一例在ECMO 支持下行大氣道腫物切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理

馮琳

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300121）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種持續(xù)性體外生命支持的手段。 是將體內(nèi)的靜脈血引出后經(jīng)人工心肺旁路氧合， 注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)的方式。 用以長時(shí)間全部或部分代替心、肺功能，使心肺得以充分休息，為心肺病變治愈及功能恢復(fù)爭取時(shí)間[1]。 近年來，ECMO 的使用越來越廣泛。除用于危重患者的治療外，也應(yīng)用于各類手術(shù)以及介入術(shù)的支持治療中。 如氣道腫物切除介入術(shù)中的使用， 不僅降低了術(shù)中出血灌入肺的風(fēng)險(xiǎn)， 還可使患者肺功能在術(shù)后有了充分的恢復(fù)時(shí)間,避免術(shù)后肺出血、肺水腫所引起的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 但由于ECMO 支持期間可能引起的一系列感染、出血，栓塞等并發(fā)癥，都會(huì)影響患者的恢復(fù)，延長病程，甚至危及生命。 因此，術(shù)后的觀察及護(hù)理尤為重要。 現(xiàn)介紹1 例在ECMO 支持下行大氣道腫物切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡介

患者男性，66 歲。 主因活動(dòng)后憋喘 6 個(gè)月余，加重2 周入院。 患者既往右肺鱗癌術(shù)后7 年余； 冠心病，心功能三級（NYHA），支架植入術(shù)后 6 年余。 入院后胸部CT 提示氣管內(nèi)及右主支氣管內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，病變侵及氣管壁，向管腔內(nèi)凸出。 氣管內(nèi)最窄部分占位大于90%。 經(jīng)呼吸科、麻醉科、灌注科會(huì)診，于入院第6 日行內(nèi)鏡下介入治療-大氣道腫物切除術(shù)。 建立V-V 通路ECMO，電子氣管鏡下行分次電圈套器套切、冷凍凍切腫物。創(chuàng)面APC 止血后，無活動(dòng)性出血，恢復(fù)呼吸機(jī)通氣，保留ECMO 返回監(jiān)護(hù)室。 于入院第7 日停止ECMO 治療，第13 日拔除氣管插管。 術(shù)后間斷復(fù)查心臟超聲，提示左房33 mm，左室 60 mm， 右房 36 mm， 右室 18 mm， EF 27%～39%，PAP 30～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分心肌變薄約為6 mm，左室收縮功能減低，二尖瓣輕度返流，下腔靜脈距右房開口處約2～3 cm。 可見低回聲條漂浮，不除外血栓及內(nèi)膜損傷的可能。經(jīng)抗凝治療后，評估患者無活動(dòng)性出血，病情好轉(zhuǎn)，于入院第23 日出院。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 靜脈-靜脈模式（V-V）ECMO 模式只取代肺的氣體交換功能， 對患者中心靜脈壓、心室充盈度以及血流動(dòng)力學(xué)沒有影響，適用于心功能較差的患者。 而電子氣管鏡下腫物切除術(shù)后易引起活動(dòng)性出血，且ECMO 治療期間，大量自體血的引出以及回輸， 都會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變、灌注量不足等情況。本例患者既往冠心病PCI術(shù)后，心功能三級（NYHA）。 術(shù)前心臟超聲顯示左房 33 mm，左室 46 mm，右房 32 mm，右室 17 mm，EF 49%，PAP 30 mmHg。 且術(shù)后出現(xiàn)尿量減少，尿比重增高，提示患者入量不足，予以補(bǔ)液治療。術(shù)后復(fù)查心臟超聲，提示左房33 mm，左室60 mm，右房36 mm，右室 18 mm，EF 27%，PAP 60 mmHg，部分心肌變薄約為6 mm，左室較前明顯增大，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)減少，二尖瓣輕度返流，考慮大氣道腫物切除術(shù)中失血及術(shù)后補(bǔ)液的應(yīng)激反應(yīng)。

本例患者循環(huán)系統(tǒng)的具體護(hù)理措施包括： ①在ECMO 運(yùn)行期間密切觀察并記錄患者每小時(shí)尿量及性狀，以及出入量是否平衡。 監(jiān)測患者血壓，四肢皮溫等， 以輔助判斷患者的全身灌注是否足夠。 ②行CVP 監(jiān)測。監(jiān)測時(shí)間間隔視病情而定。ECMO 運(yùn)行期間持續(xù)監(jiān)測，并定時(shí)沖管。撤出ECMO 之后每4 h 監(jiān)測1 次，測量時(shí)將PEEP 調(diào)至0 做好記錄，根據(jù)CVP變化與血壓變化情況分析原因， 并予以對癥處理。③保持患者排便通腸，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免因用力排便導(dǎo)致腹壓增大，增加心臟負(fù)擔(dān)。④保持患者情緒穩(wěn)定，安撫不良情緒。

該患者尿量逐漸增多， 在院期間出入量平衡。CVP 維持在 11～17 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。出院前復(fù)查心臟超聲，提示左房34 mm，左室57 mm，右房 33 mm，右室 19 mm，EF 35%，PAP 30 mmHg。

2.2 出血的監(jiān)測與護(hù)理 在ECMO 治療過程中，血液被引出體外后會(huì)與非生理性的異物表面接觸，易凝血，需進(jìn)行抗凝治療。ECMO 治療最常見的并發(fā)癥是出血。 如何減少出血的同時(shí)還能預(yù)防血栓形成是ECMO 支持中面臨的重點(diǎn)問題。 本例患者由于行大氣道腫物切除術(shù)，存在氣道內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且患者血小板下降至114×109/L，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝治療。 但患者處于高凝狀態(tài)， 且術(shù)后心臟超聲提示下腔靜脈內(nèi)有附壁血栓，考慮與ECMO 置管及治療有關(guān)。 血栓有隨時(shí)脫落致肺動(dòng)脈栓塞的可能， 此為應(yīng)用抗凝治療的適應(yīng)證， 且有研究顯示血小板減少并不是使用抗凝劑的禁忌證， 只需要找到合適的抗凝方案[3]，故術(shù)后遵醫(yī)囑予以患者普通肝素治療，5 000 U 負(fù)荷量，18 U/（kg·h）持續(xù)靜脈注射。 對患者出血狀況以及凝血功能的觀察及護(hù)理措施包括： ①嚴(yán)密觀察插管部位、氣道、皮膚、口鼻腔、眼底、尿路以及消化道有無出血。②按需吸痰，觀察并記錄患者痰液顏色及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格控制負(fù)壓， 注意氣道濕化， 避免造成氣道內(nèi)出血。③監(jiān)測患者血壓，避免血壓過高引起血管破裂出血。 ④隨時(shí)觀察患者神志、各類反射、肢體活動(dòng)等，警惕腦出血的發(fā)生。 ⑤針對患者凝血功能的監(jiān)測根據(jù)不同時(shí)期采用不同標(biāo)準(zhǔn)。主要指標(biāo)包括：全血激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）、血漿激活部分凝血活酶時(shí)間 （activated partialthromboplastin time，APTT）。 ECMO 置管期間，每 2 h 監(jiān)測 ACT，每4 h 監(jiān)測 APTT。 將患者 ACT 維持在 160～200 s，APTT 維持在 60～80 s[4-5]。ECMO 撤除后，每 4～6 h 監(jiān)測 APTT，并根據(jù) APTT 調(diào)整肝素用量，使 APTT 維持在正常值的1.5～2.5 倍。 ⑥嚴(yán)格控制ECMO 水箱的溫度，并根據(jù)患者體溫隨時(shí)調(diào)整，保證患者體溫維持在35～37 ℃；⑦避免不必要的穿刺及有創(chuàng)治療。

該患者持續(xù)肝素抗凝治療9 日， 后改為口服華法林。 患者術(shù)后 ACT 維持在 150～190 s，APTT 維持在48.1～58.7 s。術(shù)后痰液為暗紅色血性痰，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色， 術(shù)后第6 日轉(zhuǎn)為白痰， 未發(fā)生氣道內(nèi)大出血。 尿潛血由（++）逐漸轉(zhuǎn)為（-）。

2.3 栓塞的監(jiān)測與護(hù)理 癌癥患者血液處于高凝狀態(tài)，且體外循環(huán)以及肢體制動(dòng)更易引起血栓的形成。血栓脫落不僅會(huì)引起組織壞死，還會(huì)影響ECMO 的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，危及患者生命。 因此，栓塞也是ECMO 治療中極易出現(xiàn)，且具有危險(xiǎn)性的并發(fā)癥之一。患者為鱗癌復(fù)發(fā)，且右上肢周徑增粗，考慮右上肢血管血栓形成，術(shù)后心臟超聲提示下腔靜脈內(nèi)有附壁血栓，雙側(cè)小腿肌間可見血栓回聲，考慮與ECMO 置管及治療有關(guān)，血栓有隨時(shí)脫落致肺動(dòng)脈栓塞的可能。因此對該患者除遵醫(yī)囑使用抗凝治療外， 還進(jìn)行了以下護(hù)理措施：①每班測雙上肢臂圍，每班觀察置管肢體血運(yùn)情況、足背動(dòng)脈觸及情況、肢端末梢皮溫情況、肢端皮膚顏色，做好記錄，每班交接。 ②觀察患者神志、瞳孔以及肢體活動(dòng)情況的變化，警惕腦栓塞的發(fā)生。避免按摩患者四肢，翻身動(dòng)作輕柔，禁止拍背，避免血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。 ③觀察ECMO 管路內(nèi)部以及膜肺是否有凝血發(fā)生。 氧合器為中空纖維膜結(jié)構(gòu)， 血液長時(shí)間流經(jīng)容易出現(xiàn)纖維蛋白黏附減少有效面積。因此，治療期間觀察整個(gè)管路是否出現(xiàn)色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域， 是否出現(xiàn)管路有異響或抖動(dòng)并伴隨氧合能力下降。 采用手電筒照射的方式，每 4～6 h 觀察 1 次[6]，并及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。④由于溫度的升高會(huì)增加酶的活性， 加速血液的凝固，因此嚴(yán)格控制ECMO 水箱的溫度，并根據(jù)患者體溫隨時(shí)調(diào)整，保證患者體溫維持在35～37 ℃。⑤定時(shí)監(jiān)測ECMO 泵后壓，及早發(fā)現(xiàn)裝置內(nèi)血栓，泵后壓超過300 mmHg 提示氧合器內(nèi)有血塊凝固， 需更換氧合器。

患者在ECMO 置管期間，管路通暢，未出現(xiàn)血凝塊，管路異響、抖動(dòng)以及氧合能力下降情況。 且直至出院，該患者未出現(xiàn)肺栓塞，雙側(cè)腿圍未出現(xiàn)明顯異常，右上肢周徑恢復(fù)正常。 復(fù)查超聲，下腔靜脈內(nèi)仍有附壁血栓，囑患者出院后繼續(xù)口服華法林，定期復(fù)查。

2.4 ECMO 機(jī)器及管路的管理 管路通暢程度主要通過監(jiān)測體外循環(huán)系統(tǒng)血栓形成情況及其參數(shù)進(jìn)行判斷[7]。 每班檢查管路外露長度，保證管路留置位置準(zhǔn)確，妥善固定。頸靜脈及股靜脈置管部位的管路可使用寬的彈力帶繞過并將管路分別固定在腿部及頭部， 其余粗重管路用血管鉗將管路妥善固定在床單上，松緊度適中，避免壓瘡。監(jiān)測ECMO 在運(yùn)行時(shí)的流量及轉(zhuǎn)速，在ECMO 治療期間護(hù)士密切觀察并記錄機(jī)器的轉(zhuǎn)速及流量[7]。

該患者在ECMO 治療期間， 管路固定良好、通暢，且流量穩(wěn)定，轉(zhuǎn)速及壓力均在正常值范圍內(nèi)。

2.5 預(yù)防術(shù)后相關(guān)感染 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及探視人員手衛(wèi)生，且每日予以患者洗必泰擦浴。保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)清潔消毒，擦拭患者周圍物品表面，控制人員探視，減少交叉感染。 保持置管部位傷口清潔干燥，每日換藥，必要時(shí)更換敷料。 按需吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止痰液淤積。 遵醫(yī)囑予以抗生素預(yù)防性治療，定時(shí)監(jiān)測體溫，關(guān)注患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰培養(yǎng)結(jié)果等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

患者直至出院，痰培養(yǎng)3 次均顯示為嗜麥芽窄食單胞菌，但患者未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高37.1 ℃，且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞呈下降趨勢，考慮為定植菌。經(jīng)抗生素預(yù)防性治療，未發(fā)生全身、創(chuàng)面及置管傷口處的感染。

3 小結(jié)

ECMO 支持治療期間使用大量的抗凝劑、 復(fù)雜的置管所引起的感染、出血、栓塞等并發(fā)癥，以及大量的引流自體血至體外循環(huán)對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，都會(huì)影響患者的恢復(fù)，甚至危及生命。 該患者通過嚴(yán)格監(jiān)測心功能，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防及監(jiān)測出血以及血栓形成，ECMO 機(jī)器及管路的管理以及預(yù)防術(shù)后相關(guān)感染， 確保患者安全的同時(shí)也有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。