結(jié)腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)治療方法的進(jìn)展分析

李英荃

廣西壯族自治區(qū)來(lái)賓市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西來(lái)賓546100

凡從黏膜面突出的一種贅生物，不管其大小、形態(tài)及組織學(xué)類型均稱為息肉。息肉是消化科常見(jiàn)疾病之一,由于腺瘤性息肉和早期可治愈的結(jié)腸癌通常沒(méi)有癥狀，因此很難檢測(cè)到部分息肉的癌變。由于社會(huì)環(huán)境和生活習(xí)慣的不斷變化，人們的健康意識(shí)也不斷增強(qiáng)，結(jié)腸鏡檢查的接受程度的提高，結(jié)腸息肉檢出率也逐步上升。結(jié)腸鏡檢查并內(nèi)鏡下息肉切除可大大降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率，且多數(shù)患者還伴有血脂異常[1]。早期治療可減少癌變危險(xiǎn)，改善預(yù)后。近幾十年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，臨床方面可根據(jù)患者的具體情況和息肉的形態(tài)、大小等情況，選擇合適的治療方案，在治療中獲得了較好的療效，復(fù)發(fā)率低[2]。由于臨床要求手術(shù)微創(chuàng)，息肉的形態(tài)與治療方式的選擇會(huì)對(duì)愈后有密切關(guān)系。因此，以結(jié)腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)治療方法的進(jìn)展分析為題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 結(jié)腸息肉的發(fā)病因素、特點(diǎn)及危害

1.1 結(jié)腸息肉的發(fā)病因素

①由于細(xì)菌和膽酸的相互作用，可能是結(jié)腸息肉形成的基礎(chǔ)。②與基因突變和遺傳因素密切相關(guān)。③長(zhǎng)時(shí)間炎癥刺激腸黏膜，可引起腸黏膜息肉生成，這是由于炎癥充血水腫、糜爛及潰瘍愈合后，導(dǎo)致疤痕逐漸收縮，形成息肉狀，又因慢性炎癥刺激，致腺體阻塞，黏液積聚而發(fā)病[3]。

1.2 結(jié)腸息肉的特點(diǎn)

①便血，常以血便為突出表現(xiàn)，血便的量和性狀往往與息肉的部位有關(guān)，病變?cè)娇拷亻T血色越鮮，且往往是血、便分離，病變?cè)竭h(yuǎn)離肛門血色越暗，且與糞便相混。繼發(fā)感染可伴有粘液便、粘液膿血便或里急后重。②習(xí)慣的改變，包括排便時(shí)間、次數(shù)，便秘或不明原因腹瀉。尤其是便秘和腹瀉的反復(fù)交替，更應(yīng)引起警惕[4]。③糞便的形狀異常，正常糞便應(yīng)呈圓柱形，但若息肉在結(jié)腸腔內(nèi)壓迫糞便，則排泄時(shí)常呈細(xì)小或呈扁形。④腹痛，較為罕見(jiàn)，有時(shí)較大的息肉能引起腸套疊，甚至導(dǎo)致腸梗阻而出現(xiàn)腹痛。⑤脫垂，息肉較多或數(shù)目較大時(shí)，因牽拉腸黏膜受重力作用，使其逐漸脫離肌層而向下脫垂?；颊叽蟊銜r(shí)牽拉和腸蠕動(dòng)刺激，可使腸蒂周圍黏膜層松弛，并發(fā)直腸脫垂[5]。

1.3 結(jié)腸息肉的危害

一般來(lái)說(shuō)，炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治療后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腺瘤性息肉有一定的惡變概率，約80%的大腸癌發(fā)生于結(jié)腸息肉惡變。結(jié)腸息肉如果不加以處理，就會(huì)慢慢增大，細(xì)胞發(fā)生突變，惡化為結(jié)腸癌，由息肉發(fā)展到結(jié)腸癌，通常需要5~10年的時(shí)間[6]。容易引發(fā)息肉惡變的幾種風(fēng)險(xiǎn)：①息肉數(shù)目：息肉數(shù)目也提示不同的癌變可能性，若患者息肉少，臨床上發(fā)生癌變率較低；若患者息肉數(shù)目較多，則癌變概率顯著增加。②息肉病理類型：病理類型不同，導(dǎo)致癌變的概率也有差異，如果患者有腺瘤性息肉，尤其是絨毛狀腺瘤，則最容易變成結(jié)腸癌。③息肉大?。喝粝⑷廨^大，分葉狀，寬基廣蒂，則極有可能變成惡性[7]。④遺傳性，一般是家族的上下幾代中可能有幾個(gè)結(jié)腸息肉患者，屬于常染色體顯性遺傳疾病，由第5號(hào)染色體在細(xì)胞內(nèi)的基因缺陷引起。具有這種遺傳傾向家族的人，若父母中有一方患有息肉病，其后代中50%的息肉會(huì)有惡變的危險(xiǎn)；如果父母均患有息肉病，其后代發(fā)生息肉癌變的危險(xiǎn)可達(dá)75%[8]。

2 結(jié)腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)方法

2.1 活檢切除術(shù)

活檢鉗切除術(shù)一般分為熱活檢鉗切除術(shù)和冷活檢鉗切除術(shù)。一般冷活檢鉗切除術(shù)適用于無(wú)蒂或微小息肉（微小息肉主要是指≤5 mm的息肉）。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冷鉗可切除90%細(xì)小息肉及全部1~3 mm息肉，效果良好[9]。對(duì)大部分微小息肉，尤其是1~3 mm息肉，可采用冷檢鉗息肉切除術(shù)，此術(shù)式的治療效果更顯著。冷活檢鉗具有操作簡(jiǎn)便，用途廣泛等特點(diǎn)，尤其對(duì)于難以用圈套器處理的小息肉，其療效更為明顯。與圈套切除法相比，冷活檢鉗對(duì)操作者和配合者的技術(shù)要求較低，而且可以減少不必要的與電凝有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也可以避免切除的樣本出現(xiàn)燒灼現(xiàn)象。此外，針對(duì)腸腔位置較難操作的情況，冷活檢鉗的應(yīng)用比用圈套器簡(jiǎn)單方便。但是，冷活檢鉗同樣存在缺陷，不能完全切除息肉是此法的主要缺點(diǎn)，殘余息肉有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。不能完全切除息肉的主要原因是在鉗住息肉后，視野會(huì)因出血而變得模糊，這樣息肉的其他部分就會(huì)被覆蓋，所以息肉很容易殘留[10]。冷活檢鉗切除術(shù)與熱活檢鉗切除術(shù)的最大區(qū)別是熱活檢鉗切除術(shù)可以借助于電流來(lái)破壞周圍的息肉組織，且而熱活檢鉗切除術(shù)則更為迅速。臨床上熱鉗切除術(shù)應(yīng)用較早，雖然熱活檢鉗切除技術(shù)與冷活檢鉗切除技術(shù)具有相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率，但由于熱活檢鉗切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，標(biāo)本質(zhì)量差等原因，限制了熱活檢鉗切除技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

2.2 氬離子凝固術(shù)（APC）

氬離子凝固術(shù)是一種非接觸性凝固技術(shù)，主要是利用電離氬離子凝固病變組織，以達(dá)到治療效果，手術(shù)中將導(dǎo)管插入內(nèi)鏡孔中，直至伸出內(nèi)鏡頭端置于病灶上方0.3~0.5 cm處，當(dāng)采用氬離子液凝固治療時(shí)，控制1~3 s/次，治療后病變逐漸出現(xiàn)泛黃、泛白、黑斑，治療次數(shù)根據(jù)息肉部位、大小等信息確定[11]。APC法治療息肉最大的優(yōu)點(diǎn)是不易穿孔，這主要是因?yàn)槟躺疃扔邢拗?，一般? mm以內(nèi)，此外，氬離子束可自動(dòng)引導(dǎo)治療組織表面，可從側(cè)向、軸向和自身反向等多個(gè)面進(jìn)行凝固治療。在APC術(shù)中，主要缺點(diǎn)是容易引起腸擴(kuò)張，且不能獲取標(biāo)本，通常廣基、平坦息肉不適合用圈套法治療的息肉，APC治療效果較好。此外，在APC治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合高頻電切術(shù)，可以有效地根除粗蒂或無(wú)蒂息肉，另外，APC在高頻電切大腸息肉時(shí)能安全有效地治療殘留物，對(duì)降低息肉復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值[12]。

2.3 黏膜切除術(shù)（EMR）

EMR是由內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下注射發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，是最常用的一種切除術(shù)。一般分為透明帽輔助式EMR、套扎式EMR、水下EMR和分片切除發(fā)法。透明帽式EMR術(shù)使EMR術(shù)更方便快捷，可在狹窄的手術(shù)空間內(nèi)切除較大病變組織。已有研究表明透明帽式EMR可以明顯縮短內(nèi)鏡下切除息肉的時(shí)間。但透明帽法EMR易發(fā)生穿孔，因此臨床選擇黏膜下注射方法，通過(guò)觀察抬舉征即黏膜下注射后黏膜層和肌層分離的方法來(lái)減少EMR的穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，此外，還必須確保目標(biāo)黏膜部位始終處于液體墊子的中間位置。套扎EMR技術(shù)操作難度小，安全性高，比傳統(tǒng)息肉切除術(shù)能更深層次地切除息肉[13]。在水下EMR，首先要保證腸腔充滿水，使結(jié)腸固有肌層始終保持環(huán)形，黏膜和黏膜下組織因浸水而與固有肌層分離，注水法可免除黏膜下注射，適用于大面積息肉[14]。經(jīng)研究證實(shí)，如果內(nèi)鏡醫(yī)師能夠熟練地掌握EMR技術(shù)，學(xué)習(xí)水下EMR將變得更容易，對(duì)大型廣基腸息肉而言，水下EMR可完全替代傳統(tǒng)EMR，且具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，目前已得到臨床的肯定和青睞。經(jīng)EMR治療后，無(wú)蒂息肉的療效已被充分肯定，其主要治療方法是分別向粘膜下層注入緩沖液，使黏膜上皮和下層組織分離，使病變分離。相對(duì)于電凝固術(shù)或單純手術(shù)切除，該方法具有更高的安全性。對(duì)于＞20 mm的息肉，由于EMR不易將整塊息肉完全切除，采用黏膜分片切除法（EPMR）治療效果較好，但對(duì)于較大息肉，采用EPMR有一定的可行性。首先在病灶周圍注射一支注射液，使病灶保持隆起狀態(tài)，再用套扎手術(shù)切除病灶，將病灶中央部分切除，其余部分切除。研究者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EPMR對(duì)20 mm以上無(wú)蒂息肉的切除率高達(dá)95%以上，使得90%的患者因此可以避免手術(shù)，并有效減少腸癌和并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用[15]。但EPMR局部復(fù)發(fā)率較高，且切片標(biāo)本在體外拼接困難，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)根治效果。其他學(xué)者在研究發(fā)現(xiàn)，EPMR治療大腸息肉雖安全可行，療效較好，但若是惡性息肉，不推薦采取該方案治療[16]。如果在EPMR后有息肉組織殘留，則可以采取氬離子凝固治療。行EPMR后3~6個(gè)月，應(yīng)復(fù)查病變有無(wú)殘留息肉組織復(fù)發(fā)[17]。

2.4 黏膜剝離術(shù)在內(nèi)鏡下的應(yīng)用（ESD）

ESD是在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，是一種在微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)支持下采用各種電刀對(duì)＞2 cm的病變進(jìn)行黏膜剝離。這種方法可以實(shí)現(xiàn)較大病灶的全切，并能提供準(zhǔn)確的病理診斷分期[18]。與EMR相比，ESD能將腫瘤的殘留性和復(fù)發(fā)降到最低。ESD常用于>20 mm的側(cè)向無(wú)顆粒樣病變。相對(duì)于傳統(tǒng)的黏膜切除術(shù)，ESD是一種復(fù)發(fā)率低且能獲得較好病理標(biāo)本的技術(shù)。其缺點(diǎn)是容易穿孔，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因?yàn)镋SD有很高的技術(shù)難度和常見(jiàn)的并發(fā)癥，所以必須在具有高水平結(jié)腸內(nèi)鏡的技術(shù)支持下進(jìn)行ESD。與EMR相比，ESD可使腫瘤的復(fù)發(fā)和殘留達(dá)到最小化。非粒狀側(cè)向發(fā)育病變和病變范圍超過(guò)20 mm的病變通常以ESD為主[19]。相對(duì)于傳統(tǒng)的黏膜切除術(shù)，ESD的復(fù)發(fā)率低，可獲得完整的病理標(biāo)本。但是存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、穿孔率高的缺點(diǎn)。因此，基于以上缺點(diǎn)，若要進(jìn)行結(jié)腸ESD，必須在具有高水平的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心作為保障。有一臨床上的研究選擇了腸息肉患者(285例)，采用ESD和EMR兩種方法治療，均顯示ESD病灶全切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于EMR[20]。進(jìn)一步證明ESD的臨床療效更符合臨床需要。

2.5 圈套器切除術(shù)

與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)相比，冷、熱圈套器息肉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有很多，前者在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有采用高頻電流，當(dāng)息肉病灶面積較小時(shí)，特別是有蒂息肉，可選取冷圈套器方案，若病變面積較大，則可引起創(chuàng)面出血，影響視野，不易根除息肉。若冷圈器未能實(shí)現(xiàn)全切除或切除后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，應(yīng)采用高頻電切或其他方法治療。冷環(huán)切術(shù)可明顯減少穿孔及出血等并發(fā)癥。結(jié)果與熱圈套術(shù)比較，冷圈套術(shù)切除術(shù)具有安全、快捷、高效的優(yōu)點(diǎn)[21]。熱圈是由足夠的電流通過(guò)而產(chǎn)生的熱量，使細(xì)胞破裂而改變，從而導(dǎo)致相應(yīng)組織的切割。用熱圈時(shí)輔助人員須將熱圈輕輕收緊，電凝前切勿將熱圈收緊，否則會(huì)造成息肉冷切除現(xiàn)象，息肉蒂組織也會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象。熱圈器息肉切除術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)腹腔感染等并發(fā)癥，但對(duì)于有蒂息肉的治療效果非常理想。胃腸道疾病實(shí)際調(diào)查結(jié)果證實(shí)，以1 cm以上有蒂息肉為目標(biāo)，采用熱圈套治療效果良好[22]。

2.6 改良的圈套器行ESD

據(jù)相關(guān)研究報(bào)告顯示，由于息肉漏診或息肉切除術(shù)后殘留導(dǎo)致的大腸癌約占1/3，早期發(fā)現(xiàn)并徹底切除息肉對(duì)降低大腸癌的發(fā)病率有重要意義[23]。EMR是目前治療腸息肉的首選方法，但對(duì)于直徑較大或?qū)捇紫⑷?，EMR一次性完全切除病灶是困難的，ESD一次切除率高，可以獲得完整的病理數(shù)據(jù)，可以降低腫瘤性息肉的誤診發(fā)生情況，因此ESD在治療巨大息肉和寬基底息肉的臨床上得到廣泛應(yīng)用。改進(jìn)后的圈套器是將圈套器尖端伸出0.1~0.2 cm，同時(shí)兼有電凝和電切功能，可安全有效地完成對(duì)結(jié)腸息肉的ESD切除手術(shù)，術(shù)后腸鏡檢查無(wú)殘余，可整塊切除病灶，獲得完整的病理資料。在黏膜下注射腎上腺素的研究有助于預(yù)防出血的發(fā)生，同時(shí)可提前發(fā)現(xiàn)黏膜下的血管，并利用圈套器尖進(jìn)行電凝，預(yù)防出血的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)便。手術(shù)中需反復(fù)的黏膜下注射，充分暴露于黏膜下有助于防止穿孔，積極處理所有可疑出血點(diǎn)，避免大出血的盲目止血也有利于防止穿孔[24]。結(jié)果表明，在剝離過(guò)程中，由于圈套器尖端伸出過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致剝離深度過(guò)深，增加了穿孔的危險(xiǎn)，因此保證圈套器尖端不超過(guò)0.2 cm非常重要。目前，已有研究用改良圈套器治療結(jié)直腸息肉，效果與傳統(tǒng)ESD相比，在病變?nèi)谐省⑹中g(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)ESD。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪情況無(wú)顯著性差異，治療費(fèi)用比較，改進(jìn)圈套器所需費(fèi)用明顯降低[25]。

3 討論

綜上所述,目前臨床上對(duì)息肉的治療還存在許多問(wèn)題，常常需要多學(xué)科的協(xié)作。在治療息肉時(shí)，應(yīng)著重于在腸鏡檢查初期正確評(píng)估息肉，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。冷圈套器息肉切除術(shù)更適合小息肉切除。應(yīng)用EMR、ESD或其他相關(guān)技術(shù)進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)較大結(jié)直腸息肉進(jìn)行切除，是一種安全、有效的可行方法，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，可減少不必要的手術(shù)。所以，如果條件許可，應(yīng)將其作為治療結(jié)直腸息肉的首選療法。