2.1.3 精神心理治療

便秘患者可伴有多種精神心理癥狀，對由焦慮抑郁引起的便秘應(yīng)用心理輔導(dǎo)、心理療法和精神藥物治療可獲得較好的療效。一項回顧性研究表明，慢性便秘患者焦慮和抑郁的發(fā)病率分別為34.6%和23.5%，顯著高于健康人群[16]。對于以便秘癥狀為主、精神心理癥狀較輕的患者可采用一般心理治療，以健康教育和心理疏導(dǎo)為主。對于便秘與精神心理癥狀并存的患者，酌情給予認知行為療法、放松、催眠、正念，以及心理科參與的聯(lián)合治療，對于患有嚴重精神心理異常者應(yīng)轉(zhuǎn)至?？浦委焄17]。

2.2 藥物治療

通常當生活方式和飲食的簡單改變不能改善便秘時，建議使用瀉藥。治療便秘的藥物主要包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動力藥、促分泌藥以及微生態(tài)制劑，大多首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對嚴重便秘患者可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥[18,19]。

2.2.1 容積性瀉藥

容積性瀉藥(膨松藥)利用其親水或吸水性，通過增加糞便的吸水能力來促進腸功能，從而改善糞便的頻率和稠度[20]。其常見的副作用包括腹脹和腸脹氣，但這些癥狀通常會隨著時間而減輕。常用的容積性瀉藥有歐車前、聚卡波非鈣、甲基纖維素和麥麩等。服藥期間應(yīng)注意適當補充水分，防止機械性腸梗阻；該類瀉藥與抗生素、地高辛、華法林等同時服用時可能會影響后者吸收[21]。

2.2.2 滲透性瀉藥

滲透性瀉藥是高滲劑，其通過滲透活性引起水分到腸腔中，從而改善腸運輸和糞便的稠度。乳果糖，乳糖醇和聚乙二醇是在老年人中所使用的最常見和最安全的化合物[22,23]。乳果糖和乳糖醇都是合成的不易消化的二糖，它們被結(jié)腸細菌發(fā)酵以增加糞便中的水分并軟化糞便，該過程可通過促進糞便酸化來增強乳酸桿菌的增殖(益生元作用)并縮短結(jié)腸運輸時間[24]。在一項類似的比較滲透性化合物的研究中，山梨糖醇在改善便秘方面與乳果糖同樣有效，更便宜且耐受性更好[25]。在滲透劑中，聚乙二醇(PEG)或聚乙二醇3350-4000是最好的提供改善RCT便秘效果的可靠證據(jù)[26]。PEG由有機的、等滲的、不可吸收的聚合物制成，它們不會通過改變滲透交換而起作用，而是通過將飲食中的水分保留在腸腔內(nèi)而起作用，從而降低了糞便的稠度[27]。腹脹和腸脹氣是滲透性瀉藥最常見的副作用，最近的一項薈萃分析顯示，與安慰劑或其他瀉藥(通常是乳果糖)相比，PEG顯著增加了便秘成年人每周排便次數(shù)[28]。

2.2.3 刺激性瀉藥

刺激性瀉藥主要來源于蒽醌和二苯甲烷，此類的瀉藥有番瀉葉、大黃、蘆薈、比沙可啶和甲基硫酸鈉[29]。這些藥物對腸黏膜具有刺激作用，從而增加腸腔中的水分含量。此外，這些瀉藥有可能通過對腸道神經(jīng)支配(腸神經(jīng)系統(tǒng))的直接作用，增加腸運動[30]。盡管其成本低廉，但刺激性瀉藥因存在潛在的并發(fā)癥，故而歷來不鼓勵其作為臨床一線用藥。銀染色研究表明，刺激性瀉藥長期使用可能導(dǎo)致腸道的神經(jīng)病，如結(jié)腸黑變病(結(jié)腸黏膜呈深色)是長期使用興奮性瀉藥的患者的典型內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果[31,32]。

2.2.4 促動力藥

促動力藥通過腸神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺4型受體(5-HT4)發(fā)揮作用，刺激腸道分泌和運動。由于心血管副作用(其對QT間隔延長的作用，導(dǎo)致致命的心律不齊)，西沙必利已從市場上退出市場。替加色羅對男性和女性在65歲以下慢性便秘患者是有效的，尤其針對年輕慢性便秘患者，但在老年人缺乏數(shù)據(jù)[33,34]，盡管該藥物能有效治療便秘，但繼發(fā)于患有缺血性心臟病的風險之后，已明顯限制了其使用。普屈氯普利是一種類似于替加色羅的5-HT4藥物，可促進便秘患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運，治療試驗已證明其對嚴重便秘有效[35,36]。普卡必利連續(xù)4周在養(yǎng)老院的慢性便秘患者使用，安全且耐受性良好，無不良心臟副作用[37]。

2.2.5 促分泌藥

魯比前列酮是一種雙環(huán)脂肪酸，可激活腸上皮細胞頂膜上的2型氯化物通道，從而導(dǎo)致氯化物分泌，并伴隨水和鈉的擴散，其功效已在各種臨床試驗中得到證明[38,39]。然而，大約25%-30%的慢性便秘患者的惡心副作用限制了它的有效性，但如果與食物一起食用，惡心可能會改善[40]。鳥苷酸和尿鳥苷酸類似物利那洛肽通過激活鳥苷酸環(huán)化酶受體來增加腸道分泌[41]，臨床試驗證明了利那洛肽在慢性便秘患者中能改善大便稠度、緩解腹部隱痛、腹脹等癥狀，從而整提高患者生活質(zhì)量[42]，其最常見的副作用是腹瀉。

2.3 生物反饋治療

教導(dǎo)適當排便的生物反饋療法是治療成人排便障礙的有效療法[43]。在成人人群中進行的大多數(shù)RCT中采用的治療方案包括四個步驟：(1)對患者進行適當努力排便的教育；(2)進行訓(xùn)練以提高腹部推力；(3)訓(xùn)練以放松盆腔底肌肉，同時通過肛門反饋進行拉伸肛管壓力或平均肛門肌電活動；(4)使用充氣的直腸球囊練習模擬排便[44]。有研究表明，生物反饋對超過70%的慢性便秘患者有效，并且這些發(fā)現(xiàn)已在幾項隨機對照試驗中得到證實[45-48]。一項針對老年人慢性便秘的生物反饋的隨機試驗顯示，在一個月內(nèi)進行了八次治療后，患者生理指標和腸功能得到相應(yīng)改善[49]。

3 中醫(yī)學對本病的認識

從中醫(yī)學來講，“便秘”一詞首見于清代沈金鏊所著《雜病源流犀燭》：“若為饑飽勞役所損……津液虧少，故成便秘之癥”，并沿用至今。中醫(yī)學認為，飲入于胃，經(jīng)胃之腐熟，脾之運化，吸收精微物質(zhì)，所剩之糟粕由大腸傳導(dǎo)而出，成為糞便。便秘是因大腸傳導(dǎo)功能失常，糟粕停于腸內(nèi)，糞質(zhì)干燥而堅硬，因而艱澀難下。故從病因?qū)W講，胃腸積熱、氣機阻滯、陰寒凝滯、氣血陰陽津液虧虛等均可導(dǎo)致便秘。便秘的分型不外乎虛秘、實秘兩類，而現(xiàn)代醫(yī)學分類中，又以功能性便秘較為多見，屬中醫(yī)學“虛秘”范疇，認為氣、血、陰、陽不足時，則出現(xiàn)氣虛大腸傳輸乏力，血虛大腸濡潤不及，陰虛大腸失于滋養(yǎng)，陽虛陰寒凝滯腸中，上述病因皆可致使大便干結(jié)、秘結(jié)不通、艱澀難行[50]。從臟腑病機來講，本病是大腸傳導(dǎo)失司，病位主要在大腸，同時與肝、肺、脾、腎等臟腑的功能密切相關(guān)。肺的宣發(fā)肅降、肝氣的調(diào)暢、脾胃的升降、腎之陽氣的盛衰皆可影響大腸的傳輸功能。便秘的治療當以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，保持大便通暢為原則，治病必求本，辨證施治，把握整體觀念。

4 中醫(yī)學對本病的治療

4.1 中藥湯劑治療

甘從康等[51]針對陰虛腸燥證和脾虛氣弱證便秘患者用芪術(shù)潤腸湯治療，表明芪術(shù)潤腸湯可通過促進平滑肌功能恢復(fù)、影響Cajal間質(zhì)細胞、促進腸道蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)等機制，從而進一步緩解便秘臨床癥狀，起到調(diào)節(jié)患者胃腸功能的作用。李麗[52]對臨床習慣性便秘患者進行研究，分別口服四物湯聯(lián)合增液湯及乳果糖，兩者對比發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)聯(lián)合治療組習慣性便秘療效、腹痛癥狀消失時間、恢復(fù)正常排便次數(shù)所需要的時間、肛管排便力水平、肛管靜息壓力水平、生存質(zhì)量水平均優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，說明四物湯聯(lián)合增液湯加味治療習慣性便秘效果確切。王秀珍等[53]采用補腎通結(jié)方治療脾腎陽虛型功能性便秘患者，認為補腎通結(jié)方可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，可能與其調(diào)節(jié)患者血清的腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。趙錦弘等[54]使用補益肝腎、益氣通便法治療腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者，總有效率為90.5%，表明地黃通便湯可有效改善腦卒中后遺癥期的便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率。

4.2 針刺治療

吳曉華[55]對臨床腎陽虛證老年性功能性便秘患者進行研究，結(jié)果顯示左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸針對腎陽虛證老年功能性便秘具有良好的效果，總有效率為86.7%，較常規(guī)治療方案更有效。鄧罡[56]等通過經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏治療老年功能性便秘，療效評價結(jié)果顯示，皮針組治療老年便秘總有效率83.3%，且皮針組較乳果糖組治療的優(yōu)勢在于停止治療后遠期療效持久，無依賴性。劉利[57]等研究表明穴位針刺刺激可傳入軀體神經(jīng)及血管神經(jīng)叢通路，傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，引起自主神經(jīng)、體液、激素系統(tǒng)變化，從而維持腸道正常生理功能。

4.3 按摩推拿治療

王巧雀等[58]采用溫陽通便推拿法治療老年功能性便秘合并失眠者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法能有效改善此類患者癥狀，其便秘治療總有效率為92.00%，失眠治療總有效率為 94.00%，此方法簡單易掌握，患者易于接受，且無不良反應(yīng)。陳秀等[59]研究發(fā)現(xiàn)推拿療法能輔助治療小兒功能性便秘脾虛體質(zhì)，總有效率為93.4%，明顯高于口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療的對照組有效率。范明娜[60]等研究發(fā)現(xiàn)對于老年糖尿病便秘患者，在常規(guī)飲食控制、運動調(diào)節(jié)、藥物控制血糖、促胃腸動力等基礎(chǔ)治療上給予腹部推拿治療，能進一步改善便秘患者的臨床癥狀，臨床有效率達92.11%，說明腹部推拿治療有利于改善老年糖尿病便秘患者的便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4.4 耳穴治療

李倩[61]在耳部選取便秘點、直腸下段、大腸、小腸為主穴，配穴合肺、脾、胃、三焦選穴，常規(guī)酒精消毒耳部皮膚，取王不留行籽貼壓治療的方式治療老年功能性便秘，與西藥枸櫞酸莫沙必利治療的方式相比較，耳穴按壓有更好的治療作用，且操作快捷、簡單。肖斐等[62]用耳穴貼壓聯(lián)合俞募配穴針刺治療中風后便秘(虛秘)的研究顯示，該法能針對性地治療卒中后便秘癥狀,總有效率達87.5%,優(yōu)于常規(guī)針刺治療。宋海峰等[63]采用耳穴貼壓配合吳茱萸貼敷神闕穴治療功能性便秘(腸胃燥熱證)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法能夠有效通便，緩解中醫(yī)癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。耳穴貼壓通過刺激穴位，提高自主神經(jīng)反射與副交感神經(jīng)的興奮性，增強腸蠕動，促進排便功能，具有操作簡便、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)質(zhì)，適于臨床推廣運用。

4.5 穴位貼敷治療

袁志萍等[64]使用艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)氣虛型老年便秘患者，有效率為96.08%，表明穴位貼敷可提高臨床療效，改善排便情況。李玲[65]取中藥大黃、厚樸、澤瀉各15g，當歸、姜粉各10g，外敷于天樞、大橫、大腸俞穴位，應(yīng)用效果顯著，總有效率94.29%。劉淼[66]使用中藥外敷臍療防治腦卒中后便秘，有效率為80%，表明中藥神闕穴貼敷防治便秘有一定的療效，且安全性較好，無痛苦，患者易于接受。穴位貼敷治療藥物成分較少經(jīng)過內(nèi)臟代謝或吸收，避免了藥物對臟器的損害。

5 小結(jié)

慢性便秘是臨床實踐中最常見的胃腸道疾病之一，約有30%的普通人群在一生中都存在便秘的問題，目前臨床對于慢性便秘的治療方式包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中以非手術(shù)治療方式為主，具體包括調(diào)整生活方式、藥物治療以及生物反饋治療等。同時，中醫(yī)治療存在整體調(diào)節(jié)和辨證論治個體化的治療優(yōu)勢，且手段靈活多樣，具有可預(yù)期的前景。因此，對于慢性便秘患者的診治，需要注重多種治療手段相結(jié)合的方法，從改善生活方式到藥物或中醫(yī)特色治療，綜合患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、家庭情況等進行個體化治療。