微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石的研究進展*

趙明（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，天津300193）

以往臨床針對腎結(jié)石的治療多實施開放性手術，但開放性手術創(chuàng)傷較大，手術需要切斷患者的腰部肌肉，患者術后恢復較慢［1］。伴隨著手術設備的不斷更新及外科醫(yī)師取石手術經(jīng)驗的不斷累積，經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）日趨成熟。PCNL是在患者腰部皮膚取約5mm的小切口，建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術通道，對腎、輸尿管內(nèi)結(jié)石進行碎石及取石的手術方法。該手術屬腔鏡泌尿外科微創(chuàng)手術，具備創(chuàng)傷性小、患者術后恢復快、手術效果和傳統(tǒng)開放手術相當、明顯縮短住院時間等優(yōu)勢，能取得更好的手術效果，但術后高危并發(fā)癥也成為外科醫(yī)生的困擾［2，3］?；诖?，本研究主要從PCNL發(fā)展史、體位選擇及定位處理、通道建立、碎石方式、并發(fā)癥處理5個方面綜述其治療腎結(jié)石的研究進展，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 PCNL發(fā)展史

1976年，F(xiàn)ernstrom與Johansson報道了在3例不適宜行開放手術的病人中，通過使用一種經(jīng)皮技術清除了腎臟結(jié)石［3］。他們在局麻下進行腎造口，采用Couvelaire導管進行擴張，并被更換較大的導管，達到合適的大小后，留置導管14d，最后在透視引導下清除結(jié)石，該方式預示著腔道泌尿外科學的誕生。我國的PCNL開始于上世紀八十年代，但因為手術難度大、風險高、并發(fā)癥高等原因并未在國內(nèi)予以推廣。20世紀90年代，“經(jīng)皮腎微造瘺”方案的提出，明顯增加了手術成功案例，與此同時也大大降低了并發(fā)癥發(fā)生情況，PCNL才逐漸在國內(nèi)普及。自進入21世紀，PCNL技術不斷創(chuàng)新，已經(jīng)使得大部分國家摒棄了復雜性腎結(jié)石的開放手術方式，PCNL成為發(fā)展趨勢。

2 PCNL體位選擇及定位處理

體位對于PCNL來說至關重要，尤其是高齡高?；颊?，合適的體位便于PCNL手術操作，也能降低并發(fā)癥的風險［4］。俯臥位為PCNL的經(jīng)典體位，此時完全暴露腰背部，穿刺能選擇更大的范圍，但俯臥位下患者壓迫胸部，呼吸、循環(huán)功能受阻，會增加肥胖及心肺功能不全患者的手術麻醉風險，并且此類患者在體重壓迫下會讓腸管往兩側(cè)擠壓包裹腎臟，加大下極穿刺時損傷結(jié)腸的風險。當前臨床上也有采取側(cè)臥位、仰臥位體位、斜45°臥位、改良Valdivia體位。而顧勇［5］研究指出，改良Valdivia體位可提高腎結(jié)石患者的臨床效果，穩(wěn)定患者血壓及心率，以及減少并發(fā)癥，安全可靠。但需要注意的是體位改變后，傳統(tǒng)的穿刺方向、角度等思維慣例均被打破，需進行新一輪的操作實踐。為了適應復雜病例的手術，體位需進行調(diào)整與創(chuàng)新。在臨床實踐過程中要結(jié)合患者的實際情況，擇優(yōu)選取。當前，PCNL往往采用X線、B超及C型臂X機下定位，且為了更好地呈現(xiàn)出腎集合系統(tǒng)，可采取逆行輸尿管插管造影。若腎盞出現(xiàn)較為明顯的擴張，能在超聲定位下對目標腎盞直接進行穿刺；若超聲定位只能呈現(xiàn)出腎盂，則可穿刺腎盂注入造影劑，然后再下一步使用X線進行定位，然后穿刺腎盞。若使用CT進行定位，則在無需術中造影或逆行插管的情況下直接穿刺腎集合系統(tǒng)。隨著影像學技術的發(fā)展，PCNL的定位更為方便、精準。

3 PCNL通道建立

最早PCNL建立的手術通道較大，26～36F的通道較為寬闊，視野較好，利于手術器械操作，一些結(jié)石無需碎裂可直接取出。但大手術通道下會加大腎臟損傷、血管破裂大出血的風險。一旦出現(xiàn)險情，可能需切除腎臟來控制出血以保全患者生命。李遜等［6］在一期經(jīng)皮腎微造瘺，留置腎造瘺管的手術操作基礎上做出改進，一期時將通道直接擴張到14～16F，并實施碎石取石術，提高了手術的效率。隨著EMS超聲碎石清石系統(tǒng)的問世，PCNL確立了20～24F的標準通道，針對單一大結(jié)石，標準通道更為適用，若遇到較為復雜的鑄型結(jié)石，單一的標準通道無法滿足手術需求，需要根據(jù)患者實際情況選擇雙通道、三通道，甚至多通道［7］。但多通道會增加腎臟損傷及大出血的風險，要慎重選擇通道的大小及數(shù)量。近些年，國外學者采用ultra-mini PCNL技術，使用4.85F超細全程可視針狀內(nèi)鏡，采取鈥激光碎石方式，術后結(jié)石清除率可接近90%，且有著較少的術后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。PCNL建立小通道可有效減少手術的創(chuàng)傷性，加速術后恢復進程，減少術后住院時長、降低醫(yī)療花費。但小通道也會限制碎石工具的選擇，延長手術時間。但在負荷相對小的腎結(jié)石患者推薦使用小通道，能取得更佳的手術效果，小通道也可成為標準通道PCNL術后處理殘留結(jié)石的有效補充措施［9］。國內(nèi)醫(yī)療保險不斷普及，早期進行體檢疾病篩查已成為趨勢，在腎結(jié)石早期被發(fā)現(xiàn)，小直徑腎結(jié)石患者較多，可實施ultra-mini PCNL技術。

4 PCNL碎石方式

結(jié)石手術的首選。在臨床操作實踐中首先要掌握PCNL的適應證及禁忌證，PCNL應在有條件的醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，建立合理的手術通道、選擇合適的體位、采取合適的方式進行穿刺入路定位、選擇最為高效的碎石方式，不斷優(yōu)化每一個環(huán)節(jié)，提升手術治療有效率。相信隨著輔助性醫(yī)療設備的更新?lián)Q代及醫(yī)療外科技術的不斷創(chuàng)新，PCNL的有效性及安全性會不斷提升，從而更好地為廣大腎結(jié)石患者造福。

碎石方式的選擇和醫(yī)療條件、內(nèi)鏡使用及工作通道大密切相關。當前臨床上最常用的PCNL碎石方式主要有：（1）氣壓彈道碎石，其操作簡單、碎石效率高的優(yōu)勢明顯，在臨床中有著較為廣泛的應用，特別是在基層醫(yī)院。但氣壓彈道碎石需手術操作者一邊碎石，一邊取石，會明顯延長手術用時，增加感染風險，且碎石很難被取盡。（2）鈥激光碎石，鈥激光碎石方式對不同內(nèi)鏡的適應性較強，單次碎石成功率高，安全省力。但在使用鈥激光碎石時要避免出現(xiàn)熱損傷，尤其是在手術視野模糊的情況下要避免出現(xiàn)損傷組織的情況，并且激光光纖與內(nèi)鏡間距離小會對內(nèi)鏡產(chǎn)生損害。（3）超聲碎石、清石系統(tǒng)的出現(xiàn)讓碎石取石的過程更為簡單，因為超聲可在高效擊碎結(jié)石后順勢把碎石屑吸引出體外，有著更為高效的碎石取石效率；并且負壓吸引下可維持術中腎盂內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，降低術后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生風險，安全性能高。在臨床實踐過程中可實施氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石，或行二期重復手術；對于留存的細小結(jié)石，后期可進行體外沖擊波碎石及藥物排石，以此提高結(jié)石清除率。

5 PCNL并發(fā)癥處理

雖然PCNL有著較為明顯的手術優(yōu)勢，但術后并發(fā)癥的出現(xiàn)仍然會在一定程度上降低手術效果。PCNL較為常發(fā)的并發(fā)癥是出血與腎周臟器損傷，若是術中有較多出血，則需停止操作，并留置腎造瘺管，擇期實施二期手術。在夾閉腎造瘺管后，靜脈出血可被有效控制，但若存在動脈性損傷導致的大量且長時間的出血，一般需實施血管造影，然后實施選擇性栓塞。如出血很難被控制，應第一時間轉(zhuǎn)為開放手術，方便探查并有效止血，嚴重時要將患腎切除。感染也是較為常發(fā)的并發(fā)癥，術前要控制好患者的基礎疾病，保持血壓的穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；術中要縮短碎石用時，減少腎盂壓力；術后合理使用抗生素抗炎；可根據(jù)患者情況以積極引流，以此來減少感染發(fā)生率［10］。

6 小結(jié)

近年來，PCNL體位從俯臥位到側(cè)臥位、斜45°臥位、仰臥位體位、改良Valdivia體位；PCNL定位從X線、B超到C型臂X線機下定位；PCNL通道從大通道、標準通道、小通道再到多通道聯(lián)合；碎石方式從氣壓彈道碎石、鈥激光碎石到超聲碎石，逐漸成為腎