血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染原因分析及預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀

郭麗云 郭紅寶 南陽(yáng)

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

深靜脈置管是血液透析患者常用的血管通路，因其操作便捷，血流量大，損傷小，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于深靜脈置管為侵襲性操作，導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為血液透析患者置管期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥和住院的主要原因之一[1-2]。 血液透析患者使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行透析時(shí)， 其發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)比使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的比率高約50%[2-3]。 如何降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率， 已成為目前臨床高度重視和亟待解決的問(wèn)題[3-4]。

1 導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 糖尿病體質(zhì) 糖尿病血液透析患者體內(nèi)血糖偏高，糖代謝長(zhǎng)期處于異常狀態(tài)，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)合成代謝明顯減少，分解代謝顯著增加，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。免疫球蛋白合成減少，免疫力下降，進(jìn)一步誘發(fā)抵抗力下降，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。糖尿病患者全身微血管病變加重，造成組織損傷，而含糖高的局部組織也成了致病菌的培養(yǎng)基， 促進(jìn)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)，是發(fā)生感染的客觀因素之一[6]。 研究表明，中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的血液透析患者中， 糖尿病患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)要比非糖尿病患者明顯升高[6-7]。

1.1.2 毒素蓄積 血液透析患者腎臟功能嚴(yán)重障礙，腎臟不能有效排出代謝產(chǎn)物， 部分代謝物通過(guò)體表皮膚排泄。 氮類代謝產(chǎn)物刺激皮膚，極易引起瘙癢，皮膚抵抗力下降，故患者導(dǎo)管局部易發(fā)生感染[8]。

1.1.3 免疫力低下 血透患者骨髓長(zhǎng)期處于體內(nèi)毒素的抑制作用下，造血功能減低，同時(shí)腎臟功能差，紅細(xì)胞生成素的合成量明顯變少， 使得新生成的紅細(xì)胞存活時(shí)間明顯縮短，從而極易發(fā)生貧血?；颊邍?yán)重的貧血會(huì)使免疫功能進(jìn)一步下降。 血透患者常常伴有消化道功能障礙，使得蛋白吸收不足，容易引起低蛋白血癥。免疫蛋白合成數(shù)量及種類明顯減少，最終引起患者機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫功能均明顯下降，從而明顯增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，是其發(fā)生導(dǎo)管感染的重要因素[7]。

1.2 導(dǎo)管留置因素

1.2.1 留置部位 血液透析患者導(dǎo)管留置常見(jiàn)部位為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內(nèi)靜脈置管患者導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)明顯高于鎖骨下靜脈置管患者。 但臨床上常因鎖骨下靜脈置管較易發(fā)生中心靜脈狹窄，故不被常規(guī)采用。 股靜脈置管最易發(fā)生感染，這主要與解剖位置有關(guān)。股靜脈靠近會(huì)陰肛門部位，局部經(jīng)常潮濕，皮膚表面細(xì)菌微生物較多，導(dǎo)致置管處周圍皮膚不易保持清潔的特點(diǎn)， 置管后發(fā)生感染機(jī)率最高[6,9]。

1.2.2 留置時(shí)間 血液透析患者導(dǎo)管感染的發(fā)生率與留置時(shí)間密切相關(guān)。置管時(shí)間越長(zhǎng)，透析患者導(dǎo)管感染發(fā)生率越高。 血液透析操作時(shí)需要把透析管路與導(dǎo)管連接與斷開(kāi)，因操作的環(huán)境不是無(wú)菌環(huán)境，使致病菌經(jīng)管路與導(dǎo)管連接處進(jìn)入導(dǎo)管腔的概率明顯增加，繼而引起導(dǎo)管感染的概率也大幅增高。透析導(dǎo)管留置時(shí)間達(dá)到4 周時(shí)， 患者發(fā)生菌血癥的概率約為25%。 當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)到2 個(gè)月時(shí)，透析患者發(fā)生菌血癥的概率約為50%。 說(shuō)明透析患者導(dǎo)管感染率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而呈線性上升[4,9]。

1.2.3 置管操作 研究表明，中心靜脈導(dǎo)管感染病原菌的最主要來(lái)源是導(dǎo)管留置操作人員皮膚表面和血透患者皮膚表面的葡萄球菌[8，10]。 導(dǎo)管留置操作時(shí)，正常皮膚黏膜屏障遭到了破壞，若消毒措施不完善、無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)、技術(shù)不熟練、反復(fù)穿刺等，皮膚表面的殘余細(xì)菌繼而引起感染。 最常見(jiàn)的感染途徑是殘余細(xì)菌通過(guò)穿刺傷口或經(jīng)皮下置管隧道移行至導(dǎo)管尖端引起血液透析患者導(dǎo)管感染。 有學(xué)者從感染患者導(dǎo)管壁分離的葡萄球菌與其皮膚表面的細(xì)菌屬于同一菌屬[4]。

1.3 導(dǎo)管管理因素

1.3.1 患者自我管理欠缺 中心靜脈留置導(dǎo)管需要患者及家屬的自我管理。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析間歇期患者離開(kāi)醫(yī)護(hù)人員視線，居家生活時(shí)家庭照料不到位，自我生活能力及自我護(hù)理能力不足， 且維護(hù)導(dǎo)管意識(shí)不強(qiáng)，防范導(dǎo)管感染意識(shí)淡薄，衛(wèi)生習(xí)慣不良，皮膚清潔度差，使用不潔凈的手抓撓置管皮膚，活動(dòng)幅度大牽拉導(dǎo)管傷口出血、滲血，導(dǎo)管敷料弄濕、脫落等因素也極易導(dǎo)致導(dǎo)管感染的發(fā)生。

1.3.2 上下機(jī)操作不規(guī)范 護(hù)理人員在進(jìn)行血液透析操作和導(dǎo)管護(hù)理時(shí)， 無(wú)菌觀念不強(qiáng)， 手衛(wèi)生不嚴(yán)格，無(wú)菌屏障不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)管接口部位污染或消毒不達(dá)標(biāo)， 管口干血痂未清除干凈等因素是導(dǎo)致導(dǎo)管感染的又一重要原因[11]。

2 導(dǎo)管感染的診斷依據(jù)[12]

①導(dǎo)管細(xì)菌定植。②導(dǎo)管出口感染：距離導(dǎo)管出口2 cm 以內(nèi)出現(xiàn)皮膚紅腫、腫脹、疼痛、分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。 ③導(dǎo)管隧道感染： 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2 cm 以上發(fā)生感染。 通常是滌綸套以上的向心性感染，常伴有局部隧道部位的紅腫熱痛，沿導(dǎo)管向?qū)Ч芸谕獠繑D壓時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物流出， 細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥：由于血管內(nèi)導(dǎo)管或血管內(nèi)部感染散播至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥。導(dǎo)管隧道感染嚴(yán)重時(shí)也可并發(fā)血流感染?；颊吲R床癥狀的嚴(yán)重程度和細(xì)菌的感染數(shù)量和毒力密切相關(guān)。 ⑤導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染， 包括化膿性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。

3 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求 由于操作前醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底導(dǎo)致細(xì)菌傳播而造成的感染占醫(yī)院感染的30%。徹底洗手可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。所以在留置導(dǎo)管操作、換藥、治療上機(jī)任何一項(xiàng)操作前，均應(yīng)徹底洗手嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，以減少導(dǎo)管感染發(fā)生機(jī)會(huì)[2,11,13]。

3.2 加強(qiáng)置管管理 右側(cè)頸內(nèi)靜脈是血液透析患者導(dǎo)管留置的最佳部位[14]，左側(cè)或鎖骨下靜脈盡量避免置管。 頸內(nèi)靜脈置管簡(jiǎn)單易操作，血流量充足，置管部位易清潔護(hù)理和固定，保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，目前多為臨床首選。 近年來(lái)有血透中心應(yīng)用抗生素涂層導(dǎo)管。這種帶有抗生素涂層的導(dǎo)管，可有效降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率[7,15]。 縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。 導(dǎo)管感染的發(fā)生與留置時(shí)間相關(guān)， 盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要措施。需要長(zhǎng)期血液透析的患者，應(yīng)盡快建立長(zhǎng)久透析通路， 例如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或置入人工血管等。 置管時(shí)，安排在經(jīng)嚴(yán)格消毒的手術(shù)室。操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程， 仔細(xì)消毒術(shù)野皮膚，熟練掌握置管技術(shù)，減少操作環(huán)節(jié)，縮短操作時(shí)間是降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的重要手段。

3.3 強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范操作 定期對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)護(hù)人員充分了解深靜脈置管的操作過(guò)程，置管部位，導(dǎo)管的構(gòu)造，封管方法及留置時(shí)間。熟練掌握導(dǎo)管感染常見(jiàn)原因、并發(fā)癥及感染處理等相關(guān)知識(shí)。導(dǎo)管護(hù)理和血液透析治療時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，認(rèn)真執(zhí)行操作流程，有效避免感染情況的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)原發(fā)病的處理 糖尿病是誘發(fā)腎臟疾病進(jìn)而需要血液透析治療的的重要原發(fā)病之一。 血液透析的患者伴有糖尿病時(shí)自身的免疫力明顯下降，且易出現(xiàn)低蛋白血癥和嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥。 應(yīng)全面掌握患者的病情和基礎(chǔ)疾病， 并與營(yíng)養(yǎng)師一起結(jié)合病情制定科學(xué)合理的飲食和運(yùn)動(dòng)方案； 指導(dǎo)患者正確使用相關(guān)藥物，將血糖水平穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，需要合理搭配營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)及時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療， 重度貧血患者應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果定期輸入新鮮血液[6,16]。

3.5 加強(qiáng)知識(shí)宣教 向患者講解置管的目的、方法、要求及保持導(dǎo)管無(wú)菌的重要性， 增強(qiáng)患者對(duì)深靜脈置管的維護(hù)意識(shí)。囑患者保持傷口清潔干燥，切勿弄濕傷口周圍敷料誘發(fā)感染，禁止沐浴。若傷口出現(xiàn)滲血、敷料脫落或潮濕等現(xiàn)象，及時(shí)就醫(yī)并進(jìn)行換藥處理。 指導(dǎo)透析患者穿寬松系扣衣服，仔細(xì)穿脫，避免牽拉導(dǎo)管。囑其培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，切忌用手抓撓置管處皮膚。指導(dǎo)患者及家屬掌握導(dǎo)管脫出，膿性分泌物，傷口出血等應(yīng)急處置措施，并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。

3.6 加強(qiáng)環(huán)境管理 嚴(yán)格消毒隔離制度。兩組透析患者之間，透析室務(wù)必清場(chǎng)，開(kāi)窗通風(fēng)，時(shí)間達(dá)到半小時(shí)。患者所使用的被褥床單等用品，務(wù)必做到一人一用一更換。保持透析室空氣清潔。每天使用多功能滅菌機(jī)， 對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行循環(huán)徹底消毒，2 小時(shí)/次，2次/天。 使用酸化水消毒擦拭地面，每天早晚各1 次。嚴(yán)格控制進(jìn)入血液凈化中心的人員， 無(wú)菌操作時(shí)減少人員走動(dòng)。 定期對(duì)透析室工作人員手部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌檢測(cè)，手部細(xì)菌檢測(cè)數(shù)少于20 cfu/m3；對(duì)透析室空氣定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌檢測(cè)， 透析室空氣細(xì)菌檢測(cè)數(shù)少于200 cfu/m3。

4 導(dǎo)管感染的護(hù)理

4.1 導(dǎo)管評(píng)估與感染監(jiān)測(cè) 每次透析治療時(shí)，查看患者導(dǎo)管固定情況。觀察導(dǎo)管有無(wú)牽拉脫出現(xiàn)象，換藥時(shí)通過(guò)視診及觸診評(píng)估穿刺部位皮膚是否存在出血、滲液紅腫等。 加強(qiáng)感染及臨床癥狀監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好患者評(píng)估并注重患者主訴，定期檢查監(jiān)測(cè)血常規(guī)，并為患者測(cè)量體溫，出現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)癥處理[17]。

4.2 導(dǎo)管出口及隧道感染 使用碘伏棉球消毒導(dǎo)管出口部位，直徑≥10 cm。 應(yīng)用莫匹羅星軟膏或口服抗生素治療。 若導(dǎo)管出口及隧道感染處有膿性分泌物流出， 先用無(wú)菌棉簽清除分泌物后再進(jìn)行抗炎處理[12,18]。

4.3 抗生素鎖 近幾年， 很多研究證明應(yīng)用慶大霉素、萬(wàn)古霉素等抗生素封管，對(duì)預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染有確切的療效。但由于耐藥性等原因，并不推薦臨床上常規(guī)應(yīng)用慶大霉素、 萬(wàn)古霉素等抗生素封管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[18-19]。

4.4 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 在給予抗生素治療的同時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陽(yáng)性致病菌后，立即選擇特異性抗生素進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。金黃色葡萄球菌菌血癥抗感染治療至少4 周， 其他致病菌治療時(shí)間至少3 周，同時(shí)用相同抗生素封管。如果足量、足療程抗感染治療后，患者仍有感染癥狀應(yīng)果斷

拔管[9,11,20]。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管已在臨床上廣泛應(yīng)用，而預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生， 不僅需要患者及家屬的配合，還需要醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期有效的優(yōu)質(zhì)管理。透析導(dǎo)管是患者的生命線， 一旦發(fā)生感染， 不僅影響透析效果，增加患者痛苦，還會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。為此， 本文針對(duì)血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管在置管及使用過(guò)程中容易發(fā)生感染的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析總結(jié)，希望通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作水平、合理選擇導(dǎo)管、規(guī)范導(dǎo)管管理、嚴(yán)格操作流程、增強(qiáng)患者健康宣教等方面來(lái)維護(hù)患者的生命之線。 只有通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬全方位的對(duì)使用中的透析導(dǎo)管采取積極主動(dòng)的預(yù)防應(yīng)對(duì)措施， 才能夠有效地降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率， 發(fā)揮中心靜脈透析導(dǎo)管的最大使用功能。