急性A 型主動(dòng)脈夾層患者死亡危險(xiǎn)因素及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策的研究進(jìn)展

高冬 黃霞 賈培培 郎晗旭 盧學(xué)萍 邱貝貝 王立艷

（1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection， AD)，是一種主動(dòng)脈真假兩腔分離的病理改變， 指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)撕裂的內(nèi)膜進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層， 形成長(zhǎng)度不等的剝離層[1]。臨床上普遍定義主動(dòng)脈夾層發(fā)生的2 周內(nèi)為急性期。 主動(dòng)脈夾層分為兩類:夾層累及升主動(dòng)脈的稱為A 型；升主動(dòng)脈不受累為B 型[2]。急性A 型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急，進(jìn)展快速，在發(fā)病初的24～48 h，每小時(shí)病死率增加1%～2%,48 h 達(dá)到50%,1 周內(nèi)病死率70%，3 個(gè)月可高達(dá)90%[3]。 手術(shù)是有效的治療方式。近年來(lái)，雖然其手術(shù)方式、麻醉技術(shù)有所成熟，但主動(dòng)脈夾層的病死率仍較高， 我國(guó)還沒(méi)有形成符合國(guó)情的診療和護(hù)理指南及規(guī)范， 整體治療和護(hù)理水平有待提高[4]。 現(xiàn)就急性A 型主動(dòng)脈夾層患者死亡的危險(xiǎn)因素， 并綜合多篇文獻(xiàn)總結(jié)出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以期為夾層患者的臨床護(hù)理提供參考，提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 發(fā)病機(jī)制

國(guó)際注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示： 高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層發(fā)生最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[5]。 AD 的發(fā)生與血壓關(guān)系密切，80%的夾層患者有高血壓病史[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，動(dòng)脈粥樣硬化可使主動(dòng)脈中層膠原彈力纖維與平滑肌發(fā)生退行性病變，是A 型主動(dòng)脈夾層形成的誘發(fā)因素之一。 另有學(xué)者Hien 等[8]發(fā)現(xiàn)高血糖可降低糖尿病患者血管平滑肌細(xì)胞KLF4 轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，提示血糖與AD 形成相關(guān)。

2 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前死亡危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前死亡危險(xiǎn)因素

2.1.1 年齡 研究[9]發(fā)現(xiàn),70 歲以上急性主動(dòng)脈夾層患者死亡的概率顯著高于低年齡主動(dòng)脈夾層患者。這可能與患者年齡增加，血管彈性下降，粥樣硬化增多有關(guān)。

2.1.2 手術(shù)等待時(shí)間 楊燕等[10]對(duì)222 例A 型主動(dòng)脈夾層患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，手術(shù)等待時(shí)間＞5 h 的患者術(shù)前猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍。 由于醫(yī)療資源有限，具備急性A 型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療水平的醫(yī)院相對(duì)較少， 因此只能轉(zhuǎn)診至具有外科手術(shù)治療水平的醫(yī)院。 部分醫(yī)院在快速明確診斷主動(dòng)脈夾層及早期手術(shù)干預(yù)所需的時(shí)間均較長(zhǎng)，延誤診斷或者是推遲手術(shù)都會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 缺血并發(fā)癥 缺血并發(fā)癥是指夾層導(dǎo)致的有臨床癥狀或體征的器官供血不足。 可發(fā)生于任何受累的主動(dòng)脈的主要分支，導(dǎo)致心肌、大腦、脊髓、內(nèi)臟和或肢體缺血。據(jù)文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道，有16%～34%的夾層合并灌注不良。 鄧娟等[14]指出，若患者存在主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的全身各個(gè)系統(tǒng)受累癥狀， 且存在組織灌注不良證據(jù)，夾層破裂高度可疑表現(xiàn)，臨床上需予以高度警惕。

2.2 急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)前護(hù)理對(duì)策

2.2.1 控制心率、血壓 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者治療的首要目的是控制血壓和心率，以防夾層破裂。蘇運(yùn)輝等[15]指出，主動(dòng)脈夾層患者入院時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓。 發(fā)病48 h 內(nèi)每隔15 min 復(fù)測(cè)血壓1 次，待血壓穩(wěn)定后根據(jù)醫(yī)囑可酌情延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。劉潔等[16]對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行綜述，指出應(yīng)密切觀察患者血壓、心率波動(dòng)情況,一旦出現(xiàn)夾層破裂,患者血壓大幅度下降,應(yīng)立即給予處理。2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的主動(dòng)脈疾病診療指南[17]中指出，應(yīng)將主動(dòng)脈夾層患者的收縮壓控制在 100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率控制在60～70 次/分。但現(xiàn)存指南指導(dǎo)信息較陳舊,提出的血壓管理方案普適性高，缺乏個(gè)性化[18]。國(guó)內(nèi)外研究[19-21]發(fā)現(xiàn)，將醫(yī)護(hù)一體化模式運(yùn)用于患者血壓管理中，利于其血壓控制和預(yù)后生命質(zhì)量的提高。張琳琳等[20]探索醫(yī)護(hù)一體化的血壓管理模式，對(duì)患者血壓進(jìn)行更有效的管理。醫(yī)護(hù)一體化模式下護(hù)士能及時(shí)反饋患者當(dāng)前藥物干預(yù)后的降壓效果及血壓的變化趨勢(shì)，更好地為患者制訂個(gè)性化的降壓方案[18]。目前臨床常用美托洛爾、 艾司洛爾等藥物控制血壓、心率[17]，但在藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)警惕低血壓的出現(xiàn)。相較于降壓的幅度和時(shí)間，更應(yīng)注重降壓的安全性。如何實(shí)施更個(gè)體化的血壓管理方案, 而非完全遵照普適性較高的指南。 如何制定更安全的降壓藥物用藥指南,仍是今后的研究重點(diǎn)。

2.2.2 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 Pape 等[22]研究國(guó)際注冊(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示、 主動(dòng)脈夾層患者疼痛發(fā)生率為 93%，且多為劇烈疼痛。李楊等[23]分析15 家醫(yī)療中心夾層患者的臨床資料， 發(fā)現(xiàn)疼痛的發(fā)生率為 88.1%。 劉建新[24]經(jīng)過(guò)實(shí)踐研究，指出疼痛會(huì)使血壓升高加劇,心率增快，對(duì)夾層患者產(chǎn)生不利結(jié)局 。 所以，及時(shí)、有效地緩解疼痛是避免患者病情加重的重要手段。 目前臨床上對(duì)夾層患者主要給予嗎啡、杜冷丁、芬太尼等阿片類藥物鎮(zhèn)痛， 鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物使用可增加鎮(zhèn)痛效果[17]。 楊吉軍[25]使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜,發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)靜作用較淺,對(duì)呼吸、氧合影響較小的特點(diǎn)。 沈菲等[26]對(duì)243 例急性主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施了一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物聯(lián)合右美托咪定可改善主動(dòng)脈夾層患者的煩躁、 疼痛不適甚至譫妄癥狀，降低炎性反應(yīng)。 在疼痛評(píng)估方面，目前臨床常用視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)疼痛特征(突發(fā)性疼痛、程度為劇烈疼痛、刀割樣或撕裂樣疼痛)應(yīng)提高警惕[27]。 若疼痛突然加劇伴休克癥狀常提示主動(dòng)脈夾層有破裂趨勢(shì)[28]。 不過(guò)，目前臨床中醫(yī)護(hù)人員如何有效評(píng)估患者疼痛尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 針對(duì)如何調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量,使達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，有必要開(kāi)展深入研究。

2.2.3 早期識(shí)別、干預(yù)缺血并發(fā)癥 李夠雄等[29]對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)前護(hù)理領(lǐng)域的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述， 認(rèn)為患者入院后，能否得到迅速、全面的評(píng)估，早期識(shí)別缺血并發(fā)癥，并接受及時(shí)、有效的治療和護(hù)理，在很大程度上影響患者預(yù)后。夾層患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且沒(méi)有相應(yīng)規(guī)范流程，給臨床護(hù)理評(píng)估帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。主動(dòng)脈夾層患者的入院評(píng)估需結(jié)合臨床診斷及臨床表現(xiàn)，密切觀察是否存在下列并發(fā)癥：①夾層累及主動(dòng)脈根部，應(yīng)評(píng)估有無(wú)心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心包填塞等臨床癥狀，密切觀察患者生命體征；②夾層累及弓上大血管， 應(yīng)評(píng)估有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、脊髓缺血表現(xiàn)，觀察神志、瞳孔、呼吸型態(tài)及四肢感覺(jué)與活動(dòng)情況；③夾層累及腹腔動(dòng)脈，應(yīng)評(píng)估有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱以及嘔吐、便血等胃腸道缺血征象，遵醫(yī)囑暫禁飲食；④夾層累及腎動(dòng)脈，應(yīng)評(píng)估尿液顏色、性狀，有無(wú)腰痛，觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量；⑤夾層累及髂總動(dòng)脈，應(yīng)評(píng)估有無(wú)單側(cè)或雙下肢麻木、疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減退甚至喪失等缺血癥狀，有無(wú)皮溫降低、皮膚花斑、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失等缺血體征[30]。 患者入院后應(yīng)迅速評(píng)估，對(duì)于伴有意識(shí)障礙、下肢灌注不良、休克等缺血癥狀的患者， 爭(zhēng)分奪秒的手術(shù)治療是唯一方法[9]。應(yīng)盡快行術(shù)前準(zhǔn)備，積極開(kāi)展救治，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。

3 急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素 近年來(lái)，及時(shí)有效的外科手術(shù)在很大程度上降低了夾層患者的病死率[31]，但資料分析表明：術(shù)后早期不良事件仍是導(dǎo)致A 型主動(dòng)脈夾層患者死亡的主要原因之一[32]。因此，重點(diǎn)關(guān)注A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后不良事件的發(fā)生和預(yù)后，并采取措施進(jìn)行有效的預(yù)防和干預(yù)，成為廣大醫(yī)護(hù)工作者的核心問(wèn)題[33]。 根據(jù)臨床醫(yī)生和影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)將以下情況視為術(shù)后不良事件：低氧血癥、急性腎功能衰竭、術(shù)后譫妄、肝功能不全、脊髓損傷[34-35]。

3.1.1 低氧血癥 夾層手術(shù)需建立體外循環(huán)， 且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。 長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)可導(dǎo)致患者肺瘀血及肺水腫，引起肺部損傷，造成低氧血癥的發(fā)生。Liu 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后72 h 內(nèi)易出現(xiàn)急性呼吸功能不全，發(fā)生低氧血癥后病死率高達(dá)51.06%。

3.1.2 急性腎損傷 文獻(xiàn)[11，37-38]報(bào)道，急性腎功能損傷是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。 有學(xué)者通過(guò)meta 分析，認(rèn)為腎功能不全是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死亡的主要原因之一[39-40]。

3.1.3 譫妄 譫妄是A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 周楚芝等[41]研究報(bào)道，主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)41.6%。

3.2 急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理對(duì)策

3.2.1 低氧血癥護(hù)理 多數(shù)研究將低氧血癥定義為PO2/FiO2≤200 mmHg[16]。 低氧血癥的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭綜合征，增加機(jī)械通氣時(shí)間。 因此，如何調(diào)整術(shù)后早期機(jī)械通氣策略，加強(qiáng)患者氣道管理，有效提高血氧飽和度，是廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題。謝霞等[42]認(rèn)為吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,使用密閉式吸痰管可以減少肺泡的萎陷。 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，視情況盡早拔管。同時(shí)對(duì)于術(shù)前并發(fā)肺部疾病的患者，應(yīng)充分評(píng)估病情，術(shù)后及早干預(yù)治療。 近年來(lái)， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)在呼衰患者中得到廣泛應(yīng)用[43]。 楊毅等[44]探索了無(wú)創(chuàng)正壓通氣在改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥方面的作用， 拔管后盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，有利于減少肺部炎性滲出，提高患者氧合,降低再次插管的風(fēng)險(xiǎn)。 經(jīng)鼻高流量濕化氧療是一種新型氧療設(shè)備， 可以通過(guò)提供加溫加濕的高流量氣體，維持氣道正壓狀態(tài)，促進(jìn)肺部復(fù)張[45]。 李婧等[46]收集64 例撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)低氧血癥的患者，比較經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)和傳統(tǒng)面罩氧療的臨床效果。 研究證實(shí)：與傳統(tǒng)面罩氧療方式相比，經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)能夠改善A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者撤離呼吸機(jī)后的氧合指數(shù)，降低再次插管率。早期對(duì)主夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的患者實(shí)施俯臥位通氣，具有良好的臨床應(yīng)用效果。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)需要團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，加強(qiáng)管路的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止不良事件的發(fā)生[47]。

3.2.2 急性腎損傷護(hù)理 急性腎損傷是心臟術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)報(bào)道其發(fā)生率約為20%～68%[48]。秦淮等[49]對(duì)61 例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行前瞻性觀察研究，指出急性腎損傷會(huì)增加患者術(shù)后的病死率，而其中術(shù)后需要CRRT 的患者，其住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加更明顯。 因此主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的早期診斷、 治療和護(hù)理成為臨床亟待解決的難題。 Chien 等[50]認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層手術(shù)往往需要深低溫或者中低溫停循環(huán), 體外循環(huán)尤其是主動(dòng)脈阻斷期間腎臟低血壓、 低灌注是急性腎損傷的主要原因。 夾層患者多有高血壓病史， 腎臟適應(yīng)高壓灌注，因此,對(duì)于具有高血壓史的主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)該注意在術(shù)中維持良好的腎臟灌注， 術(shù)后積極補(bǔ)充有效循環(huán)容量、維持循環(huán)穩(wěn)定，減少腎臟損傷的發(fā)生[51]。趙宏磊等[52]研究指出，在已有腎損傷的情況下，為防止二次打擊，必須避免低血壓，增加心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血容量以保持腎臟灌注。 利尿劑是心血管外科術(shù)后常用的藥物，可改善心臟前負(fù)荷，但要注意對(duì)患者血鉀的影響。 血液凈化治療在主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的救治中較為常見(jiàn)。 早期行CRRT 治療可改善患者預(yù)后[53]。 要注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，熟練掌握上機(jī)的流程,選擇正確的治療模式,并嚴(yán)密觀察患者生命體征和病情變化。

3.2.3 譫妄的護(hù)理 術(shù)后譫妄是指術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)紊亂及注意力障礙，一般發(fā)生在術(shù)后早期[53]。 目前關(guān)于譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未研究明確， 因此缺乏有效的預(yù)防及治療手段。及早發(fā)現(xiàn)譫妄，并進(jìn)行有效的干預(yù)，可以改善夾層患者的預(yù)后[54]。 目前應(yīng)用較廣泛的譫妄評(píng)估工具是RASS 量表和CAM-ICU 量表[55]，對(duì)于篩查出的高危患者應(yīng)給予有效的防護(hù)措施。 在患者未清醒前，密切觀察其瞳孔情況及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)評(píng)估患者四肢活動(dòng)及感覺(jué)[54]。 白耀邦等[55]研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)可使A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)提升10%。 分析原因可能是機(jī)械通氣時(shí)各種鎮(zhèn)靜藥物的使用， 會(huì)對(duì)患者腦部神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，引發(fā)腦部灌注不足，影響腦部代謝。 為此應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,規(guī)范應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)根據(jù)病情盡早拔除氣管插管，減少譫妄的發(fā)生[56]。 另外患者術(shù)后在ICU 這一陌生環(huán)境內(nèi)，肢體被約束,且ICU內(nèi)限制探視，患者易產(chǎn)生隔離性焦慮，加之各種儀器的報(bào)警聲，易導(dǎo)致患者晝夜睡眠紊亂，以上因素都容易誘發(fā)譫妄[57]。 因此，護(hù)理人員應(yīng)盡量改善ICU 環(huán)境，減少噪音對(duì)患者的不良刺激和干擾，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理。 同時(shí)，應(yīng)加深對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí),提高對(duì)譫妄的早期預(yù)防和識(shí)別能力。 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者,及時(shí)采取預(yù)防性的干預(yù)措施， 以降低主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述， 準(zhǔn)確評(píng)估A 型主動(dòng)脈夾層患者死亡的危險(xiǎn)因素，積極采取預(yù)防措施和護(hù)理干預(yù)，控制術(shù)后不良事件的發(fā)生，對(duì)提升生存質(zhì)量、改善患者預(yù)后有十分重要的意義。多項(xiàng)研究也證實(shí)了主動(dòng)脈夾層死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的可靠性與準(zhǔn)確性。但既往研究多為單中心、回顧性研究，現(xiàn)存文獻(xiàn)報(bào)道也存在一定程度的相異性，這可能與各研究對(duì)象的來(lái)源、病情特點(diǎn)不同有關(guān)。 因此，日后仍需要大量前瞻性、多中心、高質(zhì)量的探究與分析， 對(duì)各危險(xiǎn)因素的影響程度進(jìn)行驗(yàn)證。 同時(shí)，由于目前對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理仍處于探索階段， 筆者所收集到的針對(duì)性護(hù)理對(duì)策有限，目前主要的干預(yù)方法包括控制心率血壓、 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、早期識(shí)別缺血并發(fā)癥和術(shù)后不良事件等。此類護(hù)理對(duì)策效果如何， 也需開(kāi)展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。 故在臨床護(hù)理工作中，探討如何結(jié)合先進(jìn)的護(hù)理理念和護(hù)理技術(shù)，開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，制定出更具有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，為主動(dòng)脈夾層的規(guī)范化護(hù)理提供更多循證依據(jù)，將成為今后研究的重點(diǎn)。