基于加速康復(fù)外科護(hù)理對手術(shù)減肥患者有效性的系統(tǒng)評價與Meta分析

甄海燕 魏花萍 付曉燕 陳 婷 岳偉崗 田金徽

肥胖是一個世界性問題，其患病率每年都在增長。手術(shù)減肥已經(jīng)成為病態(tài)肥胖癥患者的一種治療方法[1]。病態(tài)肥胖的手術(shù)治療日益普及，這也給麻醉師和外科醫(yī)生帶來了特殊挑戰(zhàn)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過一系列具有理論依據(jù)的優(yōu)化醫(yī)療處理措施，主要涵蓋微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)化麻醉技術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛及圍術(shù)期高效護(hù)理措施，采取多種模式聯(lián)合[2-3]，減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科護(hù)理包括一對一宣教、手術(shù)前制定術(shù)后康復(fù)計劃、疼痛管理方案、術(shù)中保溫、術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,早期下床活動,早期進(jìn)飲進(jìn)食。本文采用Meta分析的方法評價加速康復(fù)外科護(hù)理對接受手術(shù)減肥的肥胖癥患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“(加速康復(fù)外科OR加速康復(fù)OR加速術(shù)后康復(fù)OR 術(shù)后快速康復(fù))AND(減肥手術(shù)OR 減重手術(shù)OR 減肥外科)AND(護(hù)理)”檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫；以“(enhanced recovery after surgery OR fast track OR enhanced recovery OR ERAS)AND(bariatric surgery OR weight loss surgery OR bariatrics)AND(nursing)”檢索PubMed、Embase、Web of Sience、the Cochrane Library。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2019年12月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受手術(shù)減肥的患者；(2)年齡≥18歲；(3)對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理，實驗組采用加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)；(3)研究類型包括隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究及病例對照試驗；(4)結(jié)局指標(biāo)至少包含以下1項：住院時長、再次入院發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)會議論文、文摘；(3)數(shù)據(jù)資料不全或無法獲得評價指標(biāo)；(4)文體為非中、英文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

2位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在去重和排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對意見有分歧的，通過討論協(xié)商或由第3 位研究者決定其是否納入。提取資料如下。(1)一般資料：文題、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源。(2)研究特征：研究對象的一般人口學(xué)特征、研究時間、基線可比性、研究目的、研究結(jié)果等。(3)結(jié)局指標(biāo)：住院時長、再次入院發(fā)生率、并發(fā)癥、住院費(fèi)用。

1.4 質(zhì)量評價

2位研究員根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價[4]，不一致的地方通過第三方評價員介入并通過討論達(dá)成一致，對以下方面進(jìn)行評價：(1)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；(2)分配方案的隱藏；(3)盲法的實施；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。

1.5 資料分析

采用Review Manger 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料采用比值比(OR)，計量資料采用均數(shù)差(WMD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗進(jìn)行分析。當(dāng)各研究結(jié)果間同質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；當(dāng)各研究結(jié)果間異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義時(P<0.1，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初次檢索出文獻(xiàn) 268篇，經(jīng)2名研究員獨(dú)立逐層篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)19篇；閱讀文題和摘要，剔除研究對象不相符的文獻(xiàn)8篇，綜述或述評13篇；非RCT文獻(xiàn)137篇；閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，剔除文獻(xiàn)77篇，最終14篇文獻(xiàn)[5-18]被納入Meta分析。納入文獻(xiàn)的特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的14篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)[6，13]采用隨機(jī)分配方案，4篇文獻(xiàn)[7-8，10，14]為隊列研究，8篇文獻(xiàn)[5，9，11-12，15-18]為病例對照研究；14篇文獻(xiàn)均未采用分配隱藏及盲法，數(shù)據(jù)完整，無失訪或退出；14篇[5-18]文獻(xiàn)其他偏倚來源為不清楚。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ERAS護(hù)理對手術(shù)減肥患者住院時長的影響

11篇文獻(xiàn)[5-8，10-13，15-16，18]報道了患者住院時長指標(biāo)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(P<0.0001，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其效應(yīng)值[SMD=-2.33，95%CI(-3.43～-1.24)，P<0.0001]，結(jié)果顯示， ERAS護(hù)理可明顯縮短手術(shù)減肥患者的住院時長，與傳統(tǒng)護(hù)理組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 ERAS護(hù)理對手術(shù)減肥患者再次入院的影響

12篇文獻(xiàn)[5-12，14-16，18]報道了患者再次入院指標(biāo)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(P=0.05，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型，其效應(yīng)值[OR=0.83，95%CI(0.68～1.00)，P=0.05]，結(jié)果顯示在再入院率方面，ERAS護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組比較 ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但ERAS組有降低術(shù)后患者再入院率的趨勢。

2.3.3 ERAS護(hù)理對手術(shù)減肥患者并發(fā)癥的影響

11篇文獻(xiàn)[5-11，13，15-16，18]報道了患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(P=0.05，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型，其效應(yīng)值[OR=0.94，95%CI(0.81～1.10)，P=0.44]，結(jié)果顯示ERAS護(hù)理并未降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.4 ERAS護(hù)理對手術(shù)減肥患者住院費(fèi)用的影響

2項文獻(xiàn)[6,17]針對手術(shù)減肥患者的住院費(fèi)用進(jìn)行了研究。Lemanu等[6]研究結(jié)果表明，ERAS護(hù)理組患者平均住院費(fèi)用明顯低于對照組，主要是因為采用ERAS理念，術(shù)前做好康復(fù)計劃，術(shù)后做好保溫措施，術(shù)后早期下床活動，早期進(jìn)飲食，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間，進(jìn)而減少住院費(fèi)用等，而Taylor等[17]研究結(jié)果也顯示，隨著臨床圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施的改進(jìn)，ERAS組患者的整體住院費(fèi)用會有所降低，而其他文獻(xiàn)中均未提及患者住院費(fèi)用的情況。

3 討論

Elliott 等[19-20]對ERAS在減肥手術(shù)中的效果進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，但這些文章不包括任何比較研究或薈萃分析，因此證據(jù)質(zhì)量有限。本研究Meta分析結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科護(hù)理使手術(shù)減肥患者住院時長顯著縮短，并有降低術(shù)后患者再入院率的趨勢，加速康復(fù)外科護(hù)理的優(yōu)勢在于優(yōu)化護(hù)理處理措施，主要采用多模式鎮(zhèn)痛及圍術(shù)期高效護(hù)理措施等多種模式聯(lián)合，減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)運(yùn)動。對總體發(fā)病率或特定并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響，納入研究中明確定義的標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期方案[21]、使用腹腔鏡手術(shù)、接受過適當(dāng)教育的醫(yī)療團(tuán)隊以及適當(dāng)?shù)幕颊呓逃鸵缽男詫s短減肥手術(shù)患者住院時長是非常重要的。隨著ERAS理念在減肥手術(shù)中的應(yīng)用，明確的出院標(biāo)準(zhǔn)也可能會縮短患者的住院時長[22]。同時，住院時長的縮短也跟圍手術(shù)期科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)密不可分，首先由責(zé)任護(hù)士給予患者術(shù)前一對一宣教，如使用視頻、宣教手冊等，并開展肥胖預(yù)防知識教育,手術(shù)前制定術(shù)后康復(fù)計劃、疼痛管理方案并讓患者與家屬參與，做好術(shù)后配合工作，以避免因灌腸或口服瀉藥導(dǎo)致術(shù)前水電解質(zhì)失衡,使得減肥手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的減輕，從而使患者康復(fù)更快；術(shù)中保溫及引流管的放置;術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,早期下床活動,早期進(jìn)飲進(jìn)食,減少液體輸注。

Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理比較，ERAS護(hù)理對手術(shù)減肥患者術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后惡心、嘔吐，傷口出血、滲液、感染，疼痛等)發(fā)生率方面的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，2組患者均進(jìn)行了胃部縮容手術(shù)，均未造成消化道解剖結(jié)構(gòu)的變化，同時接收手術(shù)的患者并沒有胃部疾病，因此2組患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面并無統(tǒng)計學(xué)差異。

在納入的文獻(xiàn)中針對減肥手術(shù)患者住院費(fèi)用的研究僅有2項，Lemanu等[6]研究結(jié)果表明使用ERAS理念，優(yōu)化手術(shù)方案及麻醉方式，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施從而使減肥手術(shù)患者平均住院費(fèi)用明顯低于對照組。

3.4 研究質(zhì)量評價

本研究檢索數(shù)據(jù)庫廣，檢索全面，納入的14 項研究均為英文文獻(xiàn)，共計納入10 044例患者，樣本量大，但研究類型僅有2 項為 RCT，其余為臨床對照研究，由于ERAS理念的實施，很難對納入的研究者實施盲法，因此納入的14篇文獻(xiàn)中均未對研究對象實施盲法。因此仍需高質(zhì)量的研究來作為證據(jù)支撐。

3.5 研究的局限性

納入的14篇文獻(xiàn)中僅有 2 項為 RCT，其余為隊列研究、病例對照研究，因此納入文獻(xiàn)的質(zhì)量并不高，基于ERAS 理念本身的性質(zhì)，難以對住院患者實施盲法，很難做到完整的RCT。納入研究的總體樣本量雖多，但各研究間異質(zhì)性較大。

4 結(jié)論

本研究主要采用系統(tǒng)評價的方法探討ERAS護(hù)理應(yīng)用于手術(shù)減肥的肥胖癥患者中的療效，ERAS護(hù)理的應(yīng)用可以顯著縮短患者的住院時間，同時有降低手術(shù)患者再次入院的趨勢。