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    光電技術(shù)治療黃褐斑的研究進(jìn)展

    2021-12-05 20:01:19陳圓圓馬志紅
    中國(guó)醫(yī)療美容 2021年5期
    關(guān)鍵詞:皮秒氨甲環(huán)酸黃褐斑

    陳圓圓,馬志紅

    (1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院,黑龍江 牡丹江,157011;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院皮膚科,黑龍江 牡丹江,157009)

    黃褐斑又名妊娠斑、肝斑,是一種面部常見的獲得性色素沉著性皮膚病,好發(fā)于中青年女性及深膚色人種(Fitzpatrick皮膚光反應(yīng)類型為III-IV型者),男性也可發(fā)病,常見于日光暴露部位,如面部、頸部,以面部最常見。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,一般認(rèn)為與紫外線照射、遺傳易感性、激素水平、血管因素、營(yíng)養(yǎng)及精神因素等均有一定關(guān)系,其中前三種是黃褐斑三大重要發(fā)病因素,除此之外,皮膚屏障功能受損、炎癥反應(yīng)和皮損處血管增生也可能參與了黃褐斑的發(fā)生[1-2]。盡管當(dāng)前有很多種治療手段和方法,但仍沒有任何一種可以完全治愈的方法。目前黃褐斑的治療方法主要包括:基礎(chǔ)護(hù)理、系統(tǒng)藥物、外用藥物、激光治療、化學(xué)剝脫及中醫(yī)中藥等[1],但激光治療仍是黃褐斑治療的重要手段,本文就目前激光治療黃褐斑的研究做一綜述,旨在全面了解激光治療黃褐斑的現(xiàn)狀。

    1 Q開關(guān)激光

    黃褐斑是一種臨床常見的色素增加性皮膚病,其組織病理學(xué)表現(xiàn)為:主要表現(xiàn)為以基底體積增大,但數(shù)量沒有增加[4]。Q開關(guān)激光是解決真表皮色素問題的常用設(shè)備,目前常用的Q開關(guān)激光包括:Nd:YAG倍頻激光(波長(zhǎng):532 nm)、紅寶石激光(694 nm)、翠綠寶石激光(755 nm)、Nd:YAG激光(1064 nm)。多項(xiàng)臨床研究表面,大光斑低能量模式的Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光在治療黃褐斑中應(yīng)用最多,其治療黃褐斑的機(jī)制為:選擇性光熱作用對(duì)黑色素顆粒進(jìn)行爆破,破壞的色素顆粒碎片被體內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬后排出體外,從而達(dá)到治療黃褐斑的目的,此種方法在治療的同時(shí),黑素細(xì)胞本身完好,可以避免對(duì)黑素細(xì)胞的激惹,從而降低激光治療的副作用,提高治療效果[5-6]。Sim等[7]使用了大光斑低能量Q開關(guān)Nd:YAG激光對(duì)50名亞洲黃褐斑患者的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)估,在經(jīng)過15個(gè)療程的治療后,患者的色素沉著水平均得到了良好改善,改善率為50%-74%,且所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用,提示大光斑低能量Q開關(guān)Nd:YAG激光是治療亞洲人黃褐斑安全有效的方法,且無明顯的副作用。Choi等[8]對(duì)使用調(diào)Q開關(guān)1064 nm 激光(光斑8mm,能量1.2~2.0J/cm2,頻率10HZ)治療的40名韓國(guó)的黃褐斑患者的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià),每周治療1次,共10次,治療結(jié)束后mMASI評(píng)分下降了54.23%,其中有2名患者出現(xiàn)了反彈性色素沉著和色素減退。因此,大光斑低能量調(diào)Q1 064nm激光是治療黃褐斑安全有效的方法。

    隨著科技的發(fā)展,現(xiàn)在已開發(fā)出具有雙脈沖模式的新型Q開關(guān)Nd:YAG(Quickly-pulse-to-pulse,QPTP)激光器,Kim等[9]對(duì)22名韓國(guó)女性黃褐斑患者進(jìn)行了為期5次(每隔兩周一次)的低能量PTP模式的Q開關(guān)Nd:YAG激光治療,治療結(jié)束后,約60%的患者表現(xiàn)出明顯的改善,且所有患者治療期間均未觀察到明顯不良事件的發(fā)生,由此得出結(jié)論:低能量PTP模式的Q開關(guān)Nd:YAG激光是治療面部黃褐斑的安全有效方法。Yue等[10]對(duì)27名中國(guó)黃褐斑患者使用像束模式的Q開關(guān)1064nm激光治療的療效和安全性進(jìn)行了研究,所有患者均完成了8次治療,每次間隔2-3周,結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療結(jié)束后,在患者的自我評(píng)估中,有70%的患者對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)為良好至顯著,在3個(gè)月的隨訪中,有40%的患者出現(xiàn)部分復(fù)發(fā),在研究過程中未觀察到嚴(yán)重的不良事件,并且治療耐受性良好。證實(shí):像束模式的Q開關(guān)1064nm是一種安全有效的治療黃褐斑的方法,且此種模式治療的復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)的大光斑低能量的Q開關(guān)1064nm治療的復(fù)發(fā)率。

    2 強(qiáng)脈沖光(Intense pulsed light,IPL)

    IPL不屬于激光,是由氙燈發(fā)出的一種寬帶光源(波長(zhǎng)為500-1200nm),具有非相干性。此波長(zhǎng)范圍內(nèi)可被多種靶色基吸收,可根據(jù)治療目的選擇不同的濾光片,臨床應(yīng)用廣泛,總的來說主要為四大類:皮膚血管疾病、皮膚色素疾病、脫毛治療及面部年輕化治療。其治療黃褐斑的機(jī)制為:選擇性光熱作用及光調(diào)作用原理,當(dāng)色素團(tuán)塊吸收光后,轉(zhuǎn)化為熱能,加速表皮細(xì)胞分化,進(jìn)而促進(jìn)含有黑素顆粒的角質(zhì)形成細(xì)胞的代謝,從而使黃褐斑顏色逐漸變淡,達(dá)到治療的目的[11-12]。IPL對(duì)于表皮型黃褐斑的患者效果更佳,更適合一些I~Ⅲ型皮膚類型的患者,由于膚色過深的黃褐斑患者若選擇IPL治療時(shí),IPL易將皮膚內(nèi)的正常黑色素作為靶基,增加治療風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此,針對(duì)黃褐斑患者,在治療方式和參數(shù)選擇上,應(yīng)根據(jù)不同的皮膚類型,選擇合適的治療參數(shù)達(dá)到個(gè)體化的治療,從而降低光電治療的副作用,更好地提高治療效果。

    新型IPL結(jié)合了最佳脈沖技術(shù)(optimal pulse technology,OPT),其可以產(chǎn)生均勻分布的能量,避免了能量峰值和衰減的情況出現(xiàn)。Li等[13]對(duì)使用了新型IPL進(jìn)行治療的89名中國(guó)黃褐斑患者的療效及安全性進(jìn)行了臨床研究,所有入組的患者每3周治療一次,共治療4次,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療結(jié)束后MASI平均得分從15.2大幅下降到4.5,根據(jù)患者自我評(píng)估,本研究中73.0% (65/89)的患者聲稱他們的黃褐斑在四次IPL治療后改善了50%以上,且均無明顯的不良反應(yīng),從而得出結(jié)論:IPL是治療黃褐斑的一種好的選擇,且無明顯的不良反應(yīng)。

    3 皮秒激光

    皮秒激光是一種治療色素沉著性皮膚病的新型方法,其脈沖寬度可達(dá)到皮秒級(jí)別,僅為納秒級(jí)調(diào)Q激光的千分之一。脈寬越短,能量越集中。皮秒激光治療黃褐斑的機(jī)制是利用光聲效應(yīng)對(duì)黑色素進(jìn)行爆破,將光能轉(zhuǎn)化為聲波,其產(chǎn)生的高能量將黑色素粉碎成更小的顆粒,比調(diào)Q激光爆破后的色素顆粒更小,可以更好地被巨噬細(xì)胞吞噬代謝,達(dá)到更好的祛斑目的,加之脈寬短,可減少對(duì)周圍組織的損傷,副作用更小,安全性更高。目前臨床常用的皮秒激光波長(zhǎng)有:532nm、755nm和1 064nm[14]。Lyons等[15]使用皮秒激光治療黃褐斑的療效和安全性進(jìn)行了觀察研究,隨機(jī)選擇10名黃褐斑患者進(jìn)行雙側(cè)面部自身對(duì)照試驗(yàn),隨機(jī)選擇一側(cè)面部作為治療組,使用皮秒激光治療,全面部均涂抹祛斑霜,僅使用祛斑霜的一側(cè)面部作為對(duì)照組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),激光治療側(cè)80%的患者得到了總體改善,而僅使用祛斑霜的對(duì)照側(cè)只有20%的患者得到了改善,且包括紅斑和不適在內(nèi)的不良反應(yīng)很小且只在治療后短暫出現(xiàn),證實(shí)皮秒激光是治療黃褐斑的安全有效的方法。

    4 點(diǎn)陣激光

    點(diǎn)陣激光是根據(jù)局灶性光熱作用原理研發(fā)出來的一種新型激光模式,其可以提高靶組織對(duì)光熱的吸收,同時(shí)降低對(duì)非靶組織的損傷,點(diǎn)陣模式將一個(gè)光斑均勻分成直徑相同的小光斑,每個(gè)小光斑作用的能量密度很高,其可穿透表皮形成一系列的顯微治療區(qū)域(microscopic treatment zones,MTZs)從而達(dá)到治療目的。該類激光分為剝脫性點(diǎn)陣激光(ablative fractional laser,AFL)和非剝脫性點(diǎn)陣激光(nonablative fractional laser,NAFL)兩類。

    4.1 剝脫性點(diǎn)陣激光(ablative fractional laser,AFL)

    目前臨床中常用的AFL包括2 940nm Er:YAG激光和10 600nm CO2激光[16]。其治療黃褐斑的機(jī)制目前尚未明確,可能是由于經(jīng)過熱損傷形成的MTZs含有黑色素,這些含有黑色素的MTZs經(jīng)過角質(zhì)層剝脫后,從而導(dǎo)致MTZs的色素脫失;之后在未經(jīng)處理和經(jīng)過處理的皮膚區(qū)域黑色素進(jìn)行重新排列,從而達(dá)到皮損區(qū)域的顏色整體變淡,達(dá)到治療的目的[17-18]。

    4.2 非剝脫性點(diǎn)陣激光(nonablative fractional laser,NAFL)

    臨床上用于治療黃褐斑的NAFL常見的波長(zhǎng)有:1 440nm、1 450nm、1 540nm、1 550nm 和 1 927nm 波長(zhǎng)[11]。NAFL其靶色基是水,治療時(shí)被水輕度吸收,經(jīng)NAFL治療的表皮層被凝固,不損傷表皮的角質(zhì)層,其表皮屏障功能被保留,因此NAFL較AFL愈合更快,副作用更小。其治療黃褐斑的機(jī)制尚未明確,可能由于局灶性的光熱作用形成的微小損傷區(qū)有助于黑色素的代謝,從而達(dá)到淡斑的目的。Kurmu等[19]對(duì)使用1 927nm NAFL治療的100例黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析,每例患者共接受2次治療,間隔4周,結(jié)果表明:1 927nm NAFL是一種安全有效的治療黃褐斑的方法。

    5 其他光電治療方法

    目前治療黃褐斑的光電技術(shù)還有脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL)、溴化亞銅激光、射頻技術(shù)(radiofrequency,RF)、LED光調(diào)作用(lightemitting diode photomodulation)等也可用于黃褐斑的治療,但由于以上激光臨床研究較少,且療效不統(tǒng)一,目前此類激光還需大樣本的臨床研究才能很好地指導(dǎo)臨床。故此類激光臨床中不應(yīng)單獨(dú)作為黃褐斑的首選治療。

    6 以光電為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    6.1 以Q開關(guān)為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    由于黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,因此,目前對(duì)于黃褐斑尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法,近年來,臨床研究主要側(cè)重于光電聯(lián)合藥物及不同激光聯(lián)合治療黃褐斑方面且取得了一定進(jìn)展。符林瑜等[20]將88例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組,一組單獨(dú)使用Q開關(guān)Nd∶YAG激光,另一組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸,研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療組患者mMASI的下降顯著大于單獨(dú)的激光治療。陸曉君等[21]對(duì)使用Q開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片對(duì)81例黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片的治療組比單獨(dú)使用激光的對(duì)照組mMASI下降更明顯,且治療組的患者滿意度(87.50%)顯著高于對(duì)照組(60.98%),證實(shí)Q開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片可提高患者的治療效果。Laothaworn等[22]對(duì)25名黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、分臉對(duì)照的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部外用3%氨甲環(huán)酸作為輔助治療的聯(lián)合療法比單獨(dú)使用Q開關(guān)Nd∶YAG激光有更好的治療黃褐斑的趨勢(shì)。任小旦等[23]使用Q開關(guān)Nd:YAG激光聯(lián)合中成藥辯證方法治療86例黃褐斑并對(duì)其療效進(jìn)行觀察研究,結(jié)果證實(shí)Q開關(guān)Nd:YAG激光聯(lián)合中成藥辨證治療女性黃褐斑治愈率高,復(fù)發(fā)率低。

    6.2 以IPL為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    IPL在治療黃褐斑的同時(shí),還可改善擴(kuò)張的毛細(xì)血管,促進(jìn)組織的修復(fù)。近年來,以IPL為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療也是臨床研究的熱點(diǎn)。任祥文等[24]使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合IPL對(duì)60例黃褐斑患者進(jìn)行了療效觀察,對(duì)照組僅口服氨甲環(huán)酸,0.25g/次,2次/日;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合570nm手具的IPL治療,1次/月,4次/療程,結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療組有效率為80%,對(duì)照組有效率為23.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)氨甲環(huán)酸聯(lián)合IPL治療黃褐斑療效優(yōu)于單純應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療。余丕軍等[25]使用IPL聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑,與單獨(dú)IPL治療組相比,聯(lián)合治療組的療效更好,患者的滿意度更高,提示強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑安全有效,患者滿意度較高。蔣帥等[26]使用Meta分析對(duì)調(diào)Q激光聯(lián)合IPL治療黃褐斑的療效進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):調(diào)Q激光聯(lián)合IPL治療的總有效率顯著優(yōu)于單獨(dú)使用調(diào)Q激光,提示調(diào)Q激光聯(lián)合IPL是治療黃褐斑的有效手段。

    6.3 以皮秒激光為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    韋強(qiáng)梅等[27]等對(duì)使用755nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療的26例黃褐斑患者的療效和安全性進(jìn)行了觀察研究,所有患者均使用755nm皮秒激光治療6次,每次間隔4周,口服氨甲環(huán)酸片,0.5g/次,2次/d,共5個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療結(jié)束及治療結(jié)束后3個(gè)月MASI評(píng)分較治療前均有明顯下降,且所有患者均無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生,提示:755nm皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑安全、有效,且復(fù)發(fā)率較低,值得臨床推廣應(yīng)用。Lin等[28]對(duì)10例 Fitzpatrick IV型的亞洲黃褐斑患者使用帶有衍射透鏡陣列的755 nm皮秒激光治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療結(jié)束后MASI評(píng)分均得到了顯著下降(P<0.05),證實(shí)帶有衍射透鏡陣列的755 nm皮秒激光可以有效治療黃褐斑。

    6.4 以AFL為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    Tawfic等[29]對(duì)30名黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)自身對(duì)照研究,研究發(fā)現(xiàn),低能量CO2點(diǎn)陣激光是一種治療黃褐斑的安全有效的方法,但是聯(lián)合氨甲環(huán)酸(局部外用或顯微注射)對(duì)于黃褐斑的療效需要進(jìn)一步研究。Tina等[30]使用2940nm Er:YAG激光和1064nm調(diào)Q激光對(duì)2例中國(guó)黃褐斑患者進(jìn)行聯(lián)合治療,首先使用2 940nm Er:YAG激光(光斑尺寸12mm、頻率15Hz、能量密度0.7J/cm2),接下來使用1 064nm調(diào)Q激光(光斑尺寸10mm、頻率12Hz、能量密度2.0J/cm2),對(duì)黃褐斑處進(jìn)行多次掃描,直至看到紅斑,兩種激光治療是連續(xù)的,沒有間斷。接下來的3周每周行1次1 064nm調(diào)Q激光治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療后一個(gè)月內(nèi)皮損迅速好轉(zhuǎn),6個(gè)月后隨訪,治療結(jié)果持續(xù)有效,無色素減退及色素沉著等副作用的發(fā)生。但該種方法病例較少,仍需大樣本的研究才能指導(dǎo)臨床的治療。

    6.5 以NAFL為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法

    趙晴等[31]使用1 540nmNAFL聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)105例黃褐斑患者進(jìn)行了一項(xiàng)臨床療效觀察研究,隨機(jī)分為3組,第1組僅口服氨甲環(huán)酸片進(jìn)行治療,0.25g/次,2次/d,共6個(gè)月;第2組僅接受1 540nmNAFL治療,1次/月,共6次;第3組兩種方法聯(lián)合治療6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn):三組的有效率依次分別為:51.52%、47.06%、80.00%,均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。提示:1 540nmNAFL聯(lián)合氨甲環(huán)酸是一種安全有效的治療黃褐斑的方法,且聯(lián)合治療可提高單一療法的效果。

    多項(xiàng)臨床研究表明:聯(lián)合治療的方式優(yōu)于單一療法,值得臨床推廣。

    7 結(jié)語(yǔ)

    黃褐斑是一種臨床常見的色素沉著性皮膚病,易診難治,由于其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,因此,黃褐斑的治療尚無特效的治療手段,盡管目前臨床中對(duì)于黃褐斑的治療有多種治療手段,就單一光電治療方面,目前已有多種治療設(shè)備,但由于潛在的副作用和高復(fù)發(fā)率,黃褐斑的治療仍具有挑戰(zhàn)性。牟韻竹等[32]對(duì)102名黃褐斑患者的誘發(fā)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示:70.59%黃褐斑患者的發(fā)生與加重與日曬有關(guān)系,由此得出結(jié)論,日曬是黃褐斑發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素。由此可見,防曬應(yīng)貫穿黃褐斑治療的全過程,其重要性不亞于任何一種治療方法。光電技術(shù)是治療黃褐斑的重要方法之一[11],多項(xiàng)臨床研究表明,光電聯(lián)合口服藥物、外用藥物、化學(xué)剝脫術(shù)及中醫(yī)中藥等方式均取得了良好療效,證實(shí)了聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單一治療,無論何種聯(lián)合方式,臨床工作中,應(yīng)告知黃褐斑患者皮膚屏障修復(fù)和防曬對(duì)于治療的重要性。為了更好提高光電設(shè)備治療黃褐斑的療效,臨床工作中,應(yīng)根據(jù)患者的皮膚類型、皮損類型,選擇不同的治療設(shè)備和參數(shù),達(dá)到個(gè)體化的治療,從而降低光電治療的副作用,提高治療效果。未來臨床工作中仍需要更多大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,尋找更好的治療方案,為廣大被黃褐斑困擾的患者帶來福音。

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