潛伏性結(jié)核感染診治進(jìn)展

李果 龐先瓊 徐華 敬明燕 范龐雙 陳紹平

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性傳染病。世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]2020年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告表明，全球大約有1/4的人感染了結(jié)核分枝桿菌。其中，中國(guó)因有近3.6億人感染結(jié)核分枝桿菌而成為結(jié)核感染負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家[2-3]。潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是一種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)免疫反應(yīng)的狀態(tài)，臨床上沒有活動(dòng)性結(jié)核病的證據(jù)[4]。LTBI人群是一個(gè)龐大的潛在患者庫(kù)，約5%～10%的人會(huì)在一生中發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病患者，成為新的結(jié)核病傳染源[5-6]。既往研究表明，針對(duì)LTBI人群開展預(yù)防性治療可以實(shí)現(xiàn)60%～90%的保護(hù)效果[7]，從而降低結(jié)核病發(fā)病率。WHO提出2035年在全球終止結(jié)核病的流行，結(jié)核病預(yù)防性治療是該戰(zhàn)略目標(biāo)得以按期實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵干預(yù)措施之一[4]。因此，《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[8]將結(jié)核病預(yù)防性治療作為結(jié)核病預(yù)防的重要組成部分。然而目前的現(xiàn)狀是，醫(yī)務(wù)人員對(duì)LTBI的認(rèn)識(shí)不足和重視程度不夠，LTBI缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法，預(yù)防性治療方案不統(tǒng)一，限制了結(jié)核病預(yù)防性治療在臨床的開展。筆者通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)、指南及專家共識(shí)，對(duì)LTBI診治進(jìn)展進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

一、LTBI的診斷

LTBI既無結(jié)核病相關(guān)癥狀，也沒有細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)方面的結(jié)核活動(dòng)證據(jù)[9]。目前對(duì)LTBI的診斷是間接的，依賴于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原所產(chǎn)生的特異性免疫反應(yīng)的檢測(cè)[10]，從而做出機(jī)體是否受結(jié)核分枝桿菌感染的診斷。故LTBI尚缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]?，F(xiàn)在常用的檢測(cè)方法包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assays，IGRA)，我國(guó)新的檢測(cè)方法則有重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)[該制品名稱是國(guó)家藥典委員會(huì)確定的藥品中文通用名稱，“EC”為重組融合蛋白“結(jié)核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)”](簡(jiǎn)稱“EC”)皮膚試驗(yàn)。

(一)TST

TST基于機(jī)體對(duì)注射在皮膚真皮中的結(jié)核分枝桿菌抗原的反應(yīng)而做出判斷，常用的反應(yīng)原是純蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)。TST的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，不需要特殊設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室，任何經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員都可以在任何地點(diǎn)進(jìn)行操作。因此，WHO發(fā)布的《結(jié)核病整合指南之模塊1：結(jié)核病預(yù)防性治療》[4]，以及我國(guó)發(fā)布的《兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查和預(yù)防性治療專家共識(shí)》[12]、《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》[13]和《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[8]都推薦應(yīng)用TST進(jìn)行LTBI篩查。然而，因PPD含有的抗原種類較多，且其中大部分抗原是結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌和卡介苗所共有的，以前接種卡介苗或接觸環(huán)境分枝桿菌亦可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，所以TST特異度較低[14]。當(dāng)受試者近期發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染，或者并發(fā)病毒或細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、免疫抑制及老年等可能出現(xiàn)假陰性[15]，重復(fù)進(jìn)行TST又可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。此外，TST操作和結(jié)果解釋也受醫(yī)務(wù)人員主觀性的影響。Mulder等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在沒有任何陽(yáng)性或陰性對(duì)照的情況下進(jìn)行TST，PPD的質(zhì)量也會(huì)影響被解釋為陽(yáng)性反應(yīng)的比例。

結(jié)核分枝桿菌感染判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)未接種過卡介苗、HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月、與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童，TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm；(2)有卡介苗接種史和(或)非結(jié)核分枝桿菌感染高發(fā)地區(qū)[17]，TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm。

(二)IGRA

IGRA同樣是上述指南[4]、專家共識(shí)[12-13]、技術(shù)規(guī)范[8]推薦的LTBI篩查方法。IGRA通過體外測(cè)量血液中致敏淋巴細(xì)胞在再次接觸結(jié)核分枝桿菌特異性抗原時(shí)釋放的γ-干擾素，判斷機(jī)體是否存在結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)[18]。IGRA應(yīng)用的抗原主要是ESAT-6和CFP-10，而牛分枝桿菌、大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗都沒有這兩種抗原，因此IGRA特異度較高。IGRA同時(shí)具有測(cè)試程序標(biāo)準(zhǔn)化和客觀性、不易受主觀因素影響、出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率低、試驗(yàn)結(jié)果等待時(shí)間短、可以重復(fù)進(jìn)行測(cè)試而不會(huì)有提高陽(yáng)性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。但是，IGRA需在特定儀器上進(jìn)行操作，需要一定的實(shí)驗(yàn)室條件作為支撐，且尚無法完成高通量檢測(cè)，同時(shí)價(jià)格相對(duì)昂貴，故在基層醫(yī)院使用和大規(guī)模篩查仍受到限制。

結(jié)核分枝桿菌感染判定標(biāo)準(zhǔn)：IGRA陽(yáng)性。

(三)TST聯(lián)合IGRA

針對(duì)成人的系統(tǒng)綜述顯示，TST(≥10 mm)的敏感度為79%，特異度為97%；IGRA的敏感度為77%～90%，特異度為95%～98%[19]。針對(duì)兒童的Meta分析顯示，TST與IGRA敏感度相似(70%左右)，但I(xiàn)GRA特異度(90%～100%)優(yōu)于TST(56%)[20]。我國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)7505例基線TST陽(yáng)性(≥10 mm)或IGRA陽(yáng)性者進(jìn)行的隊(duì)列觀察發(fā)現(xiàn)，基線TST陽(yáng)性/IGRA陰性人群的年發(fā)病率僅為0.15%(95%CI：0.05%～0.26%)，而基線TST陽(yáng)性/IGRA陽(yáng)性和TST陰性/IGRA陽(yáng)性人群的年發(fā)病率分別為0.82%(95%CI：0.60%～1.04%)和1.03%(95%CI：0.60%～1.46%)[21]。提示TST陽(yáng)性/IGRA陰性人群未來發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，TST假陽(yáng)性可能性較高，考慮與接種過卡介苗或暴露于環(huán)境分枝桿菌中有關(guān)。如果只是基于TST的陽(yáng)性結(jié)果，可能會(huì)高估我國(guó)結(jié)核分枝桿菌感染的負(fù)擔(dān)[22]，從而導(dǎo)致一定比例假陽(yáng)性者接受不必要進(jìn)行的胸部X線攝影檢查甚至化學(xué)藥物預(yù)防干預(yù)，既浪費(fèi)資源又增加預(yù)防性治療的成本[23]。鑒于此，高磊等[24]建議我國(guó)可以嘗試效仿英國(guó)、法國(guó)和德國(guó)等國(guó)家，采取結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)“兩步法”，即在TST檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)(最好在讀取TST結(jié)果當(dāng)天)追加IGRA進(jìn)行確認(rèn)，這樣既能保證較低的檢測(cè)成本又能提高檢測(cè)結(jié)果的特異度，還能有效提高感染者對(duì)結(jié)核病預(yù)防性治療的接受度和依從性。

(四)EC

EC 是指通過基因工程方法表達(dá)ESAT-6和CFP-10兩種蛋白的重組融合蛋白，目前我國(guó)自主研發(fā)的EC皮膚試驗(yàn)檢測(cè)試劑已獲批上市，適用于≥6個(gè)月齡的嬰兒、兒童及<65歲成人的結(jié)核感染和輔助結(jié)核病的臨床診斷[25]。EC皮膚試驗(yàn)操作流程和臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與TST相似。由于EC皮膚試驗(yàn)結(jié)果不受卡介苗接種的影響，故其特異度較高。EC在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中的主要不良反應(yīng)為局部瘙癢和疼痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明其耐受性較好且安全[26]。Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用EC、PPD和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)進(jìn)行結(jié)核病的輔助診斷及其他非結(jié)核性疾病的鑒別診斷時(shí)，EC和T-SPOT.TB特異度較PPD高，且EC與T-SPOT.TB的一致性較好[25]。故EC有望作為新興的LTBI檢測(cè)試劑大規(guī)模應(yīng)用于臨床。但EC畢竟是一種新的檢測(cè)試劑，其安全性、有效性和在LTBI高危人群中的應(yīng)用前景尚待進(jìn)一步臨床觀察和驗(yàn)證。

結(jié)核分枝桿菌感染判定標(biāo)準(zhǔn)[25]：紅暈和硬結(jié)(以紅暈或硬結(jié)較大者為準(zhǔn))的平均直徑[(橫徑+縱徑)/2)]≥5 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

(五)TST聯(lián)合EC

同樣是基于對(duì)TST假陽(yáng)性的有效識(shí)別，采取與TST聯(lián)合IGRA相似的工作原理，《重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[25]建議可以嘗試采用TST聯(lián)合EC進(jìn)行檢測(cè)。即先于左前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射EC，觀察5 min無異常后在右前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射PPD，48～72 h后檢查并讀取結(jié)果。聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果判讀及臨床意義：(1)TST陰性/EC陰性提示為未接種卡介苗或卡介苗接種后陰轉(zhuǎn)的未感染結(jié)核分枝桿菌的人群，可以使用成人卡介苗進(jìn)行預(yù)防；(2)TST陽(yáng)性/EC陰性提示為卡介苗接種后維持陽(yáng)性的未感染結(jié)核分枝桿菌的人群，可以使用加強(qiáng)免疫用疫苗防止結(jié)核分枝桿菌感染；(3)TST陽(yáng)性或陰性/EC陽(yáng)性且胸部X線攝影檢查未見異常，提示為結(jié)核分枝桿菌感染，可以進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療或使用獲批的LTBI人群預(yù)防用疫苗；(4)TST強(qiáng)陽(yáng)性或EC陽(yáng)性且胸部X線攝影檢查異常，則需進(jìn)行活動(dòng)性結(jié)核病的評(píng)估[25]。

二、LTBI的治療

就目前現(xiàn)狀而言，大規(guī)模、全人群的LTBI測(cè)試和預(yù)防性治療顯然是行不通的。因此，結(jié)核病預(yù)防性治療應(yīng)針對(duì)那些具有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病最高風(fēng)險(xiǎn)的人群，因?yàn)樗麄儗闹蝎@得最大收益。LTBI高危人群主要包括：(1)與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童；(2)HIV感染者及艾滋病患者；(3)與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生；(4)其他人群如接受抗腫瘤壞死因子治療或透析、準(zhǔn)備接受器官或血液移植、矽肺患者，以及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者[8]。

目前結(jié)核病預(yù)防性治療方案尚不統(tǒng)一，大致可分為單用異煙肼方案和含利福霉素方案兩類。有多種方案被實(shí)際證明安全、有效，從而被納入WHO《結(jié)核病整合指南》[4]。如每日1次服用異煙肼(isoniazid，H)持續(xù)6或9個(gè)月(6H或9H)、每周1次服用利福噴丁(rifapentine，Rft或L)聯(lián)合異煙肼持續(xù)3個(gè)月(3H-L)、每日1次服用異煙肼聯(lián)合利福平(rifampicin，R)持續(xù)3個(gè)月(3H-R)；替代方案則有每日1次服用利福噴丁聯(lián)合異煙肼持續(xù)1個(gè)月(H-L)或每日1次服用利福平持續(xù)4個(gè)月(4R)[27]。

(一)單用異煙肼方案

單用異煙肼方案是結(jié)核病預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，也是WHO[4]首要推薦方案。該方案與含利福霉素方案相比，療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不良反應(yīng)更少[28]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)于HIV感染的LTBI，異煙肼單藥治療可降低33%的總體結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)TST陽(yáng)性者的預(yù)防效果達(dá)到64%，且6H方案與12H方案的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.58，95%CI：0.30～1.12)[29]。一項(xiàng)納入1601例HIV感染者的研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病流行率中等的地區(qū)，接受6H方案治療的患者結(jié)核病發(fā)病率為0.53/100人年，而未接受治療的患者發(fā)病率為6.52/100人年[30]。既往報(bào)道顯示，9H方案有效率可達(dá)90%，且保護(hù)作用持久，但因療程較長(zhǎng)，患者依從性差，故完成率偏低[31]。最近一項(xiàng)針對(duì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled clinical trial，RCT)的系統(tǒng)綜述顯示，接受6H方案治療的患者結(jié)核病發(fā)病率下降幅度明顯大于接受安慰劑治療的患者(OR=0.65，95%CI：0.50～0.83)[32]。因9H方案和6H方案療效相似，但后者的依從性更好，因此在推薦的結(jié)核病預(yù)防性治療方案中，9H方案被保留作為6H方案的替代方案。

(二)含利福霉素方案

1. 3H-R方案：Meta分析結(jié)果顯示，3～4H-R方案的有效性和安全性與6H方案相似[7, 32]。在WHO[4]最新版指南中，原指南推薦的3～4H-R方案的可變療程已簡(jiǎn)化為3H-R，因?yàn)檫@是臨床試驗(yàn)中通常給予這種治療方案的時(shí)間長(zhǎng)度[4]。一項(xiàng)關(guān)于HIV感染人群的RCT系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑組相比，H-R方案組有效率可達(dá)59%(RR=0.41，95%CI：0.21～0.81)，同時(shí)降低了31%的HIV相關(guān)全因死亡率(RR=0.69，95%CI：0.50～0.95)[29]。任哲雯等[6]對(duì)我國(guó)開展的3H-R方案有關(guān)的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，該方案能同時(shí)減少活動(dòng)性肺結(jié)核和嚴(yán)重肺結(jié)核的發(fā)生。一項(xiàng)針對(duì)意大利兒童的研究表明，與6H方案相比，3H-R方案不良反應(yīng)發(fā)生率更低(1.9%，5/264vs. 0.45%，1/220)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。魏建華等[34]的回顧性研究顯示，在264例接受3H-R方案治療的受試者中，共發(fā)生不良反應(yīng)36例，主要為胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少和藥物性肝損傷，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明該方案較為安全。

2. 3H-L方案：3H-L方案是一個(gè)相對(duì)較新的方案，因其服藥次數(shù)少(每周服藥1次，療程內(nèi)共服藥12次)的優(yōu)勢(shì)和高完成率而備受關(guān)注。既往的RCT結(jié)果表明，接受3H-L方案治療的成人HIV感染者活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率與9H或6H方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.73，95%CI：0.23～2.30)[28, 35]。此外，在成人HIV感染者中，使用3H-L方案組的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)更低，治療完成率更高[36]。來自中國(guó)臺(tái)灣的多中心RCT結(jié)果也顯示，3H-L組臨床相關(guān)肝毒性發(fā)生率(1.5%)低于9H組(5.3%)(P=0.103)，但3H-L組流感樣癥狀發(fā)生率(40.9%)遠(yuǎn)高于9H組(16.8%)(P<0.001)[37]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)1033例確定為L(zhǎng)TBI的肺結(jié)核密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥接受意愿的調(diào)查顯示，788例(76.28%)愿意接受總療程12周、每周服藥2次的3H2-L2方案[38]，這也是《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[8]推薦方案之一，但與WHO[4]推薦的3H-L方案存在服藥次數(shù)上的差異。國(guó)內(nèi)Gao等[39]對(duì)3H-L和2H2-L2方案進(jìn)行了對(duì)比，但因高頻率不良反應(yīng)的發(fā)生，研究被迫提前終止。結(jié)果顯示，上述兩種方案都有助于降低活動(dòng)性結(jié)核病，但肝毒性的發(fā)生率(1.02%vs. 1.17%，P=0.704)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示50～69歲的中國(guó)老年群體應(yīng)該謹(jǐn)慎使用短程方案。

3. H-L方案：H-L方案是新的超短程方案，包含的利福噴丁和異煙肼需要每日服用1次，療程為1個(gè)月。其證據(jù)來自于一項(xiàng)最新的基于HIV感染者的RCT，結(jié)果顯示H-L組和9H組結(jié)核病發(fā)病率差值(H-L組-9H組)為-0.02/100人年(95%CI：-0.35～0.3)，表明H-L方案有效性不劣于9H方案，且兩種方案不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6%vs. 7%，P=0.07)，但H-L方案的完成率更高(97%vs. 90%，P<0.001)[40]。該項(xiàng)研究提示超短程方案在HIV感染人群中應(yīng)用有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在其他LTBI高危人群中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確，需要更多的研究加以證實(shí)。

4. 4R方案：Meta分析結(jié)果顯示，3～4R方案與6H方案療效相似(OR=0.78，95%CI：0.41～1.46)，且3～4R方案組發(fā)生肝毒性風(fēng)險(xiǎn)低于6H方案組(OR=0.03，95%CI：0.00～0.48)[7, 32]。同樣在WHO[4]最新版指南中，原指南推薦的3～4R的可變療程已簡(jiǎn)化為4R。2018年完成的一項(xiàng)關(guān)于4R和9H方案的非劣效性大樣本多中心RCT結(jié)果顯示，活動(dòng)性結(jié)核病確診率的差值(4R組-9H組)低于0.01例/100人年(95%CI：-0.14～0.16)，活動(dòng)性結(jié)核病臨床診斷率的差值也低于0.01例/100人年(95%CI：-0.23～0.22)，其95%CI上限低于假定的累積發(fā)病率0.75個(gè)百分點(diǎn)的非劣性界限[41]。表明4R方案預(yù)防活動(dòng)性結(jié)核病的療效不劣于9H方案，且有更高的治療完成率和更好的安全性。

三、總結(jié)與展望

目前LTBI人數(shù)眾多，具有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病和引起結(jié)核病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。要在世界范圍內(nèi)終止結(jié)核病的流行，就需要早期篩查L(zhǎng)TBI，識(shí)別易發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的高危人群和積極開展預(yù)防性治療。現(xiàn)行的LTBI篩查方法如TST和IGRA在臨床應(yīng)用過程中都存在部分缺陷，新興的EC檢測(cè)診斷效能可能接近于IGRA，與TST聯(lián)合檢測(cè)更具有診斷與鑒別診斷價(jià)值，但其應(yīng)用前景尚需在臨床中加以驗(yàn)證。LTBI仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法，目前可用的檢測(cè)方法對(duì)LTBI發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，且無法進(jìn)一步評(píng)估和鑒定是否為近期感染者[42]，需要繼續(xù)深入研究和開發(fā)更多的檢測(cè)方法。目前認(rèn)為預(yù)防性治療主要適用群體為HIV感染者、5歲以下兒童及細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者。異煙肼預(yù)防性治療是迄今應(yīng)用最為廣泛的方案，但含利福霉素方案因療程較短，患者依從性高，從而具有明顯的優(yōu)勢(shì)。短程和超短程方案的適用群體和安全性還需更多臨床研究進(jìn)一步論證。LTBI領(lǐng)域仍然缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際的研究則更少，LTBI篩查和預(yù)防性治療開展也不甚理想[43]，接下來有關(guān)部門應(yīng)更加重視LTBI，組織開展多中心RCT，探索符合我國(guó)國(guó)情的診斷方法和預(yù)防性治療方案。