48 例胸腔鏡下肺部腫瘤術后持續(xù)性肺漏氣患者的觀察和護理

顧婧聰 馬寧 滕艷華

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

肺漏氣是胸腔鏡下肺部腫瘤術后常見的并發(fā)癥，是指從肺組織切緣或肺損傷處漏氣。一般隨著肺復張，肺葉之間及與壁層胸膜之間粘連的形成，損傷部位自行封閉， 大部分肺漏氣在術后數(shù)小時至3 天內逐漸消失。 關于持續(xù)性漏氣或遷延性漏氣（prolonged/persistent air leak，PAL）的漏氣時間尚無統(tǒng)一標準，有文獻報道術后持續(xù)漏氣時間＞5 天為PAL[1]。據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，肺葉、肺段和楔形切除術后＞5 天的PAL 發(fā)生率分別為8.6%、6.7%和3.5%[2]。PAL 會導致拔管時間延遲，甚至由于術后長期帶管，嚴重影響了患者恢復、增加其痛苦，部分患者還會因此出現(xiàn)胸腔感染， 甚至膿胸等嚴重并發(fā)癥[3]。 2018 年 1 月至 2019 年 12 月我科行胸腔鏡下肺部腫瘤手術的患者48 例發(fā)生PAL，經(jīng)過精心治療和護理，均治愈出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48 例患者中男38 例，女10 例，年齡 21~76 歲。 有吸煙史 32 例，高血壓史 29 例，糖尿病史17 例，慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史 8例，胸膜粘連1 例，肺結核3 例；肺功能檢查示：第 1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<80%21 例；體質量指數(shù)（body mass index， BMI）<19 kg/m2的患者7 例。48 例患者中左肺上葉切除13 例，左肺下葉切除4 例，右肺上葉切除16 例，右肺下葉切除7例，右肺中葉切除5 例，右上肺肺段切除2 例，左上肺楔形切除1 例。術后病理示：浸潤型腺癌30 例，角化型鱗狀細胞癌17 例，肺間質性炎伴肺泡上皮增生1 例。

1.2 治療方法與轉歸 肺術后PAL 的判定標準為：0級，無漏氣發(fā)生；Ⅰ級，用力咳嗽時出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅱ級，輕咳或者深呼氣末出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅲ級，平靜呼氣末即可出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)[4]。 本組48 例患者，Ⅰ級32例，Ⅱ級 13 例，Ⅲ級 3 例。 22 例Ⅰ級漏氣和 10 例Ⅱ級漏氣的患者給予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注，灌注次數(shù)1~10 次，術后7~21 天拔管；3 例Ⅲ級漏氣的患者給予負壓吸引裝置，術后第5、8、12 天漏氣癥狀好轉，復查胸片示肺復張良好改為普通胸瓶，術后第8、16、24 天拔管；2 例Ⅱ級漏氣的患者前胸、頸部、面部出現(xiàn)皮下氣腫， 于2、3 肋間再置入胸腔閉式引流管，引出大量氣體，術后第12、15 天皮下氣腫緩解，術后第15、19 天拔管；1 例Ⅱ級漏氣的患者經(jīng)保守治療未能有效解決， 經(jīng)手術治療后得到緩解；10 例Ⅰ級漏氣的患者少量漏氣未給予特殊處理，術后7~10 天經(jīng)胸腔引流排氣自行愈合。48 例患者術后住院天數(shù)為10~32 天，均治愈出院，出院后1 個月復查，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護理

2.1 胸腔閉式引流裝置的護理

2.1.1 漏氣的觀察 術后需要加強對PAL 的評估，通過患者深呼吸、咳嗽時胸瓶內水柱波動、氣泡溢出的多少，判斷肺漏氣的程度。 本組3 例患者在術后第1天平靜呼吸時胸瓶內出現(xiàn)大量氣泡溢出；1 例患者在術后第5 天突然出現(xiàn)咳嗽時有大量氣泡溢出；1例患者在咳嗽時水柱波動不明顯，主訴有憋氣癥狀，醫(yī)生調整導管的位置后， 引出血性液體200 mL，咳嗽時溢出大量氣泡； 其他患者均是在劇烈咳嗽時有氣泡溢出。通過仔細觀察及時發(fā)現(xiàn)漏氣癥狀，并給予相應處理。

2.1.2 妥善固定和更換引流裝置 PAL 需要長時間留置引流管，妥善固定引流管和胸瓶至關重要，因為一旦發(fā)生脫管會造成氣胸甚至將危及患者的生命。高艷芬等[5]采用管道塑性高舉平臺雙固定法，結果顯示皮膚壓傷、導管脫出、膠布松脫發(fā)生率明顯低于普通固定法，且患者疼痛感明顯降低。本組患者均采用此方法固定導管，并且加強連接處的導管固定，有效固定胸瓶， 避免因各種原因造成胸瓶側翻而導致漏氣。將胸瓶掛于病床下面的專用支架上，胸瓶距離地面3~5 cm，防止胸瓶被撞翻；患者下床活動時，將胸瓶妥善固定在移動輸液架下面，胸瓶在膝蓋以下，保證引流的有效性及方便患者活動。 同時對家屬和患者進行詳細宣教，以保證引流裝置的密閉性。一次性引流管需要每周更換， 胸瓶需要每天更換或胸瓶內液體量到2/3 滿時更換。 在更換時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，保證引流裝置的密閉性，準確記錄引流液的量和顏色。對3 例Ⅲ級漏氣患者在更換引流裝置時，夾管時間盡量縮短，并注意觀察病情變化，以免胸腔內積氣過多造成氣胸。本組未發(fā)生非計劃拔管，更換引流裝置均順利完成。

2.1.3 拔管后的護理 當患者達到拔管標準給予拔管后，密切觀察患者有無憋氣及胸廓起伏是否正常。若患者出現(xiàn)頭面、頸、胸部腫大，按壓捻發(fā)音，提示出現(xiàn)氣胸，及時通知醫(yī)生予以對癥處理；觀察拔管處傷口有無出現(xiàn)感染、滲血滲液等。本組1 例患者在拔管后4 h 出現(xiàn)前胸部少量皮下氣腫，觀察2 h 未進展，無其他癥狀出現(xiàn)，患者順利出院。

2.2 負壓吸引裝置的應用 負壓吸引可促使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，使肺復張、殘腔縮小而逐漸解決肺漏氣， 是針對氣胸或胸腔手術后肺膨脹不全的一種有效治療方法。 通常在肺破損、漏氣嚴重、肺復張不良的情況下使用[6]。本組3 例Ⅲ級漏氣的患者采用負壓吸引，應用三腔胸瓶，連接負壓，按醫(yī)囑調節(jié)負壓的數(shù)值。2 例術后第1 天選擇-10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）壓力持續(xù)負壓吸引，隨時評估漏氣的癥狀，分別在術后第5、8 天漏氣癥狀降為Ⅱ級。復查胸片顯示肺復張，改為普通胸瓶，于術后第8、16 天拔管；1 例患者同時伴有胸管周圍及對側胸壁皮下氣腫，術后第1 天選擇-20 cmH2O 壓力持續(xù)負壓吸引，術后第3 天，評估皮下氣腫減輕，調節(jié)為-10 cmH2O壓力， 術后第5 天漏氣癥狀降為Ⅱ級、 胸片示肺復張，改為普通胸瓶，于術后第24 天拔管。使用負壓吸引時， 需嚴格按醫(yī)囑調節(jié)負壓數(shù)值， 保持有效的負壓，密切觀察患者的病情變化，及時給予處理。 胸片顯示肺復張良好后即可停止負壓吸引， 以減少患者的不適，盡早下床活動，加速康復。

2.3 胸腔灌注50%葡萄糖的護理 灌注高滲葡萄糖的原理是通過其高滲性使胸膜間皮細胞內液的滲出受損，促使間皮細胞纖維化致胸膜粘連[7]。 同時具有易獲取、安全、廉價的優(yōu)點。 本組32 例患者給予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注。 在灌注高糖之前，先注入利多卡因和地塞米松，以減少對胸膜的刺激，灌注后夾畢引流管2~4 h，指導患者改變體位，使藥物盡可能覆蓋均勻，黏附于胸腔的各個面，起到使胸膜粘合的作用。 本組5 例Ⅰ級漏氣的患者在術后第5~7 天灌注1 次后， 漏氣癥狀消失； 2 例Ⅱ級漏氣的患者在術后第3 天開始灌注， 到第10 次時漏氣癥狀消失；余25 例患者平均灌注次數(shù)為5 次。 灌注后密切觀察患者是否有憋氣、發(fā)熱、胸痛的癥狀。 本組1 例患者在灌注后20 min 出現(xiàn)憋氣癥狀，立即打開引流管，癥狀緩解。 第2 次灌注前，先將引流管夾畢1 h，患者未出現(xiàn)憋氣，再行胸腔灌注，給予3 次灌注后漏氣癥狀消失。

2.4 加強呼吸功能鍛煉， 促進肺復張 FEV1/FVC 低可能導致患者肺復張不全。 且實質彈性較差不能很好地關閉肺表面的小破口，最終引起持續(xù)性漏氣[8]。 本組21 例術前FEV1/FVC＜80%的患者，采取加強呼吸功能鍛煉的方式，改善患者的肺功能，促進肺復張。術前教會患者有效咳嗽、 咳痰的方法， 采用霧化吸入、 爬樓梯及呼吸體操的方法提高患者的肺功能[9]。術后遵醫(yī)囑給予雙鼻導管持續(xù)氧氣吸入2~4 L/min。為了防止痰液黏稠引起患者劇烈咳嗽加重肺漏氣，給予生理鹽水6 mL 或乙酰半胱氨酸3 mg， 霧化吸入每日2 次，每次15 min；32 例有吸煙史的患者，術后痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予氨溴索360 mg 以2 mL/h 的速度由靜脈24 h 持續(xù)泵入，并將霧化吸入調整為乙酰半胱氨酸6 mg 每日3 次，幫助患者進行有效的咳嗽、咳痰；指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉增加肺復張，避免吹氣球等用力屏氣動作，以免加重肺漏氣；對3 例因不懂普通話，只會方言，溝通不暢的患者，通過動作示范和家屬的幫助，患者掌握了呼吸功能鍛煉的技巧， 有效地改善了肺功能；4例患者因術后疼痛，未能達到有效咳嗽、咳痰的肺復張不良患者，經(jīng)過疼痛評估及有效鎮(zhèn)痛后，加快肺復張，促進PAL 的愈合。

2.5 控制基礎疾病 既往肺炎、肺結核、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、長期服用糖皮質激素等，為肺術后出現(xiàn)漏氣的原因[10]。 本組發(fā)生PAL 的患者中有糖尿病史17 例， 慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史8 例，胸膜粘連史1 例，肺結核史3 例。 對合并糖尿病史的患者，每天監(jiān)測空腹及三餐后2 h 血糖，指導低糖、低脂、少食多餐飲食。 禁食期間遵醫(yī)囑給予葡萄糖加胰島素液體輸入，保持血糖的穩(wěn)定，促進漏口愈合；對慢性阻塞性肺疾病的患者，遵醫(yī)囑針對性應用短效支氣管擴張劑，加強呼吸功能的鍛煉，提高患者的基礎肺功能；對肺炎史的患者，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切監(jiān)測體溫的變化，以防肺感染的發(fā)生而增加帶管的時間；對肺結核的患者，做好預防措施， 合理應用抗結核藥物， 避免肺部受損增加PAL的時間。本組1 例患者血糖控制不佳，遵醫(yī)囑給予胰島素持續(xù)泵入，于術后第3 天血糖穩(wěn)定，改為口服降糖藥物。

2.6 強化營養(yǎng)支持治療 腫瘤外科患者中度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.4%[11]。 營養(yǎng)狀況差會影響到肺殘端的愈合，增加PAL 的時間。 因此對本組患者在給予靜脈營養(yǎng)輸入的同時，自術后清醒6 h 后開始給予少量溫水，術后第1 天開始進食，從流質-半流-普食逐漸過渡，補充足量的維生素與蛋白質，增強體質；根據(jù)血清中白蛋白的數(shù)值，遵醫(yī)囑適當輸入白蛋白。本組2 例患者術后第1～3 天由于鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥反應導致惡心、嘔吐、進食差，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液20 mg 肌肉注射和托烷司瓊藥物靜脈輸入，增加靜脈補充液體。 患者于術后第4～5 天癥狀緩解，為PAL 的恢復打下良好基礎。 研究發(fā)現(xiàn)，BMI 低的患者更容易發(fā)生術后PAL[8]。本組BMI<19 kg/m2的患者7 例，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入脂肪乳氨基酸（TPN），其中 3 例輸入 10 天，2 例輸入 12 天,1 例輸入 13天，1 例輸入14 天；指導患者健康飲食，多進食高蛋白、高維生素飲食,如牛奶、雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等。 營養(yǎng)狀況改善后的手術治療能減少PAL 的發(fā)生和促進PAL 的恢復。

2.7 指導早期活動 術后早期下床活動是預防長期臥床并發(fā)癥和促進患者康復的重要措施。 長時間留置引流管會影響患者早期活動， 增加術后感染的機會，而早期拔管（非必要置管）有助于患者加速康復[12]。指導患者早期活動至關重要。2018 年ERAS 中國專家共識及路徑管理指南中指出， 術后第1 天可開始下床活動，并建立活動目標，逐漸增加每日活動量[13]。 在此理念上對于術后患者，全麻清醒后6～8 h即給予肢體運動， 深呼吸等床上活動，24 h 后視患者情況扶其坐起并鼓勵自行進餐或洗漱。 在沒有血栓、心律失常等并發(fā)癥的條件下，一般術后24 h 協(xié)助床邊捶腿、床邊站立，以后則逐漸增加活動量，增加胸廓、肢體運動，增強肺功能鍛煉等，促進心肺功能的恢復，促進肺漏氣的愈合，縮短帶管的時間。 同時讓家屬參與到早期活動中。 因為家屬是術后患者的主要照顧者， 家屬對早期活動的認識直接影響患者術后首次早期活動的時間[14]。 家屬參與早期活動可以給予患者鼓勵，進行陪伴、協(xié)助，有效建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 本組1 例患者術后第1 天下床時出現(xiàn)心慌癥狀，立刻給予臥床休息，半小時后癥狀緩解，再次評估患者的情況后遵醫(yī)囑指導其下床活動，未再出現(xiàn)不適；其余患者在術后早期活動的指導下，均未出現(xiàn)不適癥狀，營養(yǎng)和體能均恢復良好。

2.8 心理護理 肺部腫瘤手術后發(fā)生PAL，患者和家屬需要承擔很大的心理和經(jīng)濟壓力。 護理人員有針對性地開展健康教育，使患者和家屬有心理準備，積極配合康復治療；采取支持性心理治療，恰當解釋疑問，聆聽、鼓勵表述、暗示、轉移注意力，以疏解和減緩患者和家屬的焦慮和恐懼， 增加患者康復的自我效能感。本組1 例患者需要再次行手術治療，患者及家屬心理負擔重、擔憂、消極，及時向其介紹手術的必要性，消除其心理負擔，患者順利完成手術；另1例患者因頸部和臉部皮下氣腫嚴重， 主訴自己像一個氣球，擔心會永遠這樣，無法正常生活，在給予有效的溝通、合理的解釋后，患者增強了信心，積極配合各種治療，于術后第15 天治愈出院。

3 小結

胸腔鏡下肺部腫瘤手術通常需要分離胸膜粘連，進行淋巴結清掃，會不可避免地產(chǎn)生肺實質的損傷及創(chuàng)面漏氣。因此術前即給予高度重視，術后通過對胸腔閉式引流裝置的正確護理和觀察， 促進肺復張，強化營養(yǎng)支持治療，控制好基礎疾病，有效的心理干預等針對性的護理，縮短帶管的時間，促進患者康復。