開顱手術(shù)加速術(shù)后康復(fù)麻醉管理新進展

李 藝，劉子嘉，拉巴次仁，申 樂

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，拉薩 8500002中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，旨在減少患者生理與心理創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進患者早期康復(fù)[1]。ERAS在實施過程中需外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理等多學(xué)科密切配合，其中圍術(shù)期良好的麻醉管理是ERAS的重要組成部分。近年來ERAS廣泛應(yīng)用于胃腸與肝膽外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域[2-6]。開顱手術(shù)具有手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高的特點，隨著術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)及導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展[7]，ERAS在開顱手術(shù)的研究與臨床應(yīng)用逐步開展，但其與腹部外科手術(shù)仍存在差異。本文對開顱手術(shù)中麻醉管理的最新進展進行綜述，以提高臨床醫(yī)生認識，促進ERAS理念規(guī)范化。

1 麻醉方式

神經(jīng)外科開顱手術(shù)ERAS管理，建議采用全身麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉或頭皮神經(jīng)阻滯[8]，以降低術(shù)中全身麻醉藥物、阿片類藥物用量及副作用發(fā)生風(fēng)險，促進患者快速康復(fù)。

1.1 全身麻醉

神經(jīng)外科開顱手術(shù)需采用全身麻醉，可選擇吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥。采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)進行術(shù)區(qū)對側(cè)監(jiān)測，可有效指導(dǎo)麻醉維持深度。適宜的麻醉深度可減少術(shù)后譫妄、認知功能障礙，以及潛在的遠期認知功能損害[9]。建議BIS值維持在40～60，一方面可避免麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；另一方面可避免麻醉過深導(dǎo)致的蘇醒延遲，并減少對術(shù)后早期神經(jīng)功能評分造成的干擾。IONM可反映患者麻醉狀態(tài)下的神經(jīng)功能狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)操作，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷，提高手術(shù)安全性[10]。麻醉維持可采用丙泊酚或低于0.5最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)的吸入麻醉藥，如七氟烷或地氟烷。運動誘發(fā)電位監(jiān)測期避免使用肌松藥，可采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入，其對IONM信號的影響較小。

術(shù)中喚醒麻醉常在行腦功能區(qū)開顱手術(shù)時應(yīng)用。腦功能區(qū)是大腦皮質(zhì)負責(zé)語言及運動的區(qū)域，喚醒麻醉可避免術(shù)中損傷語言、運動及感覺功能。喚醒麻醉過程要求具有較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，建議采用雙管喉罩及靜脈麻醉藥靶控輸注技術(shù)，并結(jié)合局部阻滯麻醉[11]。采用喉罩可減輕麻醉藥對患者呼吸道的刺激，置入或拔除喉罩時可減輕其對患者血流動力學(xué)的影響。麻醉藥以丙泊酚-瑞芬太尼組合較常用，必要時可聯(lián)合右美托咪定，并監(jiān)測BIS值在40～60范圍內(nèi)。

1.2 局部浸潤麻醉

全身麻醉開顱手術(shù)中復(fù)合切口局部浸潤麻醉可限制持續(xù)性疼痛發(fā)展(特別是神經(jīng)病理性疼痛)，促進患者早期康復(fù)、提高術(shù)后生活質(zhì)量[12]。進行局部浸潤麻醉的時間、是否加入輔劑等均為麻醉醫(yī)生所關(guān)注的臨床細節(jié)。相較于開顱手術(shù)關(guān)皮前局部浸潤麻醉，切皮前采用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因頭皮局部浸潤麻醉在術(shù)后6 h可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，可能與超前鎮(zhèn)痛降低外周和中樞敏化有關(guān)[13]。在利多卡因或羅哌卡因中加入少量腎上腺素作為輔劑，可促進局部血管收縮、延長藥物吸收時間、減少頭皮出血。但局部浸潤麻醉的持續(xù)時間較短，有學(xué)者認為開顱手術(shù)前在中效和長效局麻藥中添加地塞米松，可延長感覺、運動阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間，但確切結(jié)論需進一步驗證[14]。

1.3 頭皮神經(jīng)阻滯

頭皮神經(jīng)阻滯可阻斷頭皮處的感覺支配，減弱放置頭架和切皮對血流動力學(xué)的影響，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后疼痛程度[15]。幕上腫瘤可進行眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)阻滯；幕下腫瘤可考慮頸叢神經(jīng)阻滯。局麻藥可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。有研究證實了等體積2%利多卡因和0.75%羅哌卡因與5 mg/L腎上腺素混合液在清醒開顱手術(shù)中頭皮神經(jīng)阻滯的安全性和有效性[16]，提示聯(lián)合應(yīng)用局麻藥可提高鎮(zhèn)痛效果。有研究者認為，透明質(zhì)酸酶可增加組織通透性，其與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用可加快局麻藥起效時間、提高鎮(zhèn)痛效果，但同時可促進局麻藥在體內(nèi)的吸收，增加全身不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[17]，輔劑在頭皮神經(jīng)阻滯中的作用需進一步驗證。

隨機對照研究證實，頭皮神經(jīng)阻滯在開顱手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕炎癥反應(yīng)的效果優(yōu)于頭皮局部浸潤[18- 20]。Yang等[21]納入57例行擇期開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤的患者，比較羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯與局部浸潤的麻醉效果。頭皮神經(jīng)阻滯組于切皮前10 min阻斷雙側(cè)眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)；局部浸潤組于切皮前10 min行常規(guī)局部浸潤麻醉。結(jié)果顯示頭皮神經(jīng)阻滯組患者切皮、打開硬脊膜時血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后疼痛強度、炎癥因子水平及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率均更低，首次使用羥考酮的時間延后且用量減少。Vallapu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，相較頭皮局部浸潤麻醉，頭皮神經(jīng)阻滯可減少開顱術(shù)后1個月慢性疼痛的發(fā)生率。

2 多模式鎮(zhèn)痛藥物

開顱手術(shù)圍術(shù)期疼痛往往未得到重視。據(jù)報道，高達60%～84%的患者在開顱術(shù)后48 h發(fā)生中重度疼痛，25%～50%的患者可能術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)慢性頭痛[22]。這些疼痛影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，因此鎮(zhèn)痛管理在開顱手術(shù)ERAS中至關(guān)重要。鎮(zhèn)痛方案應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同制定，貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，方案具有連續(xù)性、統(tǒng)一性和協(xié)同性，為患者提供圍術(shù)期無縫式鎮(zhèn)痛。

對于開顱手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物雖可起到鎮(zhèn)痛效果，但可導(dǎo)致縮瞳、鎮(zhèn)靜，甚至可能掩蓋顱內(nèi)急癥；此外，阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸抑制、高碳酸血癥、腦內(nèi)血量增加、顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)增高，過度鎮(zhèn)靜還可干擾術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體[23]。除復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉，ERAS倡導(dǎo)通過作用機制不同的藥物發(fā)揮協(xié)同或疊加作用，實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物用量。

2.1 非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)可抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase, COX)活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。多個學(xué)科外科手術(shù)ERAS指南均推薦無禁忌證患者圍術(shù)期應(yīng)用NSAIDs，以有效減少阿片類藥物用量，降低PONV發(fā)生率[2-6]。NSAIDs應(yīng)用于開顱手術(shù)的安全性和有效性尚不明確，且可能增加腦出血的風(fēng)險[24- 25]。對于開顱手術(shù)，如在圍術(shù)期應(yīng)用，首選選擇性COX- 2抑制劑，其引起術(shù)后出血的風(fēng)險相對較低。對乙酰氨基酚為乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，除作用于COX，還可減少前列腺素、緩激肽和組胺等的合成與釋放，通過提高痛覺閾值而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作為開顱手術(shù)后的輔助鎮(zhèn)痛藥物被推薦應(yīng)用，其副作用較小，但應(yīng)注意過量服用具有肝毒性[26- 27]。

2.2 加巴噴丁和普瑞巴林

加巴噴丁和普瑞巴林均為鈣通道阻滯劑，屬于g-氨基丁酸類似物，可抑制突觸前緣神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)元興奮性，減輕痛覺傳遞中外周與中樞敏化。術(shù)前口服加巴噴丁可減少阿片類藥物用量、降低PONV；作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的必要部分，術(shù)后應(yīng)用加巴噴丁可減輕術(shù)后急慢性疼痛，同時發(fā)揮抗焦慮、改善睡眠的作用[24,28]。隨機對照研究顯示，術(shù)前及麻醉誘導(dǎo)前2 h口服600 mg加巴噴丁可顯著降低開顱手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)靜息/運動時急性疼痛，減少PONV發(fā)生[29]。有研究表明，圍術(shù)期使用普瑞巴林在不增加不良反應(yīng)的情況下可減輕術(shù)后疼痛[30]。但加巴噴丁或普瑞巴林可引起過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、暈眩，增加意外跌倒風(fēng)險，尤其對于老年和衰弱患者，應(yīng)謹慎使用。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)的作用，且對呼吸的抑制作用弱，表現(xiàn)為“合作型”鎮(zhèn)靜，可用于喚醒麻醉。研究顯示，開顱手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定在達到較好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時，可減少阿片類藥物用量及PONV發(fā)生率[31]。右美托咪定具有良好的神經(jīng)生理學(xué)特性和神經(jīng)保護作用，不增加ICP，不影響IONM，通過降低血壓而減少開顱術(shù)中與術(shù)后潛在出血風(fēng)險[32]。此外，右美托咪定還可作為頭皮神經(jīng)阻滯和切口局部浸潤麻醉的輔助用藥，并減少術(shù)后解熱鎮(zhèn)痛藥用量[18]。臨床應(yīng)用時避免心動過緩或低血壓等不良反應(yīng)。

2.4 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素(如地塞米松、甲潑尼龍)具有鎮(zhèn)痛、止吐、解熱、抗炎等多種作用。開顱手術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，并通過調(diào)節(jié)外周傷害性感受器發(fā)揮抗炎作用。此外，因糖皮質(zhì)激素具有中樞性止吐作用，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低術(shù)后PONV發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛滿意度[33]。使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險包括消化道刺激、影響傷口愈合、糖穩(wěn)態(tài)受損和鈉潴留，臨床應(yīng)用時應(yīng)平衡風(fēng)險與獲益。除應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛外，有研究者認為糖皮質(zhì)激素可作為頭皮神經(jīng)阻滯局麻藥的輔劑，延長阻滯時間，增強鎮(zhèn)痛效果，但此結(jié)果仍存爭議，需進一步研究[34]。

3 容量管理

3.1 目標(biāo)

開顱手術(shù)容量管理的目標(biāo)是在維持足夠腦灌注的同時，避免容量過多導(dǎo)致腦水腫。腦灌注的維持需保持合適的平均動脈壓及ICP，術(shù)中嚴格控制動脈血壓和腦血流量是ERAS圍術(shù)期血流動力學(xué)管理的關(guān)鍵。

3.2 液體類型選擇

腦損傷及顱內(nèi)占位可影響血腦屏障(blood-brain barrier, BBB)完整性，若BBB被破壞、滲透梯度消失，可發(fā)生腦水腫。此時可給予高滲溶液以使正常腦組織脫水，減小腦容量、降低ICP、保證腦灌注。通常采用甘露醇進行脫水治療，1.0 g/kg的甘露醇降低ICP效果較好，劑量過高不僅降壓效果降低且低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險增加[35]。低滲液可降低血漿滲透壓，加重腦水腫，術(shù)中應(yīng)避免使用，臨床推薦使用等滲液。膠體液如羥乙基淀粉和明膠，具有較好的擴容效果，且有利于控制輸液量、預(yù)防腦水腫，應(yīng)用較廣泛，但應(yīng)警惕過敏反應(yīng)、凝血功能異常及腎損傷等副作用。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)是麻醉管理的重要組成部分。GDFT可通過優(yōu)化心臟前負荷，維持有效血容量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，減少腦水腫及并發(fā)癥發(fā)生?？赏ㄟ^動脈脈搏波形法、連續(xù)心排血量監(jiān)測法(FloTrac/Vigileo 監(jiān)測法)、經(jīng)食管超聲心動圖、經(jīng)胸超聲心動圖等微創(chuàng)或無創(chuàng)方法，獲取患者外科術(shù)中每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)、心輸出量(cardiac output, CO)、心指數(shù)(cardiac index, CI)、每搏輸出量(stroke volume, SV)、脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)等指標(biāo)，及時動態(tài)反映患者容量變化及指導(dǎo)GDFT。SVV或PPV需在機械通氣條件下評估且機體無開胸、心律失?；蛐募〖膊〉群喜Y。目前GDFT在開顱手術(shù)中應(yīng)用效果的研究較少，期待開展神經(jīng)外科前瞻性隨機對照研究，以具體指導(dǎo)GDFT。

4 呼吸管理

4.1 保護性肺通氣

ERAS管理倡導(dǎo)保護性肺通氣策略，以保護和改善肺功能，減少肺部并發(fā)癥，降低通氣相關(guān)性肺損傷(ventilator-induced lung injury, VILI)發(fā)生率和患者死亡率。開顱手術(shù)可采用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)的保護性肺通氣策略：潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，PEEP為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 mm Hg)[36]；術(shù)中及術(shù)畢使用有效的肺復(fù)張間歇膨肺，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生[37]。

4.2 維持呼氣末二氧化碳正常低限

既往建議神經(jīng)外科術(shù)中采用過度通氣，維持呼氣末CO2在較低水平(一般保持在30 mm Hg左右)，以減少腦血流量、降低ICP，便于手術(shù)操作。近年來研究顯示，過度通氣難以長時間維持降低ICP的作用，且長時間過度通氣可引起或加重腦缺血、損傷神經(jīng)功能等。建議維持術(shù)中呼氣末CO2在正常值低限(35 mm Hg左右)，減輕VILI，改善患者術(shù)后肺功能[38]。

5 其他管理

5.1 體溫保護

薈萃分析指出，目前尚無證據(jù)表明術(shù)中低體溫可降低開顱手術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率，且低體溫導(dǎo)致的不良影響不容忽視，包括術(shù)后寒戰(zhàn)、凝血功能紊亂、延長恢復(fù)室停留時間、麻醉蘇醒延遲，增加術(shù)后感染、心肌缺血和心律失常發(fā)生率，延長住院時間等[39]。此外，開顱手術(shù)時間較長易導(dǎo)致患者失溫，加上術(shù)中鹽水沖洗術(shù)野影響體溫中樞周圍區(qū)域，導(dǎo)致患者更易發(fā)生低體溫。因此，開顱手術(shù)ERAS管理強調(diào)在圍術(shù)期采用體溫保護策略，包括等候區(qū)保溫，采用溫床墊、溫毯，加溫和加濕麻醉氣體，采用輸血輸液加溫裝置等，并維持手術(shù)室環(huán)境溫度高于21 ℃[40]。

5.2 術(shù)后惡心嘔吐

開顱手術(shù)后PONV總體發(fā)生率為47%[41]，其可導(dǎo)致ICP升高，增加顱內(nèi)出血、腦水腫和誤吸風(fēng)險，應(yīng)高度重視開顱手術(shù)PONV的預(yù)防，預(yù)防性用藥包括5-羥色胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、多巴胺受體拮抗劑等，其他措施包括采用丙泊酚維持麻醉、減少吸入性麻醉藥特別是氧化亞氮的使用、多模式鎮(zhèn)痛等。清醒開顱手術(shù)也應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中惡心嘔吐。一項對腦膠質(zhì)瘤清醒開顱手術(shù)的研究中，術(shù)前應(yīng)用5 mg地塞米松預(yù)處理可降低腦膠質(zhì)瘤患者清醒開顱術(shù)中嘔吐的發(fā)生率，但可引起圍術(shù)期高血糖[42]。

5.3 血糖管理

血糖維持在適宜范圍可避免加重開顱手術(shù)中對神經(jīng)的損傷。研究顯示，術(shù)中高血糖可增加開顱手術(shù)術(shù)后感染和死亡風(fēng)險，是患者預(yù)后不良的危險因素[43]。建議行擇期開顱手術(shù)的患者術(shù)前血糖控制在7 mmol/L及以下，糖尿病患者術(shù)前使用胰島素將血糖控制于7.8～10.0 mmol/L[44]。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，ERAS應(yīng)運而生。作為ERAS管理的重要內(nèi)容，現(xiàn)代麻醉學(xué)管理涵蓋圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、容量管理、呼吸管理、體溫保護、血糖管理等各個方面。對開顱手術(shù)麻醉管理最新進展進行總結(jié)，有助于神經(jīng)外科、麻醉科和護理人員在開顱手術(shù)圍術(shù)期踐行ERAS管理理念，不斷提升臨床質(zhì)量、保障患者安全。同時，期待國內(nèi)外盡快制訂開顱手術(shù)ERAS管理麻醉指南和專家共識，使ERAS管理更加規(guī)范化、普及化。

作者貢獻：李藝負責(zé)查閱文獻、撰寫論文初稿；劉子嘉負責(zé)文章構(gòu)思和修訂論文；拉巴次仁提出修改意見；申樂參與論文修訂。

利益沖突：無