2 例重型新型冠狀病毒肺炎合并高血壓、糖尿病患者的護理

劉霞 楊慧 黃麗君

（天津市海河醫(yī)院, 天津 300350）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）， 簡稱新冠肺炎， 是由于 SARS-CoV-2感染導致的肺炎[1]。 該病具有極強的傳染性，其導致的后果也極為嚴重[2]。 我病區(qū)2020 年2 月5 日與2月8 日分別收治了2 例重型新冠肺炎合并高血壓、糖尿病患者，通過積極治療及護理，2 例患者好轉(zhuǎn)出院。 現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年 2 月 5 日與 2 月 8 日分別收治了2 例新冠肺炎患者，均符合“重型新型冠狀病毒肺炎診斷標準”?；颊?1，女，76 歲；患者 2，男，46 歲。均合并高血壓、糖尿病，其中患者2 是在入院第2 天出現(xiàn)血糖增高，最高達31 mmol/L，患者既往有血糖增高史。 2 例患者均因發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰就診，查血常規(guī)示:白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞計數(shù)降低；胸部影像學檢查示：雙肺散在磨玻璃密度影；留取咽拭子送疾病預防控制中心檢查， 結(jié)果回報新型冠狀病毒核酸檢測陽性，確診為新冠肺炎，為進一步治療轉(zhuǎn)至我院。 入院時2 例患者神志清楚， 發(fā)熱， 體溫37.5～39 ℃，咳嗽、咳白痰伴有氣促，胸悶，全身乏力，胃部不適， 大便次數(shù)增加， 血壓高， 血糖高， 尿糖（+++）、酮體（+）。2 例患者均在入院 1 天后病情惡化，患者 1，SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血氣分析示氧和指數(shù) 198 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者2，胸部CT 顯示24 h 內(nèi)病灶進展>50%，血氣分析示氧和指數(shù)194 mmHg。 經(jīng)市新冠肺炎防治專家組會診后，確定為新型冠狀病毒肺炎重型。 給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），參數(shù)設置為溫度 34 ℃，流速 40 L/min，F(xiàn)iO260%，2 例患者呼吸平穩(wěn)， SpO295%以上。

1.2 藥物治療 2 例患者入院后，給予抗病毒聯(lián)合抗感染、激素、止咳化痰、調(diào)節(jié)免疫、護胃、保肝、降壓、擴冠、抗凝、降糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療。 抗病毒藥物有洛匹那韋利托那韋、阿比多爾、α-干擾素霧化吸入；抗感染藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、卡泊芬凈、利奈唑胺；激素給予甲潑尼龍琥珀酸鈉；止咳化痰藥物有乙酰半胱氨酸、復方甲氧那明；增強免疫藥物胸腺法新；護胃藥物有艾司奧美拉唑鎂腸溶片、馬來酸曲美布?。槐８嗡幬镉须p環(huán)醇；降壓藥物有硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片；擴冠藥物單硝酸異山梨酯；抗凝藥物依諾肝素鈉；降糖藥物有二甲雙胍片、諾和銳、甘精胰島素，必要時給予生理鹽水+胰島素泵入。中藥治療給予連花清瘟膠囊、 中藥湯劑， 中藥湯劑的配方及劑量不固定，醫(yī)生會結(jié)合患者的診脈、舌苔及病情進行調(diào)整。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 患者1 在入院第12 天時， 癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào) HFNC 參數(shù)。 入院第 18 天，2 次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，患者無發(fā)熱，偶有咳嗽，無明顯喘息，胸CT 示:肺內(nèi)病變較前明顯吸收，經(jīng)市新冠肺炎防治專家組會診評估后符合出院標準，轉(zhuǎn)至隔離點隔離觀察。 患者2 于入院第19 天癥狀好轉(zhuǎn)，胸CT 示:肺內(nèi)病變較前吸收,血氣分析示：PO273.6 mmHg，PCO237.8 mmHg ，氧和指數(shù) 350 mmHg（未使用高流量吸氧狀態(tài)），停用HFNC，給予鼻導管吸氧2 L/min， SpO2100%。 但是患者2 新型冠狀病毒核酸檢測間斷陽性， 至入院第53 天，2 次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，轉(zhuǎn)至隔離點隔離觀察。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、精神意識狀態(tài)及血糖尿糖情況。每1 h 記錄心率、呼吸、血壓、SpO21 次，每 2 h 監(jiān)測體溫 1 次。 2例患者病程初期均有發(fā)熱癥狀，發(fā)熱具有反復性，最高體溫39 ℃， 給予藥物退熱聯(lián)合物理降溫，2 小時左右降至正常。 患者出汗較多， 囑其適量多飲溫開水，及時更換衣被避免受涼加重病情，靜脈補液。 患者1 入院治療10 天后，體溫降至正常，后未再發(fā)熱。患者2 入院治療4 天后體溫逐漸降至正常，1 周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7 ℃，伴有咳嗽、咳痰、咽痛。復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)7.82×109/L，淋巴細胞計數(shù) 0.61×109/L。 與 5 天前胸部 CT 比較：雙肺上、下葉及右肺中葉病灶密度較前增高，考慮合并細菌感染，加用厄他培南抗感染，2 天后患者體溫正常。 密切觀察2 例患者咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、排便情況，準確記錄24 h 出入量。 2 例患者均在入院1 天后出現(xiàn)病情惡化，給予監(jiān)測動脈血氣分析每4 h 1 次，并隨病情變化調(diào)整監(jiān)測頻率。患者1 出現(xiàn)缺氧癥狀SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血氣分析示氧和指數(shù) 198 mmHg； 患者 2 SpO2下降至 89%～96%，呼吸 24～33 次/分， 胸部 CT 顯示 24 h 內(nèi)病灶進展>50%，血氣分析示氧和指數(shù)194 mmHg。 2 例患者病情進展明顯時， 立即給予更換HFNC， 使用HFNC后，患者缺氧癥狀和體征改善，氧合指數(shù)逐漸上升。按時監(jiān)測空腹、三餐后2 h 及睡前指血血糖，根據(jù)患者血糖波動情況增加監(jiān)測次數(shù)，及時調(diào)整胰島素注射劑量。 監(jiān)測尿常規(guī)，關(guān)注尿糖、酮體情況，補液糾正酮癥酸中毒時，及時復查尿常規(guī)及電解質(zhì)。 遵醫(yī)囑采集血標本送檢，協(xié)助醫(yī)師完成放射影像學、采集咽拭子等檢查，關(guān)注化驗檢查結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.2 經(jīng)鼻高流量氧療護理 HFNC 可起到加濕加溫氣道的作用， 有利于提高患者的舒適度。 使用過程中，定時檢查管道連接的位置，確保連接良好；檢查管道是否受到擠壓， 防止出現(xiàn)堵塞或漏氣等問題。HFNC 參數(shù)設置加溫濕化吸入氣體溫度為34 ℃，給予氣流流量30～40 L/min 和21%～60%的恒定氧濃度。 在使用濕化罐時， 對患者氣道濕化狀態(tài)進行分析，及時補充濕化水，從而使?jié)窕粫l(fā)生中斷。 根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果、SpO2以及臨床癥狀， 適時調(diào)整吸入氧流量和吸氧濃度。 持續(xù)監(jiān)測2 例患者血氧飽和度，每2 h 更換手指指套位置1 次，避免長時間壓迫手指指端造成缺血，引發(fā)壓力性損傷。2 例患者佩戴高流量鼻塞前將水膠體敷料貼在鼻塞與皮膚的接觸位置，注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起耳廓及顏面部皮膚損傷?；颊? 高齡、體型肥胖，協(xié)助其勤翻身，扣背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

2.3 用藥護理 2 例患者新冠肺炎的病情重，且合并高血壓、糖尿病，治療過程中用藥種類多且復雜，應嚴密監(jiān)測藥物不良反應及配伍禁忌。 2 例患者入院后給予洛匹那韋利托那韋聯(lián)合阿比多爾抗病毒治療，合并細菌感染時使用兩種抗感染藥物，均輔以中醫(yī)治療。 患者1 用藥4 天出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉；患者2 用藥3 天出現(xiàn)腹瀉及肝功能異常。 基于中醫(yī)理論給予中藥通瀉治療，保證患者既按時排便，但又不能腹瀉，腹瀉會影響患者吸收食物中的營養(yǎng)成份，加重營養(yǎng)不良及低蛋白血癥[3]。 觀察患者大便的顏色、性質(zhì)、次數(shù)，細心分辨是中藥通瀉作用，還是聯(lián)合抗病毒治療加重藥物不良反應， 或是長時間使用抗菌藥物導致腸道菌群失調(diào)。 將患者大便情況及時反饋給醫(yī)生。 2 例患者抗病毒治療方案調(diào)整為單藥抗病毒治療，療程滿10 天及時停藥；每天中醫(yī)師會診，根據(jù)患者大便次數(shù)、性狀，隨時調(diào)整中藥配方劑量；給予胃復安、思密達及雙環(huán)醇對癥治療后，患者癥狀均改善。 甲潑尼龍琥珀酸鈉是糖皮質(zhì)激素的一種常用藥，對新冠肺炎患者而言屬于對癥治療藥物，使用后易出現(xiàn)低鈣現(xiàn)象和消化道反應， 治療過程中給予骨化三醇膠丸預防性補充鈣劑， 艾司奧美拉唑鎂腸溶片保護胃黏膜。 使用依諾肝素鈉進行抗凝治療需觀察出血傾向。 患者1 在使用依諾肝素鈉第5 天雙上肢及腹部出現(xiàn)散在瘀斑， 遵醫(yī)囑減少依諾肝素鈉注射劑量及注意更換注射部位， 余部位未出現(xiàn)出血傾向。2 例患者既往病史合并高血壓、糖尿病/血糖增高史。血壓、血糖的監(jiān)測尤為重要，血壓、血糖明顯增高時，遵醫(yī)囑給予異舒吉、生理鹽水+胰島素泵入，為保證藥物及時輸入及避免配伍禁忌， 均建立兩條靜脈通路。 2 例患者血壓、血糖控制平穩(wěn)，治療過程中未發(fā)生輸液反應。

2.4 消毒隔離

2.4.1 設立隔離區(qū) 新冠肺炎傳染性強，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[4]，所以在護理過程中做好消毒隔離。 隔離病區(qū)嚴格區(qū)域劃分，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)與污染區(qū)，并在三區(qū)設有緩沖間，各區(qū)域張貼醒目標識，防止誤入。 隔離病區(qū)為雙走廊設計，病房和工作區(qū)間分開，病房為負壓病房，進入病房后及時關(guān)閉房門。傳遞窗口只可單向開放，傳遞窗內(nèi)配有紫外線燈照射消毒，內(nèi)走廊紫外線燈照射消毒，每日3次，每次 30～60 min。

2.4.2 預防接觸性傳染 患者佩戴一次性外科口罩，告知正確佩戴的方法，每4 h 更換1 次；告知患者咳嗽時要遮住口鼻， 將分泌物用紙巾包裹后棄入垃圾桶。規(guī)定患者的活動區(qū)域，禁止患者私自外出[5]。工作人員執(zhí)行三級防護標準，進入病房工作時間<4 h。離開病房，嚴格按照院感規(guī)定脫除隔離防護用物，脫除過程中注意細節(jié)，嚴格手衛(wèi)生，禁止用手觸碰防護服內(nèi)的衣物，懷疑污染時，立即用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑可疑暴露部位。

2.4.3 污物消毒處理 患者嘔吐物、糞便用20 000 mg/L含氯消毒劑浸泡2 h，倒入馬桶，再經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一的污水處理。 床單、被套、枕套、病號服每周更換1 次，裝入雙層布袋扎緊袋口，經(jīng)高壓蒸汽消毒滅菌后，由專人轉(zhuǎn)運送洗。 終末消毒， 床單位使用移動臭氧機消毒，同時病房內(nèi)使用紫外線燈照射30～60 min 后，再使用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑消毒。

2.5 心理護理 2 例患者身邊親密家屬均有確診新冠肺炎患者。2 例患者恐懼、焦慮、擔憂、自責等負性情緒較為嚴重。 患者1 為高齡女性、文化程度低，合并基礎疾病數(shù)十年， 在入院初期基礎疾病治療效果不佳及對新冠肺炎治愈的不確定， 產(chǎn)生抗拒治療的消極行為。護理人員通過咨詢心理學專家，為其制定心理護理方案： 心理學專家通過電話與患者進行溝通，給予專業(yè)性的引導；在病房內(nèi)播放一些輕松舒緩的音樂。鼓勵家屬每天通過電話、視頻和患者進行交流，告知積極配合治療的重要性，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 患者2 在咽拭子新冠病毒核酸檢測間斷陽性時，產(chǎn)生了失望和煩躁的情緒，給予患者講解新冠肺炎疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸相關(guān)知識， 介紹成功治愈出院的病例，使用正念減壓法幫助其消除不良情緒，安心配合治療。雖然身著厚重的防護服和佩戴口罩，但護理人員通過目光和肢體語言與患者進行心理、情緒情感、生活等方面的交流，認真傾聽患者的主訴，耐心地給予疏導，告知患者其家屬病情好轉(zhuǎn)的情況，消除他們的擔憂。通過在防護服上寫上祝福的話語、點贊的手勢、充滿愛的紙條等方式，鼓勵患者積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病，使患者從內(nèi)心感知護士的關(guān)愛與幫助。 出院時，2 例患者均情緒穩(wěn)定，對疾病正確認識，積極配合治療，精神狀態(tài)和身體機能得到很好恢復。

2.6 飲食營養(yǎng)護理 2 例患者由于持續(xù)發(fā)熱，合并糖尿病，加之病情較重，為滿足患者營養(yǎng)需要，增加抗病能力， 患者三餐飲食由我院營養(yǎng)師制定個體化飲食方案，堅持定時定量原則。 根據(jù)患者的活動量、體質(zhì)量以及病情等，計算出患者每日所需要的總熱量，并精準的對各項營養(yǎng)成分的比重進行分配， 三餐嚴格按照要求飲食。 結(jié)合患者的飲食習慣、偏好等，在滿足患者營養(yǎng)需要的同時， 將同種食材換成多種多樣的制作方式，增加患者的食欲。

2.7 出院宣教 出院時， 協(xié)助患者更換清潔消毒衣物，佩戴外科口罩，使用75%酒精擦拭消毒手機，住院期間所有的個人物品使用消毒機臭氧消毒后帶出?；颊叱鲈汉螅^續(xù)隔離點隔離14 天，與隔離點工作人員做好交接。 告知患者每天監(jiān)測體溫、血壓、血糖情況，遵醫(yī)囑按時服藥；勤洗手，多飲水，房間定時開窗通風；作息規(guī)律、注意休息，增加營養(yǎng)，可食用銀耳、百合等補氣食物，多食用新鮮果蔬、牛肉以及豆制品等維生素與蛋白質(zhì)含量高的食物； 告知患者出院后第2、4 周進行復查，此期間如有不適及時就診。

3 小結(jié)

高血壓、 糖尿病都是影響新冠肺炎患者疾病預后的重要基礎疾病，遵醫(yī)囑密切監(jiān)測血壓、血糖，合理控制血壓、血糖對疾病的恢復有益。 從病情觀察、用藥護理，特別是對抗病毒、激素類藥物療效及不良反應的觀察、經(jīng)鼻高流量氧療、基礎疾病、消毒隔離措施、個體化營養(yǎng)飲食方案、針對性心理護理等方面對2 例重型新冠肺炎患者積極治療與精心護理，最終康復出院。