經(jīng)顱直流電刺激療法用于卒中后吞咽困難治療中的研究進(jìn)展

曾玉姍

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

對(duì)于腦卒中患者來講，疾病發(fā)生后容易合并各種并發(fā)癥，其中最常見的一種就是吞咽困難，它不僅會(huì)對(duì)患者的生理以及心理健康造成雙重不良影響，甚至可能存在致命的危險(xiǎn)。有相關(guān)研究資料顯示[1]，腦卒中疾病發(fā)生后合并吞咽困難癥狀的大約占22%-65%左右，且腦卒中合并吞咽困難后則會(huì)增大患者發(fā)生誤吸、肺部感染等不良事件的幾率，從而增加患者的康復(fù)難度，影響患者的康復(fù)進(jìn)展，進(jìn)而增大患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后效果，不利于患者疾病恢復(fù)。因此，如何促進(jìn)腦卒中患者的吞咽功能盡早恢復(fù)已是臨床急需解決的重要問題之一。經(jīng)顱直流電刺激屬于一種腦刺激技術(shù)，具有無創(chuàng)性等特點(diǎn)，它主要是通過極性依賴來調(diào)整患者的大腦皮質(zhì)興奮性，可以幫助患者重塑吞咽功能[2]。目前，臨床上已經(jīng)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)證實(shí)[3]，將經(jīng)顱直流電刺激用于治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語障礙等方面，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)相關(guān)功能具有非常積極的作用。

1 經(jīng)顱直流電刺激的介紹

經(jīng)顱直流電刺激由2個(gè)電極、電池設(shè)備以及控制設(shè)置所組成。通常情況下，會(huì)將其中一個(gè)直流電刺激放置在人體靶皮質(zhì)區(qū)域?qū)?yīng)的顱骨部位，另一個(gè)直流電刺激則會(huì)放置在人體對(duì)側(cè)的肩上等部位[5]。當(dāng)前臨床在采用經(jīng)顱直流電刺激治療疾病的時(shí)候，主要參考國際的是10-20腦電圖電極系統(tǒng)指南來確定電極的位置。經(jīng)顱直流電刺激的刺激方式可分為陽極、陰極以及偽刺激三種，其中偽刺激在治療疾病達(dá)到過程中，患者皮膚產(chǎn)生的感覺同經(jīng)顱直流電刺激一樣，但偽刺激不會(huì)引起患者的生理發(fā)生變化，實(shí)為對(duì)照刺激[5]。

目前，關(guān)于經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的治療效果，可以通過以下幾種方式進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)電子發(fā)射斷層像(簡(jiǎn)稱PET)技術(shù)分析；(2)腦電(簡(jiǎn)稱EEG)技術(shù)分析；(3)功能性磁共振成像(簡(jiǎn)稱fMRI)技術(shù)；(4)吞咽障礙嚴(yán)重程度量表等[6]。

2 經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的基本原理與特點(diǎn)

人體雙側(cè)額前葉皮質(zhì)中存有能夠控制吞咽功能的中樞。通過感覺器官、神經(jīng)傳入感覺的反饋，它是確?；颊叩耐萄蔬^程是否正常的關(guān)鍵。目前，臨床上在治療腦卒中吞咽困難患者時(shí)，多采用①飲食訓(xùn)練、②常規(guī)性吞咽刺激、③藥物等方式，基本都是針對(duì)患者的外周神經(jīng)與器官進(jìn)行刺激；但從刺激大腦皮質(zhì)來提高患者吞咽功能的方法還不多。馬春梅等[7]學(xué)者的研究中，選取了右側(cè)大腦皮質(zhì)腦卒中后吞咽障礙患者(n=100)作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中采用吞咽肌群電刺激聯(lián)合吞咽肌群冰刺激治療的患者為研究對(duì)照組，共50例；在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療的患者為研究試驗(yàn)組，共50例。結(jié)果顯示：后者經(jīng)治療后，其吞咽困難量表評(píng)分以及臨床總治愈率、吞咽功能恢復(fù)均明顯高于對(duì)照組。由此可說明，腦卒中吞咽困難患者經(jīng)顱直流電刺激治療后，能取得較好的效果，對(duì)改善患者的吞咽困難癥狀具有非常積極的意義。

王舒等[8]學(xué)者的研究中指出，經(jīng)顱直流電刺激的陽極刺激下，能夠引起神經(jīng)細(xì)胞去級(jí)化，增加神經(jīng)細(xì)胞的興奮性；而陰極刺激則能夠引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。李小霞等[9]學(xué)者的研究中，共選擇了47例實(shí)驗(yàn)對(duì)象，均為腦卒中吞咽障礙患者，所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象入院后都進(jìn)行了腦卒中疾病基礎(chǔ)治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練以及針刺治療，并隨機(jī)分為對(duì)照組(n=24，采用經(jīng)顱直流電刺激陽極假刺激雙側(cè)口咽部皮層感覺區(qū)域)，觀察組(n=23，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用經(jīng)顱直流電刺激陽極交替刺激雙側(cè)口咽部皮層感覺區(qū)域)，用SSA、VFSS、PAS評(píng)估兩組患者治療前、治療后的情況，結(jié)果顯示：觀察組PAS分級(jí)情況、SSA評(píng)分、VFSS評(píng)分與對(duì)照組比較，前者均明顯優(yōu)于后者。由此表明，采用經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的時(shí)候，經(jīng)陽極刺激患者的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后，能顯著提高其興奮性，有助于減輕患者吞咽障礙癥狀，促使患者的吞咽障礙加快康復(fù)。

3 經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難的相關(guān)實(shí)驗(yàn)參數(shù)控制

3.1 電流強(qiáng)度

卒中后吞咽困難患者采用經(jīng)顱直流電刺激的治療效果，與以下2方面因素相關(guān)：(1)患者的基本情況、腦損傷具體部位、損傷范圍、卒中至刺激時(shí)間等多種因素密切相關(guān)，(2)經(jīng)顱直流電刺激的電流強(qiáng)度(包含了①電流大?。涸谏镝t(yī)學(xué)的應(yīng)用中，經(jīng)顱直流電刺激的陽極、陰極之間，經(jīng)常通以1mA至2mA的微弱直流電流，但關(guān)于治療卒中后吞咽困難的經(jīng)顱直流電刺激電流大小暫未確定最佳值。②電極片面積：若是刺激電流大小不變，經(jīng)顱直流電刺激的陽極或是陰極電極片面積增大或是減小，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)的減小或是增大經(jīng)顱直流電刺激的電流強(qiáng)度，目前臨床在采用經(jīng)顱直流電刺激治療疾病時(shí)多用25cm2至35cm2大小的電極，具有電極片面積較大、可減小電流密度、安全性較高的特點(diǎn)；同時(shí)其涉及的皮質(zhì)范圍比較大，能刺激更多的腦皮質(zhì)。)[10]。值得注意的是，在采用經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難患者的時(shí)候，若是配合合理、正確的吞咽訓(xùn)練，同時(shí)聯(lián)合皮質(zhì)刺激、軀體感覺輸入外周刺激，則能進(jìn)一步增加患者皮質(zhì)的興奮性，為患者重新塑造更好的吞咽功能。

3.2 刺激持續(xù)時(shí)間

經(jīng)顱直流電刺激重復(fù)刺激所產(chǎn)生的累及效應(yīng)，被認(rèn)為影響卒中吞咽功能困難治療效果的重要因素之一。當(dāng)前，臨床在采用經(jīng)顱直流電刺激直流卒中后吞咽困難患者的時(shí)，刺激時(shí)間一般都控制在20min內(nèi)，且連續(xù)治療時(shí)間不會(huì)超過5天。但值得注意的是，關(guān)于經(jīng)顱直流電刺激治療的單次持續(xù)時(shí)間、連續(xù)刺激次數(shù)等方面還需要進(jìn)一步分析。

3.3 刺激部位

3.3.1 吞咽皮質(zhì)的選擇

有相關(guān)的現(xiàn)代研究試驗(yàn)顯示，在進(jìn)行吞咽的過程中，會(huì)接受皮質(zhì)吞咽中樞、腦干吞咽中樞、外周傳入神經(jīng)三個(gè)層次的神經(jīng)支配。當(dāng)卒中患者的中樞神經(jīng)或是外周神經(jīng)受到損傷后，則可引起吞咽困難發(fā)生。而經(jīng)顱直流電刺激的直流電刺激的深度有限，所以在治療卒中吞咽困難患者時(shí)，基本都選擇皮質(zhì)吞咽中樞部位。

3.3.2 健側(cè)患側(cè)腦皮質(zhì)的選擇

對(duì)于卒中后吞咽困難的患者來講，疾病在發(fā)展的過程中雙側(cè)大腦皮質(zhì)會(huì)對(duì)在吞咽進(jìn)行不對(duì)稱的控制。人類吞咽皮質(zhì)的優(yōu)勢(shì)主要位于半球，但是左半球與右半球之間無顯著的區(qū)別差異。所以當(dāng)吞咽障礙后，卒中患者的腦皮質(zhì)可能會(huì)存在單側(cè)或是雙側(cè)損害的情況。

有部分學(xué)者認(rèn)為臨床在采用經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽障礙的患者的時(shí)候，需要從解剖結(jié)構(gòu)、安全性等諸多方面進(jìn)行考慮；同時(shí)還認(rèn)為卒中后吞咽困難患者受到損傷一側(cè)的大腦半球殘存的吞咽皮質(zhì)較少與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)較少，而患者的健側(cè)大腦半球則仍然具有重塑功能，所以是促使患者吞咽障礙恢復(fù)的基礎(chǔ)。有部分臨床研究學(xué)者則是從大腦皮質(zhì)不對(duì)稱控制吞咽方面考慮，認(rèn)為卒中后吞咽困難患者的患側(cè)吞咽仍然存在著一定的作用。當(dāng)然，也有相關(guān)臨床研究采納以上2種不同觀點(diǎn)后，對(duì)卒中后吞咽困難患者的刺激健側(cè)、患側(cè)吞咽皮質(zhì)，也獲得了比較好的效果，也能促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)[11]。

4 經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難尚待解決的問題

由于卒中后吞咽困難患者在采用經(jīng)顱直流電刺激治療的時(shí)候，關(guān)于治療咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)方面時(shí)的劑量使用還未形成統(tǒng)一共識(shí)。有相關(guān)的臨床研究試驗(yàn)顯示[12]，若是想要獲得理想的治療效果，刺激時(shí)使用的劑量需高于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。當(dāng)電流將強(qiáng)度設(shè)為1-2mA時(shí)，刺激時(shí)間為7min至40min/1次，此時(shí)不會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。當(dāng)經(jīng)顱直流電刺激的陽極置于患者的健側(cè)大腦時(shí)，電流設(shè)置為2mA，30min/1日，連續(xù)治療5天，能有效的改善卒中后吞咽困難患者的病癥。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，卒中后吞咽困難患者在采用經(jīng)顱直流電刺激治療的時(shí)候，必須接受高強(qiáng)度或是長(zhǎng)時(shí)間的治療才能發(fā)揮出治療咽部皮質(zhì)的作用。

5 結(jié)論

經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難患者，能獲得較為理想的療效；若同時(shí)在對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練，則能進(jìn)一步促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)。但值得注意的是，當(dāng)前臨床關(guān)于卒中后吞咽困難患者采用經(jīng)顱直流電刺激的相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)比較少，且研究樣本量比較小，再加上暫時(shí)還為統(tǒng)一經(jīng)顱直流電刺激的具體治療參數(shù)與具體刺激方法。因此，臨床還需在符合安全、醫(yī)學(xué)倫理要求的前提下，進(jìn)一步探索經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難的最佳方法，提高治療卒中后吞咽困難的治療療效。