凃晉文教授辨治肢體麻木驗(yàn)案4則*

李 蘭 丁硯兵

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

《醫(yī)學(xué)正傳》謂：“麻者，非癢非痛，……唧唧然不知痛癢，如繩扎縛初松之狀”[1]。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“木者，不癢不痛，按之不知，搔之不覺(jué)，如木之厚”[2]。臨床上肢體麻木可見(jiàn)于多種疾病，如頸腰椎病變、腦血管病變、植物神經(jīng)功能紊亂、貧血等，常采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，雖可短時(shí)間起到一定緩解作用，但容易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效欠佳。凃晉文教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首屆湖北中醫(yī)大師，第3、4批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其耕耘杏林近60載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精通醫(yī)理。凃晉文教授從肢體麻木的根本病機(jī)出發(fā)，采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治，取得良好的效果。筆者有幸侍診抄方，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將凃教授治療肢體麻木的部分案例及個(gè)人體會(huì)整理如下，以饗讀者。

1 神經(jīng)壓迫性肢體麻木

王某，女，33歲，教師。雙上肢麻木1月余?；颊咴V頸背部疼痛，僵硬，呈放射性麻木，伴疼痛、乏力，無(wú)明顯頭暈，睡眠尚可，雙下肢無(wú)麻木、乏力感。平時(shí)伏案工作時(shí)間較長(zhǎng)，有頸椎病、肩周炎病史。舌紅，苔白，脈弦細(xì)。治以“疏經(jīng)通絡(luò)”，予以桂枝加葛根湯加減：葛根30 g，桂枝10 g，白芍30 g，當(dāng)歸10 g，生地10 g，川芎10 g，天麻10 g，姜黃10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，威靈仙15 g，桑枝15 g，秦艽10 g，劉寄奴25 g，徐長(zhǎng)卿25 g，甘草6 g。水煎服，1劑/日?；颊叻纤?劑后麻木、疼痛明顯減輕，繼進(jìn)20劑，隨訪2年未訴不適。

按：凃教授認(rèn)為該患者屬于神經(jīng)壓迫所致的肢體麻木，由于長(zhǎng)時(shí)間伏案工作，頸椎間盤(pán)突出壓迫頸部神經(jīng)，導(dǎo)致上肢放射性麻木、乏力，甚者疼痛，應(yīng)選用桂枝加葛根湯加減治療[3]。該方源于《傷寒論》，方中葛根為君藥，解肌生津、升陽(yáng)透熱；桂枝、白芍為臣藥，桂枝性溫味甘，散寒止痛、通陽(yáng)化氣，合炙甘草可增強(qiáng)辛溫化陽(yáng)之功；白芍柔肝止痛、斂陰止汗，合炙甘草可酸甘斂陰；全方共奏解肌通絡(luò)之功。凃師在其基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)的藥物，如當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、威靈仙、桑枝、秦艽等，考慮患者肩部疼痛，加用姜黃、劉寄奴、徐長(zhǎng)卿等，獲益頗佳。另外，對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)囑其加強(qiáng)鍛煉，做頸椎康復(fù)操，進(jìn)行頭部及上肢的各方向運(yùn)動(dòng)，以改善血液循環(huán)，使肌肉松弛，緩解疲勞；同時(shí)應(yīng)避免高枕睡眠，防止落枕及頸椎曲度改變。

2 動(dòng)脈硬化性肢體麻木

陳某，男，61歲，農(nóng)民。2018年11月5日就診。患者平素嗜煙喜酒，有高血壓病史6年，糖尿病史、冠心病史各3年，口服西藥控制良好。近半年頻發(fā)肢體麻木，伴唇麻、舌麻，夜間癥狀明顯，偶有吐詞不清、頭暈頭痛、胸悶刺痛，泛吐痰涎，嗜睡多夢(mèng)，食少，大便不暢，小便正常。查血壓140/90 mmHg，經(jīng)顱多普勒超聲示腦血管硬化，心電圖示心肌供血不足。血脂：總膽固醇6.7 mmol/L，甘油三酯1.7 mmol/L。患者形體肥胖，面色少華，舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈沉滑。凃教授指出該患者為痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜“活血祛瘀、化痰通絡(luò)”，方用二陳湯合桃紅四物湯加減：法夏10 g，炒白術(shù)10 g，膽南星10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花8 g，延胡索10 g，地龍10 g，全蝎6 g(顆粒劑)，瓜蔞15 g，山楂15 g，丹參20 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，炙甘草6 g。服藥30劑后，肢體麻木感消失，余癥減輕。囑戒煙酒，予以丸藥緩治3月，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：腦動(dòng)脈硬化是常見(jiàn)的中老年性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其麻木大多為一側(cè)上肢或下肢或半身麻木，為中風(fēng)先兆，若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)中風(fēng)。本案患者病情較為復(fù)雜，細(xì)辨乃屬痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)之證。痰、瘀為陰邪，夜半陰氣重，故夜半病情加重；瘀血阻滯，不通則痛，故偶有心前區(qū)刺痛；痰瘀互結(jié)于胸部，氣機(jī)不得舒暢，故胸悶；痰濁壅滯，蒙蔽清竅，故見(jiàn)泛吐痰涎，嗜睡多夢(mèng)。治以二陳湯合桃紅四物湯為基本方進(jìn)行加減。方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、延胡索、川芎活血化瘀止痛；半夏、白術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰；瓜蔞化痰通便；生山楂化瘀消食；膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅；地龍、全蝎通絡(luò)止痛，以助活血化瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，痰瘀自去，經(jīng)絡(luò)自通而麻木消失。

3 植物神經(jīng)功能紊亂所致肢體麻木

楊某，女，42歲，2018年5月26日初診。主訴：肢體麻木1年余。訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體麻木，部位呈游走性，變化多樣，麻木程度時(shí)輕時(shí)重，且隨情緒而波動(dòng)，伴周身乏力、失眠、多夢(mèng)、焦慮、心慌、氣短、胸悶、心煩易怒及記憶力減退。納差，大小便不暢，舌紅絳，苔薄白，脈弦澀。先后至多家醫(yī)院就診，查心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、腦CT等均未見(jiàn)異常，診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，經(jīng)西醫(yī)治療癥狀無(wú)明顯緩解，遂求診于凃教授。凃教授四診合參，認(rèn)為該患者屬于肝郁氣滯證，治宜“疏肝解郁”，方用逍遙散加減：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，甘草6 g，生姜10 g，薄荷10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，制香附10 g，佛手10 g，香櫞10 g，酸棗仁15 g，柏子仁10 g。上方服用14劑后，癥狀有所減輕，考慮氣滯日久恐生瘀血，加用川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g。再進(jìn)14劑后，諸癥消失，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：植物神經(jīng)功能紊亂臨床表現(xiàn)各異，雖各種檢查提示無(wú)明顯器質(zhì)性改變，仍給患者身心及生活造成不利影響。凃教授從病因出發(fā)，認(rèn)為植物神經(jīng)功能紊亂患者多因長(zhǎng)期思慮郁憤而致機(jī)體氣機(jī)郁滯，疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生一系列自覺(jué)癥狀，只要抓住病證本質(zhì)便不易被紛繁復(fù)雜的癥狀所蒙蔽。該患者以肢體麻木為顯著癥狀，系因肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，肢體筋脈失去濡養(yǎng)，故出現(xiàn)麻木；因情緒致病，故病情易隨心情而變化；其余諸癥狀均是肝失疏泄、氣機(jī)不暢的表現(xiàn)；患者心煩易怒、失眠、舌紅絳為氣郁化火之象，故凃教授以逍遙散為基礎(chǔ)方，加用牡丹皮、炒梔子清熱瀉火，制香附、佛手、香櫞加強(qiáng)疏肝理氣的功效，酸棗仁、柏子仁安神助眠。氣滯易致血瘀，復(fù)診時(shí)遂加川芎、桃仁、紅花以理氣活血。

4 氣血虧虛所致肢體麻木

患者，女性，33歲，公務(wù)員，平素缺乏鍛煉，產(chǎn)后近2年頻繁出現(xiàn)肢體麻木，以肢體末端為甚，氣短懶言，動(dòng)則易汗出，舌淡苔白，脈澀。治宜“益氣補(bǔ)血通絡(luò)”，以黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪60 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參10 g，生姜9 g，大棗(掰)4枚。水煎服，1劑/日，早晚溫服。囑服藥期間忌食辛辣刺激食物，患肢避風(fēng)寒，勿涼水洗浴，避免過(guò)度勞累。患者服藥20劑后諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：此類(lèi)麻木是由于氣虛血虧，血脈循行不利，四肢百骸不得濡養(yǎng)而致[4]。凃教授以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)、和血行滯，此方正切麻木病機(jī)。方中黃芪可補(bǔ)表里之氣，又能行滯通痹，與桂枝共奏溫陽(yáng)通脈之效；芍藥味酸，主入肝經(jīng)，善柔肝止痛，滋陰養(yǎng)血，活血通脈，合桂枝有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平補(bǔ)陰陽(yáng)的妙用；病在四肢血絡(luò)，生姜能領(lǐng)諸藥達(dá)四肢血絡(luò)，且助黃芪與桂枝溫通經(jīng)脈，大棗補(bǔ)益氣血，炙甘草調(diào)和諸藥。另外，針對(duì)患者麻木的不同部位及其它兼證需加減化裁。上肢麻木明顯者多是由于氣虛者先虛于上，故應(yīng)在原方的基礎(chǔ)上加重黃芪用量，可加升麻20 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g；下肢明顯者可加懷牛膝20 g，防己10 g；氣虛血弱，不通則痛，故對(duì)肢體麻木伴疼痛者可加延胡索10 g，川芎15 g，雞血藤15 g，以補(bǔ)血活血、通絡(luò)；伴有肢端發(fā)涼者多由于陽(yáng)虛血液循環(huán)不利所致，可加用細(xì)辛3 g以通陽(yáng)行滯，則肢冷自解。針對(duì)本案患者，凃教授考慮患者氣血虧虛較重，且出現(xiàn)因虛致瘀的脈象，故重用黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，同時(shí)加用當(dāng)歸、川芎、丹參增強(qiáng)補(bǔ)血活血的功效。

5 小結(jié)

凃教授指出，治療麻木之證，必須審證求因，才能明辨處方。本文通過(guò)分析常見(jiàn)的肢體麻木案例，從中窺探凃教授治療此類(lèi)病癥的診療經(jīng)驗(yàn)，以供臨床學(xué)者參考。