ICU非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理研究現(xiàn)狀

王 梅 周會(huì)蘭 胡燕華 梁 楊

口腔是機(jī)體與外界相通的重要通道，是病原微生物侵入機(jī)體的重要途徑之一。據(jù)調(diào)查[1]，健康人的口腔含有七百多種細(xì)菌，主要通過(guò)吃飯、刷牙等正常的生理活動(dòng)以維持動(dòng)態(tài)平衡。而ICU患者的口腔由億萬(wàn)種細(xì)菌組成，常聚集在一起形成牙菌斑，使口腔健康呈進(jìn)行性的惡化[2]。非機(jī)械通氣患者在入院第1周口腔惡化最為顯著[3]。重癥患者由于各種原因，大多不能自行清潔口腔，主要依賴(lài)護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理，而護(hù)士對(duì)非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理執(zhí)行較差，執(zhí)行率僅為85.9%，不及機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理執(zhí)行率(91.7%)；再加上牙菌斑常好發(fā)于不易觸及的后牙臼齒和前臼齒處，因而很容易使患者發(fā)生非機(jī)械通氣相關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎(non-ventilator associated hospital-acquired pneumonia，NV-HAP)，使患者治療費(fèi)用、住院時(shí)間和死亡率顯著增加[4-5]。然而，對(duì)于NV-HAP這樣一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，卻一直被低估，不曾受到關(guān)注[6]。因此，現(xiàn)將從國(guó)內(nèi)外ICU非機(jī)械通氣患者發(fā)生NV-HAP的狀況、非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及影響ICU護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理實(shí)施的因素進(jìn)行闡述，以期為臨床工作者提供借鑒。

1 ICU非機(jī)械通氣患者NV-HAP發(fā)生的概況

在ICU，非機(jī)械通氣患者由于沒(méi)有被視為肺炎的高危人群，因而不易獲得與機(jī)械通氣患者相等水平的關(guān)注和護(hù)理，從而使NV-HAP成為一個(gè)重要的、但卻一直未得到解決的問(wèn)題[7]。近年，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8-10]，NV-HAP在ICU的發(fā)生率為27.3%，死亡率為13.9%～30.0%，對(duì)患者的總體影響高于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)與Saied等[11]對(duì)14 212例ICU患者的調(diào)查結(jié)果一致。另外，在賓夕法尼亞州進(jìn)行的1項(xiàng)為期3年的研究[7]顯示，NV-HAP與VAP相比，雖然具有相似的風(fēng)險(xiǎn)因素和并發(fā)癥，但NV-HAP影響的人數(shù)更多，醫(yī)療花費(fèi)更高。此外，1項(xiàng)病例對(duì)照研究[9]還發(fā)現(xiàn)，患有NV-HAP的患者在住院期間死亡的可能性是VAP患者的8.4倍，更有可能需要重癥監(jiān)護(hù)。因此，在2017年，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)指出[12-13]，口腔護(hù)理應(yīng)擴(kuò)大到非機(jī)械通氣患者和危重患者中，通過(guò)改善口腔衛(wèi)生消除潛在的感染源以降低NV-HAP的發(fā)病率。

2 ICU非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理研究現(xiàn)狀

2.1 口腔護(hù)理評(píng)估工具

土耳其學(xué)者Yildiz等[14]認(rèn)為，口腔評(píng)估工具扮演著輔助治療的角色，其通過(guò)對(duì)患者口腔的評(píng)估指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理。我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一、基于循證的全國(guó)性口腔評(píng)估工具[15-16]，僅在國(guó)內(nèi)教材中提到口腔護(hù)理評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括口、齒、唇、舌、黏膜、口腔氣味及自理能力等，因而易導(dǎo)致口腔評(píng)估在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在異質(zhì)性。如國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院采用國(guó)外學(xué)者推薦的BRUSHED-T評(píng)估模型，從出血(B-bleeding)、紅腫(R-redness)、破損或潰瘍(U-ulceration)、唾液(S-saliva)、口臭(H-halitosis)、外部因素(E-external factors)、殘?jiān)?D-debris)和牙齒(T-teeth)8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[17]；另一些醫(yī)院則傾向于采用科室自制的評(píng)估量表，但這樣的評(píng)估在維度和內(nèi)容上會(huì)有潛在的不足[18]。在國(guó)外，雖然口腔評(píng)估工具較國(guó)內(nèi)成熟，但亦存在爭(zhēng)議。如Hayes[19]推薦使用BRUSHED-T口腔評(píng)估模型；而Ames等[20]則認(rèn)為Beck口腔評(píng)分(Beck oral assessment scale，BOAS)和口腔黏膜菌斑評(píng)分(the mucosal-plaque score，MPS)評(píng)估工具更好，可使口腔評(píng)估更標(biāo)準(zhǔn)化?？梢?jiàn)，就ICU患者口腔護(hù)理評(píng)估工具而言，目前國(guó)內(nèi)外都尚存爭(zhēng)議，這使不同機(jī)構(gòu)間或同一機(jī)構(gòu)不同護(hù)理工作者間口腔評(píng)估的精確性存在差異。

2.2 口腔護(hù)理方式

在我國(guó)，由于大部分ICU護(hù)理工作人員對(duì)刷牙法的掌握不足，因而部分醫(yī)院的口腔護(hù)理仍以傳統(tǒng)的棉球擦拭法為主，約占52.1%[21]。這種傳統(tǒng)的擦拭法雖然降低了患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但卻難以和患者的牙縫進(jìn)行緊密接觸、不能對(duì)患者口腔死角的血跡、唾液進(jìn)行有效的清理[22]。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者史宗道等[23]指出，對(duì)清醒的危重患者，口腔護(hù)理時(shí)可進(jìn)行刷牙和含漱。吳艷春等[24]也認(rèn)為，對(duì)于ICU清醒的無(wú)人工氣道患者，協(xié)助其刷牙效果更佳。然而，實(shí)際工作中，我國(guó)刷牙法的實(shí)施僅占19.93%[25]；而在以色列，刷牙法使用率達(dá)40%[26]，實(shí)施現(xiàn)狀顯著高于我國(guó)?？梢?jiàn)，相較于其他國(guó)家，我國(guó)ICU工作者對(duì)清醒的非機(jī)械通氣患者采用刷牙法的實(shí)踐并不多，這或許與護(hù)理人員擔(dān)心牙刷會(huì)對(duì)凝血功能障礙的患者造成損傷、缺乏有效的口腔護(hù)理工具及對(duì)刷牙法技術(shù)培訓(xùn)不足有關(guān)，從而導(dǎo)致這類(lèi)患者沒(méi)有得到有效的口腔護(hù)理。

2.3 口腔護(hù)理液

針對(duì)性的使用口腔護(hù)理液是口腔清潔的基本保障[27]。在國(guó)內(nèi)，口腔護(hù)理液的選擇多而雜，常以0.9%氯化鈉溶液和氯己定最多見(jiàn)，或多種溶液聯(lián)合使用以加強(qiáng)效果，但這些選擇大多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有證據(jù)支持或統(tǒng)一的選用標(biāo)準(zhǔn)，從而使口腔護(hù)理液的選擇差異較大、口腔護(hù)理質(zhì)量不均衡[15，28]。在國(guó)外，口腔護(hù)理液的選擇亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且大多數(shù)國(guó)家傾向于選擇氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，如土耳其、美國(guó)、沙特阿拉伯等[29-31]。雖然氯己定溶液有助于改善患者的口腔狀態(tài)，但并不是所有的情況都適用。有文獻(xiàn)[32]顯示，用氯己定溶液預(yù)防ICU心臟手術(shù)患者的院內(nèi)感染卓有成效，但預(yù)防ICU其他人群的感染效果還尚不確定。而其他口腔護(hù)理液，如過(guò)氧化氫、漱口水和洗必泰等溶液在非機(jī)械通氣和機(jī)械通氣患者的使用中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。李妮[28]認(rèn)為目前ICU口腔護(hù)理液的選定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最好的方式是依據(jù)患者感染菌種類(lèi)和口腔酸堿度進(jìn)行選擇，并綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病及選用的口腔護(hù)理液是否會(huì)對(duì)患者造成潛在的影響和傷害，從而使口腔護(hù)理液得到有效的利用。

2.4 口腔護(hù)理用具

研究[33]發(fā)現(xiàn)，提供好的口腔護(hù)理用具，可使口腔護(hù)理效果提高4.4倍。在我國(guó)，廖彩秀等[34-35]均推薦對(duì)ICU清醒患者使用一次性負(fù)壓牙刷結(jié)合牙膏進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少口腔異味，提高患者舒適度。但臨床上，我國(guó)常采用的口腔護(hù)理用具為血管鉗、鑷子、棉球，而牙刷、牙膏的出現(xiàn)率極少[25，36]。在美國(guó)，據(jù)Grap等[30，37]報(bào)道，牙刷、牙膏被頻繁的用在非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理中，而很少用于機(jī)械通氣患者。因此，相較而言，我國(guó)大多數(shù)ICU科室對(duì)非機(jī)械通氣患者使用牙刷的口腔護(hù)理相對(duì)不足，這或許與重癥病房?jī)?nèi)相關(guān)的口腔護(hù)理設(shè)備缺乏、沒(méi)有規(guī)范的刷牙法流程及指導(dǎo)有關(guān)。

2.5 口腔護(hù)理頻次

目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有對(duì)降低NV-HAP的最佳口腔護(hù)理頻次做出具體的回答[1，38]。黃雙娥等[39]認(rèn)為，ICU非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜后，張口少，應(yīng)每6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。常連霞等[40]也推薦對(duì)非機(jī)械通氣患者每天進(jìn)行4次口腔護(hù)理，以維持口腔的正常菌群。但臨床上采用的口腔護(hù)理頻次多為2～3次/d，僅28.3%的護(hù)士口腔護(hù)理達(dá)到4次/d[1，15]。在國(guó)外，Quinn等[41]也表示，非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理應(yīng)為4次/d。但實(shí)際調(diào)查[4，30]發(fā)現(xiàn)，75%的ICU護(hù)士對(duì)非機(jī)械通氣患者平均每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，而機(jī)械通氣患者每天口腔護(hù)理達(dá)到5次以上?？梢?jiàn)，大部分ICU護(hù)理工作者沒(méi)有將機(jī)械通氣患者和非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理放在同一高度來(lái)對(duì)待，這主要與ICU護(hù)理工作者接受的再教育及培訓(xùn)不足和對(duì)口腔護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)欠缺有關(guān)。

2.6 口腔護(hù)理記錄

據(jù)調(diào)查，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中ICU護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的記錄都普遍較低。在以色列、英國(guó)分別有57%、40%的ICU護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理進(jìn)行記錄[42-43]；在澳大利亞，僅18%的護(hù)士完成了口腔護(hù)理記錄[44]；調(diào)查[30]還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)ICU護(hù)士自訴的已經(jīng)實(shí)施的口腔護(hù)理次數(shù)與實(shí)際記錄的口腔護(hù)理次數(shù)并不吻合，其自訴的口腔護(hù)理次數(shù)約為實(shí)際記錄次數(shù)的2～3倍。并且經(jīng)Hanneman等[37]證實(shí)，ICU護(hù)士尤其缺乏對(duì)非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的記錄，非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理記錄平均為1.8次/d，而機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理記錄為3.3次/d，兩者間的記錄差距較為顯著。另外，即便護(hù)理工作者完成了口腔護(hù)理的記錄，但由于沒(méi)有系統(tǒng)的口腔護(hù)理記錄規(guī)范，記錄的內(nèi)容也會(huì)有所差異，甚至出現(xiàn)記錄不全的現(xiàn)象。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4，45]指出，口腔護(hù)理的記錄應(yīng)包括口腔評(píng)估內(nèi)容和口腔干預(yù)內(nèi)容(如器材、產(chǎn)品、方法和頻次)，并需要在病歷中詳細(xì)的記錄實(shí)施口腔護(hù)理的類(lèi)型、進(jìn)行的口腔護(hù)理時(shí)長(zhǎng)、使用的感染控制措施等，以規(guī)范、完善口腔護(hù)理的記錄。

3 影響ICU護(hù)士口腔護(hù)理執(zhí)行的因素

Feider等[46]認(rèn)為，口腔護(hù)理的推薦與ICU口腔護(hù)理的實(shí)施有顯著的差異，導(dǎo)致同樣的護(hù)理干預(yù)在NV-HAP患者的執(zhí)行就較差，或完全錯(cuò)失。這是由于許多因素影響了口腔護(hù)理的實(shí)施，具體如下。(1)ICU護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足。大部分ICU護(hù)士認(rèn)為口腔衛(wèi)生不會(huì)對(duì)患者的生命造成直接影響或僅僅視非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理為一種清潔措施而不是治療或預(yù)防措施，從而使口腔護(hù)理在ICU中容易被忽視。在英國(guó)，就有13.5%的護(hù)士是這樣認(rèn)為的[43]。(2)口腔護(hù)理教育、培訓(xùn)不足。據(jù)調(diào)查[47-48]，在我國(guó)僅10.5%的醫(yī)院開(kāi)展了口腔護(hù)理繼續(xù)教育，3.5%的科室開(kāi)展了口腔護(hù)理講座，其余大多數(shù)ICU護(hù)士的口腔護(hù)理知識(shí)主要來(lái)自學(xué)術(shù)期刊、網(wǎng)絡(luò)和專(zhuān)業(yè)書(shū)。因此，有許多的護(hù)士希望有關(guān)單位能加強(qiáng)口腔護(hù)理的培訓(xùn)和教育，深入了解口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)。(3)口腔護(hù)理指南缺乏。據(jù)國(guó)際文獻(xiàn)顯示[38]，ICU護(hù)士沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理指南及相關(guān)的指導(dǎo)文件，從而導(dǎo)致口腔護(hù)理在ICU中未被規(guī)律的執(zhí)行。因此，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)建議，每個(gè)護(hù)理單位都應(yīng)有1個(gè)參考已有資料，并結(jié)合科室自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)的口腔護(hù)理書(shū)面標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范護(hù)士的口腔護(hù)理。此外，口腔護(hù)理設(shè)備不足、護(hù)士工作任務(wù)繁重及患者的不合作等都會(huì)影響ICU護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的實(shí)施，導(dǎo)致臨床上口腔護(hù)理不良的狀況發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，縱觀(guān)國(guó)內(nèi)外有關(guān)非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的文獻(xiàn)，深感與機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理相比，其被研究人員、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重的忽視，致使非機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理在文獻(xiàn)中極少被提及，從而導(dǎo)致非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的評(píng)估工具、方式、溶液、用具、頻次及記錄在各個(gè)機(jī)構(gòu)間都存在不同；同時(shí)，由于目前沒(méi)有相關(guān)統(tǒng)一的針對(duì)非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的方案和指南，致使臨床一線(xiàn)的工作者缺乏對(duì)非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的認(rèn)知。因此，在接下來(lái)的工作中，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方案、改善口腔護(hù)理設(shè)備、完善口腔護(hù)理記錄、強(qiáng)化口腔護(hù)理培訓(xùn)和教育，以促進(jìn)患者舒適，減少相關(guān)醫(yī)院感染，減輕醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)。