體外膜肺氧合輔助終末期心力衰竭兒童橋接心臟移植的圍術(shù)期護(hù)理

翟忠昌 梅智強(qiáng) 楊林杰 向怡蔓 周 楊 徐 芬

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為有效的心肺衰竭支持治療手段，是將靜脈血通過管路從體內(nèi)引出至體外，經(jīng)過膜肺氧合后再重新通過動(dòng)脈或靜脈引至體內(nèi)，從而維持身體各器官的灌注和氧合，可以暫時(shí)替代心肺功能，為心、肺功能的恢復(fù)或橋接過渡至移植贏得寶貴時(shí)間[1-2]。心臟移植目前是治療重癥心力衰竭和終末期心力衰竭的最佳手段，但面臨供體短缺這一全球性問題[3]。橋接治療(bridging therapy)是指終末期心力衰竭患者在等待供體期間行機(jī)械輔助過渡至心臟移植手術(shù)的一種輔助治療[4]，ECMO可作為移植橋梁(bridge to transplant，BTT)輔助終末期心力衰竭兒童等候合適的供體，橋接過渡至心臟移植手術(shù)，橋接成功率為77.0%～91.2%[4-6]。研究[7-8]表明,ECMO作為移植橋梁，可顯著改善患者移植術(shù)前短期生存狀況。國(guó)外已將ECMO應(yīng)用于危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)[9]，但在我國(guó)尚處于起步及探索階段[10]，自2002年ECMO在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用發(fā)展以來，其院間轉(zhuǎn)運(yùn)僅在少數(shù)醫(yī)院的成人重癥領(lǐng)域開展[11-12]。2019年5月1例攜帶ECMO的患兒成功轉(zhuǎn)運(yùn)至筆者所在醫(yī)院，擬行心臟移植手術(shù)?；純涸贓CMO輔助19 d后成功等到心臟供體，并攜帶ECMO至手術(shù)室行心臟移植手術(shù)。經(jīng)過精心治療和護(hù)理，術(shù)后53 d患兒順利康復(fù)出院。隨訪1月余，患兒除外出需戴口罩預(yù)防感染外與發(fā)病前無異，生存質(zhì)量良好?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，7歲，體質(zhì)量38 kg，2019年4月21日因咳嗽3周，胸悶氣促10 d于外院就診，行B超檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)20%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)60 mm，診斷為擴(kuò)張型心肌病、終末期心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))。次日因血壓、意識(shí)喪失行心肺復(fù)蘇術(shù)后行ECMO輔助、氣管插管輔助呼吸，4月30日拔除氣管插管。我科心臟移植團(tuán)隊(duì)和ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患兒情況后，于5月2日帶ECMO由外院成功轉(zhuǎn)入我科。入院后積極完善相關(guān)檢查，完成心臟移植前評(píng)估，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，檢查示：左肺肺不張伴條索狀陰影，左心擴(kuò)大，LVEF18%。聯(lián)合兒科心血管主任醫(yī)師、心內(nèi)科主任醫(yī)師、B超室主任醫(yī)師會(huì)診，初步診斷為擴(kuò)張型心肌病、終末期心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))、重癥肺炎。5月4日因痰多咳嗽無力行纖支鏡檢查，因嗆咳嚴(yán)重行床邊氣管插管，5月5日晚因突發(fā)一過性室顫行心肺復(fù)蘇術(shù)2次，5月6日再次拔除氣管插管。5月9日在低溫全身麻醉ECMO輔助下行心臟移植術(shù)。手術(shù)成功并撤除ECMO。術(shù)后第4天拔除氣管插管，術(shù)后第19天轉(zhuǎn)出ICU至過渡病房，術(shù)后53 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 ECMO的安全轉(zhuǎn)運(yùn)

2.1.1.1 院間轉(zhuǎn)運(yùn)

為確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，前往外院轉(zhuǎn)運(yùn)患兒時(shí)我科心臟移植ICU醫(yī)生1名、體外循環(huán)師1名、麻醉醫(yī)生1名和心臟移植?？谱o(hù)士2名和急診科120成員1名、后勤組2名(其中1名留守醫(yī)院)組成轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，出發(fā)前轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)商討制定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃和流程。(1)心臟移植ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)度此次轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化處理，心臟移植?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)觀察病情并及時(shí)匯報(bào)患兒情況，體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及報(bào)警處理，麻醉師負(fù)責(zé)插管，急診科120成員負(fù)責(zé)急救車的安全運(yùn)行，后勤負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度及清道。轉(zhuǎn)運(yùn)前，心臟移植?？谱o(hù)士充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的問題，提前與心臟移植ICU護(hù)士長(zhǎng)溝通，告知出發(fā)時(shí)間及預(yù)估到達(dá)時(shí)間和需要準(zhǔn)備用物如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、微量注射泵、急救車、開胸車等；仔細(xì)核查轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備情況，并依照轉(zhuǎn)運(yùn)核查單一一核對(duì)用物，若有遺漏及時(shí)補(bǔ)充。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，心臟移植?？谱o(hù)士站立于床頭右側(cè)以便觀察監(jiān)護(hù)參數(shù)和患兒的整體情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況立即停止轉(zhuǎn)運(yùn)并報(bào)告給心臟移植ICU醫(yī)生。該患兒在即將上車時(shí)左下肢突然出現(xiàn)花斑，詢問患兒后訴該側(cè)肢體無知覺，檢查后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈橋管打折影響下肢血運(yùn)，立即調(diào)整橋管角度后花斑逐漸消失。

2.1.1.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

患兒等到供體后需攜帶ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，心臟移植專科護(hù)士提前與手術(shù)室全面溝通，告知所需用物如呼吸機(jī)、電源、氧氣和空氣源等。移植組長(zhǎng)負(fù)責(zé)核對(duì)手術(shù)用物準(zhǔn)備情況并核查確認(rèn)。待外科醫(yī)生通知轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式。該患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中未發(fā)生突發(fā)情況。

院間和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分別耗時(shí)123 min和15 min。2次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患兒均未氣管插管且是清醒狀態(tài)，心臟移植專科護(hù)士在觀察病情的同時(shí)時(shí)刻保持與患兒交流，告知注意事項(xiàng)，行心理安慰，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未出現(xiàn)因患兒不配合引起的危險(xiǎn)。

2.1.2 以循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主的病情觀察和護(hù)理

患兒行心臟移植術(shù)前，心肺復(fù)蘇多次并行ECMO輔助，2次行氣管插管，病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化?；純喊l(fā)生2次室顫，行電復(fù)律后心律轉(zhuǎn)歸。術(shù)前嚴(yán)密觀察血壓和心律、心率的變化，出現(xiàn)異常情況立即報(bào)告值班醫(yī)生?；純喝胛铱?8 h時(shí)血壓降至62/33 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，觀察到ECMO管道抖動(dòng)明顯，中心靜脈壓(CVP)4cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，判斷容量欠缺，靜脈泵入人血白蛋白10 g后血壓上升至82/45 mmHg?；純簻鬒CU時(shí)間長(zhǎng)，ECMO等多管道置入以及痰多、咳嗽無力等易導(dǎo)致肺部感染，術(shù)前嚴(yán)密觀察患兒的體溫、血氧飽和度、咳嗽、咳痰的變化，注意有無呼吸困難出現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、痰細(xì)菌培養(yǎng)及胸片結(jié)果。術(shù)前患兒體溫正常。ECMO管道置入患者體內(nèi)會(huì)引起大量的炎性反應(yīng)損耗體內(nèi)的抗凝成分[13]，ECMO輔助期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的血液凝固情況，給予低分子肝素持續(xù)泵入，每日0.5人份血小板輸注，維持全血激活時(shí)間(activated clotting time，ACT)在160～180 s，密切觀察置管處有無滲血；ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間可破壞紅細(xì)胞，易導(dǎo)致腎功能不全，維持患兒尿量>1 mL/(kg·h)，并嚴(yán)密觀察尿色；保證管道的通暢。ECMO輔助期間該患兒未出現(xiàn)出血及少尿情況。

2.1.3 以舒適為主導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理

ECMO輔助期間，患兒置管側(cè)下肢不能隨意移動(dòng)和彎曲，腹股溝處有約8cm的切口，患兒主訴疼痛，治療護(hù)理配合度差，不配合叩背等。心臟移植專科護(hù)士采取了以舒適為主導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理，具體措施如下：醫(yī)務(wù)人員操作和檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，輕聲說話；定點(diǎn)熄燈，在保證治療的前提下將燈光降至最暗以便保證患兒休息和睡眠；心理輔導(dǎo)和健康教育，同時(shí)每天安排患兒家屬探視，消除患兒緊張情緒；遵囑予以鎮(zhèn)痛助眠藥物，緩解患兒的不適和保證睡眠。經(jīng)過一系列的舒適化護(hù)理，患兒主動(dòng)配合治療和護(hù)理，效果良好。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 大供心綜合征的觀察和護(hù)理

本例患兒供體/受體體質(zhì)量比為1.58，超出0.8～1.2[14]的安全范圍，屬于大供心，術(shù)后易發(fā)生大供心綜合征。由于供心較受體心臟大，心輸出量大表現(xiàn)為血壓高?；純盒g(shù)畢返回心臟移植ICU后需嚴(yán)密觀察血壓情況。該患兒術(shù)后4 h即出現(xiàn)高血壓(158/85 mmHg)，立即靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油并依據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度，2 h后血壓降至正常值，拔除氣管插管后逐漸過渡到口服降壓藥。心臟移植術(shù)后因電解質(zhì)失衡、缺氧、心肌及傳導(dǎo)受損等原因可導(dǎo)致房性或室性心律失常、竇房結(jié)功能異常等[15]。遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴酚丁胺和異丙腎上腺素將心率維持在100～120次/min，每天行床邊心電圖?；純盒g(shù)后第3天心率突然增至167次/min，波動(dòng)于72～167次/min且有二聯(lián)律，遵囑靜脈推注利多卡因40 mg，仍未恢復(fù)，遂靜脈泵入可達(dá)龍，3 h后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.2 量出為入的容量管理策略

供心心肌保護(hù)不良如缺血時(shí)間長(zhǎng)、缺血再灌注損傷、大供心供受體匹配度欠佳等可導(dǎo)致供體不適應(yīng)受體的肺循環(huán)情況，極易發(fā)生右心力衰竭，術(shù)后早期需嚴(yán)格進(jìn)行容量管理，良好的容量評(píng)估是避免誘發(fā)右心力衰竭的關(guān)鍵[16]。量出為入即限制液體的入量使出入量負(fù)平衡，可以預(yù)防或減少肺水腫，減少炎性滲出，減輕肺部感染[17]。嚴(yán)格控制輸液速度，所有靜脈輸液采用微量泵泵入，待循環(huán)穩(wěn)定后維持輸液量在1～2mL/(kg·h)；每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP并維持在5～12 cmH2O；間斷靜脈推注或持續(xù)泵入呋塞米保證每小時(shí)小便>1 mL/kg；嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保證量出為入；若患者CVP突然增高及頸靜脈怒張，可行超聲檢查右心收縮及三尖瓣反流情況。該患兒術(shù)后第1天靜脈入量為802.5 mL，心包縱隔和胸腔引流量125.0 mL，尿量1 005.5 mL，出入量為-328.0 mL，術(shù)后第2天為-127.3 mL。住院期間該例患兒未出現(xiàn)右心力衰竭和肺水腫。

2.2.3 氣道管理

患兒術(shù)后氣管插管4 d，呼吸機(jī)模式第2天開始由持續(xù)指令通氣改為同步間歇指令通氣，第3～4天改為自主呼吸通氣(CPAP)模式，直至到全自主呼吸。拔管后痰多、黏稠，血氧飽和度93%，立即采用AirVo2呼吸濕化治療儀持續(xù)高流量溫濕化給氧，拔管第1天給氧流量60 L/min，氧濃度85%，溫度37 ℃；使用布地奈德懸浮液和5%的氯化鈉超聲霧化、每2～4 h給予翻身叩背、側(cè)臥體位引流促進(jìn)痰液排出[18-19]，并鼓勵(lì)患兒吹氣球和使用呼吸訓(xùn)練儀加強(qiáng)呼吸肌的耐力、力量和協(xié)調(diào)性[20]。該患兒拔除氣管插管12 h后氧飽和度升至99%，術(shù)后第5天聽診啰音基本消失，術(shù)后第7天復(fù)查胸片雙肺復(fù)張良好。

2.2.4 免疫抑制和排斥的治療和護(hù)理

兒童較成人免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對(duì)外來器官的耐受性較高，排斥反應(yīng)較弱，但有報(bào)道[21]指出排斥反應(yīng)仍然是移植患兒30 d內(nèi)死亡的主要原因之一。因此預(yù)防排斥反應(yīng)，早期準(zhǔn)確的免疫治療和護(hù)理尤為關(guān)鍵。術(shù)中采用巴利昔單抗+甲潑尼龍誘導(dǎo)，術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的三聯(lián)免疫方案維持治療。1個(gè)月內(nèi)他克莫司的目標(biāo)濃度為10～12μg/L，但由于胃腸道吸收、肝腎功能不全以及與抗菌藥物的相互作用，該患兒他克莫司早期濃度波動(dòng)大，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并依據(jù)濃度結(jié)果精細(xì)化調(diào)整藥物劑量。服用嗎替麥考酚酯時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，該患兒術(shù)后第5天白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞升高明顯，遵囑將嗎替麥考酚酯劑量由1 000 mg/d減至500 mg/d后復(fù)查結(jié)果良好。術(shù)后第25天患兒間斷發(fā)房顫、房撲、房早四肢濕冷懷疑有新發(fā)排斥反應(yīng)可能，心內(nèi)膜活檢是檢測(cè)排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但反復(fù)操作會(huì)造成心肌損傷，通過B超、他克莫司濃度、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等評(píng)估該患兒有新發(fā)排斥反應(yīng)可能，遂加大免疫抑制劑劑量，并給予甲潑尼龍1 000 mg/d沖擊治療，靜脈泵入3 d后，患兒心律恢復(fù)正常，未訴不適，效果良好。

2.2.5 心理護(hù)理

國(guó)內(nèi)外小兒心臟移植手術(shù)例數(shù)少，ECMO輔助橋接治療過渡至心臟移植的例數(shù)更少，加之患兒起病急沒有心理準(zhǔn)備，患兒及家屬對(duì)“換心”均表現(xiàn)出恐懼、焦慮等不安情緒。對(duì)此，護(hù)理人員向患兒及家屬解釋ECMO輔助目的及我中心小兒心臟移植成功的案例，有效緩解了患兒及家屬的焦慮情緒。患兒滯留ICU時(shí)間長(zhǎng)，與家長(zhǎng)分開時(shí)間長(zhǎng)，患兒情緒波動(dòng)大，家長(zhǎng)也表現(xiàn)出不安情緒。為此護(hù)理人員給予了心理干預(yù)：(1)為患兒創(chuàng)造一個(gè)舒適、干凈、溫馨的病房環(huán)境，使患兒感覺到安全舒適；(2)對(duì)患兒家屬行健康教育，為患兒家屬普及疾病知識(shí)，包括擴(kuò)張型心肌病發(fā)生的原因、治療策略、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等，減輕患兒家屬擔(dān)憂、焦慮不安的心理，贏得患兒家屬的支持和配合；(3)多與患兒交流，多予以鼓勵(lì)、撫慰，讓患兒倍感溫暖，同時(shí)空暇時(shí)間同患兒一起講故事、玩游戲、看動(dòng)畫片，分散其注意力，減輕患兒不良心理。通過一系列的心理護(hù)理，患兒及家屬配合度提高。

3 小結(jié)

本例患兒發(fā)病急，病情危重，術(shù)前行ECMO輔助橋接治療過渡至心臟移植，這種臨床病例極少。通過組建業(yè)務(wù)能力扎實(shí)的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，確保了患兒院間和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)均安全順利；通過護(hù)理人員嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，量出為入的容量管理策略，加強(qiáng)氣道管理，精細(xì)化的免疫抑制劑治療和嚴(yán)密的排斥反應(yīng)的觀察，以及舒適為主導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理和及時(shí)有效心理護(hù)理，本例患兒康復(fù)出院。但鑒于該類臨床例數(shù)極少，若需要進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用還需要多中心合作，進(jìn)一步探索和總結(jié)。