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    前臂皮瓣修復(fù)手指手掌軟組織缺損的圍手術(shù)期護理

    2021-12-05 20:01:19康曉冉秦爭艷韓志新
    中國醫(yī)療美容 2021年5期
    關(guān)鍵詞:危象前臂手掌

    康曉冉,秦爭艷,韓志新

    (安陽市人民醫(yī)院,河南 安陽,455000)

    隨著近些年我國工業(yè)化程度逐漸提升,手指手掌軟組織缺損的患者越來越多,常為手掌、手指骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)以及肌腱裸露,臨床修復(fù)難度較大,常需皮瓣游離移植[1]。前臂皮瓣本身具有不犧牲肢體主干血管、部位隱蔽以及血管蒂相對比較長等特點,因此被廣泛應(yīng)用于手指手掌軟組織缺損修復(fù)中[2]。本研究選取2017年5月~2020年6月在本院接受修復(fù)治療的30例手指手掌軟組織缺損患者,對其實施前臂皮瓣修復(fù)治療,并總結(jié)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗,具體如下。

    1 臨床資料

    選取2017年5月~2020年6月在本院接受修復(fù)治療的30例手指手掌軟組織缺損患者,其中男21例,女9例,年齡13~63歲,平均(34.5±5.0)歲,其中12例為左手,18例為右手。手指脫套傷13例,手指末節(jié)、中節(jié)不全離斷傷17例。損傷類型:撕脫傷11例,碾壓傷10例,絞傷9例。所有患者傷指創(chuàng)面指骨與肌腱外露,且肌腱損傷或者斷裂,指骨骨折,并發(fā)神經(jīng)斷裂、指血管挫傷。其中選擇前臂隨意皮瓣修復(fù)18例,前臂皮管7例,前臂軸型皮瓣5例。

    2 圍手術(shù)期護理

    2.1 術(shù)前護理

    2.1.1 患者準備

    完善各項檢查,排除手術(shù)禁忌,建立靜脈通路,術(shù)前服用抗生素、備血、備皮等。由于術(shù)后須臥床14d,故應(yīng)提前指導(dǎo)患者咳嗽咳痰與深呼吸的正確方法,盡快適應(yīng)床上大小便、禁煙禁酒。術(shù)前進食高蛋白、高熱量以及高維生素食物,增強體質(zhì),為患者抗感染與組織修復(fù)提供營養(yǎng)支持。

    2.1.2 心理護理

    及時掌握患者心理狀況,對患者實施針對性的心理護理干預(yù),是臨床護理的重中之重。。突發(fā)的手指手掌軟組織損傷造成患者手部組織與功能缺失,或者患者皮膚軟組織長時間不愈合,這些患者一方面要承受肉體疼痛,另一方面還存在精神創(chuàng)傷。故患者常有強烈的緊張、焦慮以及恐懼心理。此時護理人員應(yīng)多鼓勵、安慰患者,耐心回答患者提問。請接受過該手術(shù)治療的住院患者分享手術(shù)經(jīng)歷,提高患者對手術(shù)的認知,了解手術(shù)步驟、術(shù)后效果及注意事項等。告知患者手術(shù)可能的風險和相關(guān)并發(fā)癥,同時告知患者相應(yīng)的處理方案。從而緩解患者焦慮、緊張等負面情緒。心理護理的作用是樹立患者對醫(yī)護工作者治療的信心,使其以良好心態(tài)配合軟組織修復(fù)手術(shù),為提升手術(shù)治療成功率創(chuàng)造心理條件。

    2.2 術(shù)后護理

    2.2.1 基本護理

    手術(shù)后患者需要絕對臥床10~15d,抬高患肢,確保其高于患者心臟,防止患者皮瓣蒂部出現(xiàn)受壓情況,保證靜脈回流,利于水腫消退,將患者室溫控制在25~28℃,濕度控制在60%~70%,確?;颊呤覂?nèi)環(huán)境舒適、清潔。同時對患者家屬開展宣傳教育,盡可能減少親友探視,避免出現(xiàn)交叉感染。患者室內(nèi)晝夜溫差應(yīng)在5℃以內(nèi),通過60W的燈泡與皮瓣間距30~40cm進行10d的持續(xù)照射,嚴禁患者吸煙。對患者術(shù)后生命體征進行密切觀察,如果發(fā)現(xiàn)異常必須及時向主治醫(yī)生報告。術(shù)后正確引導(dǎo)患者飲食,患者應(yīng)多食用水果、新鮮蔬菜、粗糧等,并且多飲水?;颊邞?yīng)多開展臥床活動,以增加腸胃蠕動,養(yǎng)成健康排便習慣,以肚臍為中心為患者順時針按摩,幫助患者排便。

    2.2.2 觀察移植皮瓣血運情況

    觀察皮瓣內(nèi)容主要有患者皮瓣皮溫、腫脹程度、毛細血管回流、皮色等指標?;颊咴谑中g(shù)后24~72h很容易出現(xiàn)血管危象,所以,手術(shù)后前3d應(yīng)密切觀察患者皮瓣血運情況及其皮瓣血液循環(huán)情況,避免發(fā)生不可逆的血液循環(huán)障礙,造成手術(shù)失敗。手術(shù)治療后的皮瓣血運障礙中比較多見的就是靜脈回流障礙。靜脈危象則是造成皮瓣失活的關(guān)鍵因素。如果患者臨床表現(xiàn)為健側(cè)和皮瓣的溫度相差超過3℃,且顏色暗紫,有明顯腫脹,毛細血管回流速度減慢,則表示患者出現(xiàn)靜脈危象。若患者健側(cè)和皮瓣溫度相差超過3℃,且顏色蒼白,組織干癟,張力下降,則表示患者出現(xiàn)動脈危象。不能孤立、片面觀察患者血循環(huán)指標,應(yīng)全面觀察,及早探查患者皮溫、毛細血管回流、皮色以及腫脹程度等。如果患者皮溫升高,且其他指標不明顯,則表示患者可能存在感染的情況,如果患者創(chuàng)口滲血嚴重,則需要考慮患者創(chuàng)口血管止血有效與否,同時要及時通知臨床醫(yī)師加以針對性處理。

    2.2.3 手部功能鍛煉

    術(shù)后1周內(nèi)制動,提高皮瓣成活率;皮瓣成活后可采取健指伸屈活動,早中晚各半h,動作不可過于粗暴;3周斷蒂后主動活動傷指,并增加傷手的活動力度,且每次盡可能將伸屈幅度擴展至最大,使出所有的力量握拳和伸指,持續(xù)2min左右,每天早中晚各10次。

    患者手指手掌軟組織損傷和術(shù)后制動治療,極易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及肌腱粘連,對患者手部功能恢復(fù)產(chǎn)生很大影響。所以應(yīng)盡早幫助患者鍛煉手部功能,以促進患者手部功能能夠及時恢復(fù)?;颊邉?chuàng)面愈合后,護理人員應(yīng)幫助患者鍛煉手指,展開患肢關(guān)節(jié)活動,同時適當按摩患者手部,輔以熱療,以利于患者手部腫脹及時消退,避免患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、粘連的情況。

    2.2.4 腕關(guān)節(jié)及肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉方法

    (1)腕關(guān)節(jié)鍛煉方法。左右手掌相對實時腕關(guān)節(jié)背伸掌屈聯(lián)系,每次練習2min左右,每天早中晚各鍛煉十次。(2)肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉方法。用患手橫過面部去觸摸健側(cè)耳朵,進而實施肩內(nèi)收、外旋運動;用患手觸摸頭頂后緩慢向?qū)?cè)移動,越過頭頂觸到對側(cè)耳朵,然后開展肩觸摸外展、外旋運動;采用患手指背觸摸腹部,然后開展肩外展、內(nèi)旋、后伸運動;患者與墻相對而立,然后通過患手摸墻,并交替順著墻上爬至肩關(guān)節(jié),然后開展上舉運動。上述鍛煉每天早中晚各10次。每組鍛煉要嚴格遵循循序漸進原則,逐步增加運動量。

    3 結(jié)果

    本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活,1例由于存在明顯污染情況,不具有較強的自控力,未嚴格遵照醫(yī)囑吸煙,造成皮瓣部分成活,經(jīng)采取II期擴創(chuàng),認真講解吸煙所導(dǎo)致的嚴重后果,局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區(qū)全部I期愈合,未見感染情況。經(jīng)功能訓(xùn)練、術(shù)后90天的隨診,皮瓣外形、血供滿意,基本不會對正常工作和生活產(chǎn)生明顯影響。

    對手指手掌軟組織缺損患者行前臂皮瓣修復(fù)后,所有移植皮瓣均處于存活狀態(tài),且患者創(chuàng)面均在一期愈合,沒有出現(xiàn)嚴重的臨床并發(fā)癥,患者功能恢復(fù)情況較為良好。

    4 討論

    手指手掌軟組織缺損修復(fù)一直是手外科難題之一,所以加強手指手掌軟組織缺損行前臂皮瓣修復(fù)的圍手術(shù)期護理干預(yù)方法與效果的研究就成為了臨床的重點內(nèi)容。如我們常見的皮瓣溫度比較低的情況,對此就需要我們及時尋找皮溫低的根本原因,觀察皮瓣蒂部是否扭曲,肢體擺放是否錯誤或者患者室溫是否比較低,需要對其及時處理[3]。所以,護理人員必須具備敏銳臨床觀察力,熟練掌握患者血運重點與臨床表現(xiàn),對患者病情變化必須及時觀察,并告知主治醫(yī)師,通過有效措施有效規(guī)避患者危象,保證患者皮瓣移植存活率的提升[4]。對于前臂皮瓣修復(fù)的手指手掌軟組織缺損患者來說,切口護理非常重要,患者同一姿勢固定時間如果比較長,手部血液循環(huán)差,極易出現(xiàn)手部冰涼的情況,此時應(yīng)注意保暖,避免出現(xiàn)血管痙攣,而夏季比較炎熱,此時出汗比較多,所以應(yīng)及時為患者擦洗,通過生理鹽水擦拭患者切口隱蔽位置的污垢[5-8]?;颊邉?chuàng)面愈合后,護理人員應(yīng)幫助患者鍛煉手指,展開患肢關(guān)節(jié)活動,同時適當按摩患者手部,輔以熱療,以利于患者手部腫脹及時消退,避免患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、粘連的情況[9-11]。患者早期充分止痛與正確體位也非常關(guān)鍵,正確體位能夠降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,一方面能夠避免皮瓣蒂部受壓、扭曲以及牽拉,另一方面還有助于皮瓣遠端保持高位狀態(tài),對靜脈回流極為有利。

    對于前臂皮瓣修復(fù)患者來說,極易經(jīng)常發(fā)生如血管危象等并發(fā)癥情況,該種并發(fā)癥也是造成皮瓣壞死不可忽視的一個因素,對此前臂皮瓣修復(fù)手指手掌軟組織缺損的圍手術(shù)期護理,就需要細致、周到,且確保護理措施均是正確的,以此達到降低并發(fā)癥發(fā)生,促進治愈率的提高[12-14]。血管危象的觀察是護理重中之重,尤其是皮瓣移植一天內(nèi)是血管危象的高發(fā)時期,對此就需要給予皮瓣血液循環(huán)情況充分的關(guān)注和重視,基本上每間隔0.5-1h觀察一次,主要就皮瓣的顏色、張力、毛細血管充盈情況進行仔細的觀察和記錄。皮膚顏色呈現(xiàn)紫紅色、張力高、毛細血管充盈速度快為靜脈危象;皮瓣顏色呈現(xiàn)灰暗色、干癟且無張力、毛細血管充盈速度比較慢,未見毛細血管,則為動脈危象?;旧闲g(shù)后1-3天內(nèi)皮瓣溫度較正常部位明顯稍低,極易出現(xiàn)血管危象情況。對此,就需要加強對復(fù)溫的重視。復(fù)溫具體步驟為:夏季和秋季保持適宜的室溫并給予符合當時季節(jié)的衣被即可;但春冬兩季除了上述外,還需要采取60W烤燈在距離皮瓣30-45cm處進行照射,以此防止出現(xiàn)皮瓣灼燒的情況。移植皮瓣顏色,尤其是毛細血管充盈反應(yīng)是觀察皮瓣血運是否存在的不可忽視的一個指標,本組30例中29例移植皮瓣順利I期成活,1例由于存在明顯污染情況,不具有較強的自控力,未嚴格遵照醫(yī)囑吸煙,造成皮瓣部分成活,經(jīng)采取II期擴創(chuàng),認真講解吸煙所導(dǎo)致的嚴重后果,局部換藥14天后未見皮瓣存在不成活情況。前臂供皮區(qū)全部I期愈合,未見感染情況。經(jīng)功能訓(xùn)練、術(shù)后90天的隨診,皮瓣外形、血供滿意,基本不會對正常工作和生活產(chǎn)生明顯影響。

    護理中傷口早期感染預(yù)防也是影響皮瓣成活、外形美觀不可忽視的因素[15]。前臂傷口包扎、固定后,患肢在蓋被下不經(jīng)意的活動,造成敷料松散的情況發(fā)生,此時傷口充分的顯現(xiàn)出來,對此需要護理人員認真觀察皮瓣血運情況,并對創(chuàng)面進行全面的保護,確保處于在一個無菌的環(huán)境。由于患者術(shù)后72h內(nèi)傷口皮緣會出現(xiàn)較多滲血的情況,皮瓣位置經(jīng)保暖加溫后出汗的可能性大大提高,對此就需要及時告知醫(yī)師進行換藥,確保創(chuàng)面始終處于在一個清潔、干燥的狀態(tài)??緹糸g歇照射,繼而實現(xiàn)了治療的目標。加強護理工作者細化服務(wù)、無菌觀念的培養(yǎng),及時糾正縫線邊緣未第一時間覆蓋無菌碎紗布吸附滲血、滲液的情況,避免發(fā)生傷口感染的情況。

    總而言之,創(chuàng)傷后導(dǎo)致手指手掌皮膚軟組織損傷、血管神經(jīng)裸露、骨關(guān)節(jié)以及肌腱裸露等,最重要的一種修復(fù)方法就是皮瓣移植,且該修復(fù)手術(shù)的護理干預(yù)是集整形外科、骨科以及顯微外科的一種綜合護理干預(yù),具有較大護理難度。在選擇前臂皮瓣修復(fù)患者手指手掌軟組織缺損過程中,對患者做好圍手術(shù)期護理干預(yù),特別是有效的基礎(chǔ)護理、心理護理和密切觀察患者皮瓣血運情況,避免患者出現(xiàn)動靜脈危象,是確保前臂皮瓣修復(fù)手術(shù)成功的重要條件。

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