帶牽引線輸尿管支架管的臨床應用進展

胡文剛，陳益榮，黃赤兵

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院腎病泌尿科，重慶 401331；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037)

輸尿管支架管是泌尿外科重要的診治工具，因其兩端呈“J”形卷曲，形似豬尾巴，因此又名雙“J”管、豬尾巴管，自1978年首次應用以來，已在泌尿外科得到廣泛應用[1]。據(jù)統(tǒng)計，即使進行不復雜的輸尿管相關(guān)手術(shù)，超過80%的醫(yī)生會選擇留置輸尿管支架管[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后、輸尿管硬鏡/軟鏡碎石術(shù)后、腎盂輸尿管切開取石術(shù)后留置支架管有利于殘石排出、緩解局部水腫、減輕瘢痕狹窄；腫瘤壓迫阻塞、妊娠壓迫、輸尿管狹窄放置輸尿管支架管，可維持尿液引流的通暢，保護腎功能；輸尿管軟鏡術(shù)前放置支架管，可改善輸尿管的條件，方便后期軟鏡手術(shù)中通道的建立[3]。

在40余年的應用和研究過程中，支架管得到了飛速發(fā)展，結(jié)構(gòu)形式多樣，包括螺旋支架管、“J”形改為圓圈的支架管等；制作材料齊全，包括聚乙烯、聚氨酯、硅膠等，可適應不同的臨床需求[4-5]。但時至今日，仍需不斷深入研究，主要方向包括：①改善制作材料理化性能、生物安全性能，改進支架管的結(jié)構(gòu)設(shè)計[6]：其主要目的是提升引流效果，減少膀胱三角區(qū)的刺激，提高患者置管后的舒適度，減少并發(fā)癥，包括帶涂層支架管[7]、雙重硬度支架管等[8];②拔管方式改進，減輕支架管拔除帶來的損傷，節(jié)約醫(yī)療資源：傳統(tǒng)方法需借助膀胱鏡術(shù)這種侵入性操作進行拔管，會損傷尿道，引起疼痛、出血等并發(fā)癥。改進的方法包括：①拔管：輸尿管鏡或膀胱軟鏡輔助下拔管，這種方式有效減輕了損傷，但仍屬于有創(chuàng)侵入性操作，且需要?？漆t(yī)生進行操作，拔管成本仍較高[9-10]；②可降解支架管：這種支架管能在尿液中降解，不需要拔管操作，完全避免了拔管損傷，理論上有很大的潛能，但受材料降解性能的限制，降解不均勻、降解過程中引流效果下降等問題沒能解決，目前尚無法推廣[11-13]；③其他：包括磁吸附拔管[14-15]、利用帶回鉤的探針拔管(僅用于女性)等[16]，這類方法僅適用于部分患者，應用價值較局限。

其實早在1986年SIEGEL[17]就嘗試了一種簡便有效、安全可行的支架管拔除方法，即帶牽引線的支架管，這種支架管末端帶有牽引線，置管后牽引線能排至尿道外，后期可通過牽引線徒手拔管，這種方法既操作簡便，又能實現(xiàn)微創(chuàng)，同時能極大節(jié)約醫(yī)療資源，具有較好的實用價值。至今為止圍繞該方法的應用和研究較多，但差異較大，所得的結(jié)果和結(jié)論各有差異，尚缺乏系統(tǒng)性的總結(jié)；為了更詳盡地呈現(xiàn)這一方法，為后期臨床應用提供參考，本文通過文獻復習，對其進行了綜述分析。

1 原 理

輸尿管支架管末端縫合固定1根普通絲線或滑線作為牽引線，輸尿管鏡術(shù)或其他手術(shù)中置管時，牽引線末端直接留在尿道外或留在尿道內(nèi)，后期排尿時經(jīng)尿液的沖刷，牽引線經(jīng)尿道排至尿道外，需要拔除時，徒手緩慢向外牽拉絲線，通過絲線將支架管拔出體外[18]。

2 適應證

帶牽引線支架管最早應用于兒童，之后在多個年齡段患者中均有應用[18]。理論上帶牽引線支架管適用于所有需要留置支架管的患者，但鑒于牽引線暴露時間增加會導致脫落、感染風險升高，目前研究普遍認同適用于短期置管患者[19-20]，許多研究中帶牽引線支架管留置時間<14 d，也有部分研究用于置管時間小于1個月的患者[21]。孤立腎、腎盂腎炎、術(shù)前合并泌尿道感染、泌尿生殖道解剖畸形、妊娠、同時行雙側(cè)輸尿管鏡手術(shù)患者，因支架管提前脫落可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需權(quán)衡預期獲益和潛在風險后慎重選擇[2]。對于免疫力偏低患者，如支架管留置的時間不長，也可使用帶牽引線支架管[22]。留置帶線支架管的患者需盡量減少意外牽拉牽引線，因此依從性差、無法配合的患者，建議盡可能避免使用該方法[23]。

3 操作方法

目前市場上已經(jīng)有商品化的帶牽引線支架管，可以直接使用；但建議重新固定牽引線，目的是使線結(jié)不綁扎在支架管上，避免導致支架管外表面不光滑，理論上可以減少拔管時因線結(jié)帶來的損傷[24]；牽引線的長度一般建議超出尿道外口數(shù)厘米[25]，以>4 cm為宜[26]，也有文獻建議可>1 cm[21]，其主要的原因是防止陰莖勃起后牽引線回縮至尿道內(nèi)造成徒手拔管的失敗。臨床上也可自制帶線支架管，使用圓針，將零號絲線縫扎至支架管的末端，建議縫針從支架管的正常側(cè)孔穿出，這種方式能減少對支架管管體的損傷，避免后期拔管造成管壁撕裂導致徒手拔管失敗[22]。對于徒手拔管失敗的患者，需借助傳統(tǒng)侵入性拔管方式進行拔除。

帶線支架管置入可分為逆行(由下而上置管)和順行(從上到下置管)兩種方式。逆行置管較為方便，只要保留足夠長的牽引線，置管后牽引線末端直接暴露于尿道外口，然后將過長暴露于外的牽引線剪短至合適的長度即可；順行置管時(如輸尿管切開取石術(shù)后置管)，因輸尿管的阻力，牽引線的末端保留在輸尿管內(nèi)，無法進入膀胱，后期牽引線可能無法排至尿道外口，導致徒手拔管失敗。建議可使用帶雙線的支架管解決，即：支架管兩端均縫合1根絲線，順行置管時將支架管徹底下送，確保牽引線末端及整個牽引線能進入膀胱內(nèi)，之后再提拉上端牽引線，將支架管恢復至正常位置，之后將上端牽引線剪除，這種方式能確保末端牽引線到達指定位置，安全可行[27]。對于涉及輸尿管膀胱重建這類開放手術(shù)(如腎移植)，術(shù)中可肉眼直視下將牽引線完整送入膀胱，方法同樣可取。

4 具備的優(yōu)勢

帶牽引線支架管具有的優(yōu)勢如下[18，25]：①避免使用膀胱鏡、輸尿管鏡等侵入性操作器械輔助下拔管時帶來的損傷和并發(fā)癥，包括血尿、尿道損傷、感染等；②節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療成本：進行侵入性操作拔管需要專業(yè)的醫(yī)生和護理，器械需要專業(yè)的消毒、包裝，拔管時需要使用局麻藥物、無菌包、空針管、沖洗生理鹽水、輸液器等，所有這些醫(yī)療支出是相當可觀的，浙江大學附二院泌尿團隊研究顯示，在我國利用牽引線拔管每位患者可節(jié)約400元人民幣左右，在國外人均能減少拔管費用約1 300美元[25]；③提高了拔管效率，縮短了就醫(yī)次數(shù)和時間，減少了患者醫(yī)療支出：現(xiàn)有研究顯示，患者可自行在家中徒手拔管，免去了往返醫(yī)院的時間和費用，減少了醫(yī)療支出[19]，此外，在新冠肺炎疫情期間，能降低接觸和暴露的風險。

5 潛在不足

是否增加感染風險？輸尿管支架管作為異物，長時間留置會引起導管相關(guān)感染，70%以上為革蘭陰性菌導致，以大腸埃希菌最為多見[28]；理論上留置帶牽引線支架管時，因牽引線暴露于尿道外口，感染的風險增加，部分研究結(jié)果與之相符合,FREIFELD等[29]研究中提到留置帶牽引線支架管超過8 d的患者，泌尿道感染的比例可達20%；但循證醫(yī)學研究證實，短期留置帶牽引線支架管的患者感染和下尿路癥狀發(fā)生情況并沒有增加[20]。對于術(shù)后需延長帶線支架管留置時間的患者，為了降低感染風險，可消毒后將暴露在尿道外的牽引線剪除，使牽引線末端縮回尿道內(nèi)，后期通過膀胱鏡拔管[30]。

是否增加支架管移位和脫落的風險？綜合研究顯示：牽引線持續(xù)暴露于尿道外口，日常生活動作，如排尿、會陰部擦洗等，均可能意外牽拉牽引線，增加支架管移位和脫落的風險[18-19]。BARNES等[2]研究發(fā)現(xiàn)帶牽引線支架管移位率高達15.1%，ALTHAUS等[31]的研究中移位率也高達13.2%，其中女性高于男性，而普通支架管移位率基本在5%以下，解決方法包括：①提高適應證標準(不需要長期置管患者，預期置管<14 d，<7 d更加安全)；如術(shù)后需要延長帶線支架管的留置時間，建議充分消毒后，將暴露在尿道外口的牽引線剪短，使牽引線回縮至尿道內(nèi)，后期繼續(xù)行常規(guī)侵入性操作進行拔管；②反復告知患者注意事項(減少意外牽拉)。

6 總結(jié)與展望

輸尿管支架管是重要的診治工具，舒適性高、引流效果好是其廣泛應用的保障，理化性能的不斷改進具有極大的臨床意義。但減輕或避免支架管拔管時造成的痛苦和損傷、減少拔管所需的醫(yī)療資源、降低拔管費用同樣具有重要的臨床價值[32]。牽引線徒手拔管提供了一種簡便可行、安全微創(chuàng)的拔管方式，不需要借助侵入性操作，既避免了拔管損傷，又節(jié)約了醫(yī)療資源。該類型支架管移位和脫落的風險有所增加，目前更適用于需短期置管的患者?？s短牽引線暴露時間理論上能降低上述風險，從而能拓寬其應用范圍?，F(xiàn)有的研究主要包括通過可降解材料包被牽引線[33-34]，利用材料在尿液中的降解時間控制牽引線釋放時間，這種方法具有較好的研究前景。