下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股淺動(dòng)脈段的治療現(xiàn)狀

牛文彪，段紅永，李星星，李曉偉，王杰，李義杰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2.山西省人民醫(yī)院血管外科，太原 030012)

隨著社會(huì)的發(fā)展、科技的革新及人民生活水平的提高，人類的平均壽命亦逐年增加，但隨之而來的老齡化問題也日趨嚴(yán)重。目前，我國60歲及以上人口約占全國總?cè)丝诘?8.1%，預(yù)計(jì)到2030年，該比例將超過25%[1]。隨著人口老齡化的加劇，以動(dòng)脈粥樣硬化為主的周圍動(dòng)脈疾病(peripheral arterial diseases，PADs)發(fā)病率亦逐年升高。2000—2010年，全球PADs患病人數(shù)從1.64億增加到2.02億，罹患率增加24%[2]。而有研究預(yù)計(jì)至2020年，中國的PADs患病人數(shù)將從2000年的2 900余萬增至4 000余萬，增長率達(dá)38%[3]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是PADs在下肢的局部表現(xiàn)。其中，股淺動(dòng)脈段的狹窄和閉塞是臨床收治最多的下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病[4]。而且由于股淺動(dòng)脈具有細(xì)長的解剖結(jié)構(gòu)和較其他血管更為復(fù)雜的生理特性，因此股淺動(dòng)脈段閉塞性疾病的治療方式的選擇顯得尤為重要。對(duì)于股淺動(dòng)脈段硬化閉塞的治療，臨床主要以血運(yùn)重建為主，同時(shí)輔以藥物和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，其中血運(yùn)重建可以及時(shí)有效地改善下肢的血供，緩解患肢的缺血癥狀，從而阻止病情的進(jìn)一步惡化；藥物可通過舒張血管、抑制血小板集聚、抑制血管內(nèi)膜增生等作用來維持病變血管術(shù)后的通暢性；長期規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能及調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，對(duì)治療下肢動(dòng)脈硬化同樣有積極的效果；三者的有機(jī)結(jié)合能達(dá)到最好的治療效果[5]。現(xiàn)就下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股淺動(dòng)脈段的治療予以綜述。

1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

運(yùn)動(dòng)對(duì)于免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)均能起到很好的保護(hù)作用。長期適度的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、肥胖、糖尿病、脂肪肝等疾病均有重要的調(diào)控作用[6]。而下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全及炎癥指標(biāo)偏高等[5]。因此，適度規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善患者的缺血癥狀及生活質(zhì)量有積極作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科組也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要性[5]。規(guī)律適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可增加步行距離和改善生活質(zhì)量，且在有相關(guān)人員的監(jiān)督下效果更加明顯[7]。對(duì)于老年患者適當(dāng)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)除可增加步行距離外，還可降低收縮壓和血脂濃度[8]。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)方式包括行走、伸踝和屈膝運(yùn)動(dòng)[9]。如行步行鍛煉，每次步行時(shí)間30～45 min，每周應(yīng)至少鍛煉3次，持續(xù)時(shí)間至少12周以上[10]。其他有氧運(yùn)動(dòng)方式的有效性有待進(jìn)一步考證。對(duì)于病情嚴(yán)重(如Fontaine分期Ⅳ級(jí))的患者運(yùn)動(dòng)可加重肢體的缺血，因此不建議行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療[11]。

2 藥物治療

藥物通過擴(kuò)張動(dòng)脈血管、抑制血小板集聚、改善血管內(nèi)膜等作用不僅可以改善狹窄血管因血供不良造成的缺血癥狀，還可降低閉塞血管術(shù)后的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療，抗血小板藥物和降酯類藥物的使用最為廣泛。臨床已將抗血小板藥物和降酯類藥物作為治療下肢動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)性藥物。2017年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了抗血小板藥物和降酯類藥物作為基礎(chǔ)藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要性，對(duì)于無相關(guān)禁忌的PADs患者，建議常規(guī)規(guī)律服用阿司匹林和他汀類藥物[12]。PADs患者介入治療后需進(jìn)行至少1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療后改為單抗；外科開放性手術(shù)后可只行阿司匹林抗血小板治療，如術(shù)后D-二聚體偏高可根據(jù)患者病情進(jìn)行抗凝治療以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)于已發(fā)生潰瘍或壞疽等嚴(yán)重肢體不良事件的PADs患者，與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用低劑量利伐沙班抗凝和阿司匹林抗血小板可明顯降低再次發(fā)生嚴(yán)重肢體不良事件的概率。然而，加用抗凝藥物可能會(huì)增加相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)(如胃腸道病變所致的出血)[13]。有研究表明，應(yīng)用泮托拉唑可降低因胃腸道病變所致的出血風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，服用泮托拉唑可成為預(yù)防出血的一個(gè)選擇。

其他治療性藥物還包括磷酸二酯酶抑制性藥物(如西洛他唑)、前列腺素類藥物(如前列地爾、貝前列素鈉)、5-羥色胺2受體選擇性拮抗藥(如沙格雷酯)[5]。其中，西洛他唑不僅能夠抑制血小板功能，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，還可通過減少循環(huán)血液中活化的血小板數(shù)來降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]；前列地爾、貝前列素鈉可通過擴(kuò)張血管和抗動(dòng)脈粥樣硬化(保護(hù)血管內(nèi)皮、抗內(nèi)膜增生、抗血小板)改善患肢血運(yùn)[16-17]；沙格雷酯可通過選擇性地拮抗5-羥色胺2與其受體的結(jié)合來抑制血小板凝集和血管的收縮[18]。上述藥物在臨床應(yīng)用較為廣泛，可用于下肢動(dòng)脈疾病的治療。但單純的藥物治療只能改善患者近期的癥狀，并不能降低患者遠(yuǎn)期的截肢率和死亡率[2]。因此，臨床不能將單純的藥物治療作為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的方法。

3 血運(yùn)重建

股淺動(dòng)脈的血管平滑肌非常發(fā)達(dá)，故增生能力較其他動(dòng)脈更強(qiáng)。另外股淺動(dòng)脈較長且偏細(xì)，受到發(fā)達(dá)的大腿肌群的包裹，因此股淺動(dòng)脈承受著較其他血管更多的牽拉、扭曲及擠壓等外力作用。同時(shí)，股淺動(dòng)脈經(jīng)手術(shù)治療后的通暢率也常較其他部位的血管低[19]。所以股淺動(dòng)脈閉塞的血運(yùn)重建方式的選擇顯得尤為重要。血運(yùn)重建方式包括傳統(tǒng)外科手術(shù)、血管腔內(nèi)介入治療及復(fù)合手術(shù)。

3.1傳統(tǒng)外科手術(shù) 傳統(tǒng)外科手術(shù)治療可分為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和血管內(nèi)膜剝脫術(shù)。①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的血管來源包括人工血管和自體靜脈，是下肢動(dòng)脈閉塞性疾病較常見的手術(shù)方式。自體血管多取于大隱靜脈，因自體血管的排斥反應(yīng)較弱，所以自體靜脈旁路術(shù)的通暢率優(yōu)于人工血管旁路術(shù)[20-21]。旁路轉(zhuǎn)流術(shù)最關(guān)鍵的步驟是在通暢的流入道上建立合適的近端吻合口，因?yàn)榻宋呛峡谫|(zhì)量對(duì)后期通暢性的影響較遠(yuǎn)端吻合口大[21]。術(shù)中可在股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈中選擇最優(yōu)的位置作為近端流入道的位置；股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈甚至足背動(dòng)脈在特定的情況下均可作為遠(yuǎn)端吻合口合適的流出道位置。②血管內(nèi)膜剝脫術(shù)多作為旁路轉(zhuǎn)流的輔助手術(shù)，其主要目的是在選擇合適的近端吻合口后通過剝脫內(nèi)膜來保證流入道充足的血供，現(xiàn)已很少作為單獨(dú)術(shù)式來治療下肢動(dòng)脈閉塞。剝脫內(nèi)膜時(shí)通常從股總動(dòng)脈緩慢開始，手術(shù)動(dòng)作要輕柔，以免造成血管撕裂，剝脫后的遠(yuǎn)端內(nèi)膜固定與否均可[22]。在行旁路手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量開通股深動(dòng)脈的閉塞血管，因?yàn)槿绻月肥中g(shù)失敗，股深動(dòng)脈的血供可防止嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肢體缺血事件的發(fā)生[23]。外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為病變血管的閉塞長度對(duì)手術(shù)的成功率影響較小，尤其適用于介入治療無法開通的長段閉塞，且術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率較介入手術(shù)高，但手術(shù)因創(chuàng)傷大帶來的圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。因此，傳統(tǒng)外科手術(shù)不適用于身體條件較差的患者。

3.2血管腔內(nèi)介入治療 血管腔內(nèi)介入治療包括經(jīng)球囊(普通球囊、藥物涂層球囊)擴(kuò)張成形術(shù)、支架(普通金屬支架、藥物洗脫支架)置入術(shù)及血管腔內(nèi)減容手術(shù)(激光血管成形術(shù)、超聲消融術(shù)、經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)等)等[12]。其較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低，尤其適用于身體條件較差及高齡患者。能否行血管腔內(nèi)介入治療的前提為通過導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)開通閉塞的血管。而早期因閉塞位于股淺動(dòng)脈起始部位或病變程度復(fù)雜的長段閉塞導(dǎo)致閉塞血管的開通率較低，很多患者因無法行腔內(nèi)介入治療而選擇風(fēng)險(xiǎn)較高的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。開通失敗的原因多由于導(dǎo)絲無法穿過閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜層后無法返回真腔。隨著導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療的開通率也大大提高。對(duì)于解剖不復(fù)雜或高風(fēng)險(xiǎn)(圍手術(shù)期預(yù)期死亡率為>5%或預(yù)期2年生存率<50%)的患者，血管腔內(nèi)介入治療已成為首選[2]。但血管腔內(nèi)介入治療方式的進(jìn)一步選擇仍有待深入研究。

臨床上，應(yīng)用普通球囊和普通金屬支架治療病變長度較短的股淺動(dòng)脈閉塞已非常成熟，且效果已得到肯定。美國血管外科學(xué)會(huì)指出，對(duì)于股淺動(dòng)脈中<5 cm的局灶性病變，球囊擴(kuò)張成形術(shù)已被證明是最有效的治療方式[11]。如果球囊擴(kuò)張成形術(shù)的效果不理想，可選擇支架置入術(shù)。對(duì)于股淺動(dòng)脈閉塞長度為5～15 cm的病變，美國血管外科學(xué)會(huì)建議輔助使用支架來改善血管成形術(shù)的中期通暢性[11]。然而因高壓擴(kuò)張對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，故使支架置入術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率較外科手術(shù)低。近年來藥物涂層球囊和藥物洗脫支架逐漸應(yīng)用于臨床，藥物涂層球囊和藥物洗脫支架的理論優(yōu)點(diǎn)在于裝置表面的藥物(紫杉醇)能夠抑制血管內(nèi)膜的增生，從而延緩血管再狹窄的時(shí)間。雖然有研究表明與普通球囊相比，藥物涂層球囊在病變血管的1期通暢率和術(shù)后盧瑟福分期等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)[24]。但由于紫杉醇潛在的生物毒性，使用藥物涂層球囊或藥物洗脫支架治療下肢動(dòng)脈疾病可增加患者的遠(yuǎn)期死亡率[25]，因此其安全性仍存在爭(zhēng)議。然而一項(xiàng)研究顯示，紫杉醇球囊與普通球囊患者術(shù)后的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

對(duì)于血管腔內(nèi)減容手術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)為去除了病變血管內(nèi)的部分斑塊、無異物植入、不妨礙再狹窄后的后續(xù)治療、不會(huì)出現(xiàn)因球囊壓迫而造成血管損傷，在一定程度減少了內(nèi)膜增生及球囊壓迫所致的夾層風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。只需一根導(dǎo)管就可以治療多個(gè)病變或長段病變，不僅降低了并發(fā)癥發(fā)生率，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但具體療效及遠(yuǎn)期通暢率尚無多中心大樣本對(duì)比分析結(jié)果。有一些臨床機(jī)構(gòu)行聯(lián)合治療方法(如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊切除術(shù)后再行藥涂球囊血管成形術(shù))，但遠(yuǎn)期通暢率仍有待證實(shí)[12]。

隨著材料科學(xué)和生物工程的進(jìn)步，可降解支架已成為近年的研究熱點(diǎn)。其中，生物可降解支架是血管腔內(nèi)介入材料研究的重點(diǎn)。生物可降解支架的理論優(yōu)勢(shì)如下[29]：①可以被人體在數(shù)月內(nèi)逐漸降解吸收，從而縮短支架在體內(nèi)的放置時(shí)間，降低血管局部炎癥反應(yīng)、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。②能起到穩(wěn)定斑塊的作用，從而降低支架置入后遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率。③支架逐步軟化吸收的特性不僅能給動(dòng)脈受損部位提供充分的愈合時(shí)間，還能在一定程度上減少血管和支架之間因柔順性差異而引起的血管慢性損傷及支架的破損；美國雅培公司應(yīng)用于臨床的冠狀動(dòng)脈可降解支架已分別于2011年和2016年在歐洲和美國上市。對(duì)于治療PADs的生物可降解支架目前在歐洲已經(jīng)處于臨床驗(yàn)證階段[12]。

3.3復(fù)合手術(shù) 復(fù)合手術(shù)可結(jié)合腔內(nèi)介入治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)來解決通過單一治療方法無法解決的復(fù)雜病變[30]。對(duì)于復(fù)雜的長段股動(dòng)脈病變，單純采用腔內(nèi)治療術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率較低[31]。同時(shí)，股動(dòng)脈近關(guān)節(jié)處活動(dòng)度大，受力復(fù)雜，支架置入后承受過度折疊和扭轉(zhuǎn)，斷裂及再狹窄概率遠(yuǎn)高于非關(guān)節(jié)處[32]，且分叉處病變常累及多條血管，手術(shù)難度大，單純的腔內(nèi)治療往往不能同時(shí)兼顧。傳統(tǒng)外科手術(shù)雖然有較高的遠(yuǎn)期收益，但創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[33]。而采用外科開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)方法既可以減少創(chuàng)傷，又能保證病變血管的遠(yuǎn)期通暢率，同時(shí)又解決了入路困難及跨關(guān)節(jié)病變等單純腔內(nèi)治療無法解決的難題[34]。來自美國的統(tǒng)計(jì)資料顯示：在接受傳統(tǒng)外科手術(shù)或復(fù)合手術(shù)的PADs患者中，復(fù)合手術(shù)的比例已從2005年的4%增加到2015年的14%，其中股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫聯(lián)合逆行主髂動(dòng)脈介入治療是最常見的手術(shù)方式[35]。另外，與傳統(tǒng)主-雙股動(dòng)脈搭橋相比，單側(cè)逆行主髂動(dòng)脈介入治療聯(lián)合股-股搭橋治療主髂動(dòng)脈病變，可有效降低部分特殊患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)[36]。

4 小 結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，股淺動(dòng)脈閉塞的治療方式呈微創(chuàng)化和多樣化發(fā)展，介入治療的適應(yīng)證逐漸放寬，復(fù)合手術(shù)的比例逐漸增長。微創(chuàng)治療是血管外科手術(shù)未來的發(fā)展方向，但臨床醫(yī)師不能忽視傳統(tǒng)外科手術(shù)的重要性?，F(xiàn)行的醫(yī)患關(guān)系模式已經(jīng)從過去的“工程模式”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“合作模式”，因此合理的治療方案并不單由臨床醫(yī)師決定，而是取決于患者的意愿、經(jīng)濟(jì)情況、外科醫(yī)師的技術(shù)水平及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療能力等多方面。今后血管外科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注血管性疾病診療的最新進(jìn)展，及時(shí)更新知識(shí)和技術(shù)儲(chǔ)備，給患者提供最合適的治療方案。