眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀與前景

張 瀟，陳有信

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)各種遠(yuǎn)程通信工具，包括電話(huà)、智能手機(jī)、移動(dòng)無(wú)線(xiàn)設(shè)備和視頻連接等，以雙向傳送數(shù)據(jù)、語(yǔ)音、圖像等信息為手段，遠(yuǎn)程提供醫(yī)療保健服務(wù)[1]。由于眼科很多疾病的診斷有賴(lài)于影像和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)決定了眼科處于醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的前沿，包括在遠(yuǎn)程醫(yī)療和人工智能(artificial intelligence，AI)領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展。多項(xiàng)研究證明了遠(yuǎn)程醫(yī)療在眼科疾病篩查和診斷中的可靠性及有效性，眼科遠(yuǎn)程會(huì)診正迅速發(fā)展，隨著手術(shù)機(jī)器人和導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，眼科遠(yuǎn)程手術(shù)將有更大的發(fā)展空間[2- 4]。

1 眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 遠(yuǎn)程篩查

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最重要的微血管并發(fā)癥之一，而威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變(vision-threatening diabetic retinopathy，VTDR)是導(dǎo)致視力損傷的主要原因，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并積極治療。2019年，糖尿病全球患病率約為9.3%(4.63億人)，預(yù)計(jì)2045年將上升至10.9%(7億人)[5]。美國(guó)、澳大利亞、歐洲和亞洲的匯總數(shù)據(jù)顯示1型和2型糖尿病患者的DR總患病率為34.6%，其中7% 的患者存在VTDR[6]。DR的篩查和防治是全球性挑戰(zhàn)，也是眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用最多、最有成效的領(lǐng)域。AI技術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，可提供更廣泛、更高成本效益的篩查，特別適用于中低收入人群，有助于解決DR相關(guān)的健康負(fù)擔(dān)[7]。

英國(guó)和新加坡等一些發(fā)達(dá)國(guó)家率先建立了基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的DR篩查，由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員(包括護(hù)士、驗(yàn)光師等)進(jìn)行數(shù)字眼底照相和閱片[8- 9]。隨后，美國(guó)、印度、澳大利亞、南非、贊比亞、坦桑尼亞等國(guó)家也開(kāi)展了不同規(guī)模的DR遠(yuǎn)程篩查。近年來(lái)，我國(guó)也在不同地區(qū)開(kāi)展了規(guī)模不等的DR篩查，如健康快車(chē)DR篩查工程和中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程，具有一定的影響力。遠(yuǎn)程篩查解決了許多國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)分布不均衡的問(wèn)題，有助于提高DR篩查的覆蓋率，降低篩查費(fèi)用。專(zhuān)業(yè)閱片醫(yī)師是影響DR篩查項(xiàng)目規(guī)模的重要因素，而AI成為解決這一矛盾的有效途徑。隨著AI診斷性能的不斷提高，DR篩查對(duì)專(zhuān)業(yè)閱片醫(yī)師的需求逐漸降低，臨床醫(yī)生在其中僅起到監(jiān)督和仲裁作用[10]。2010年，新加坡一項(xiàng)基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的全國(guó)性DR篩查整合項(xiàng)目成立，共篩查約20萬(wàn)例糖尿病患者，由全國(guó)18個(gè)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)拍攝眼底照片，后經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的閱片醫(yī)師進(jìn)行閱片，遠(yuǎn)程篩查與面對(duì)面的醫(yī)生評(píng)估模式相比，直接節(jié)省費(fèi)用144新元/人[9]。近年來(lái)，DR和相關(guān)眼科疾病深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)正逐步整合到新加坡DR整合項(xiàng)目系統(tǒng)，使其成為第一個(gè)整合了AI閱片的國(guó)家性DR篩查項(xiàng)目[11]。2000年，IHSJVN(Indian Health Service-Joslin Vision Network)網(wǎng)絡(luò)建立，成為美國(guó)基于初級(jí)保健的眼科最大遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目之一。Ting等[12]描述了該項(xiàng)目的工作流程，并指出AI的應(yīng)用是其關(guān)鍵特征，可提高閱片師對(duì)正?；蜉p度DR人群的分類(lèi)能力，從而將存在嚴(yán)重眼底病變的患者置于更高優(yōu)先級(jí)。

除DR外，遠(yuǎn)程篩查和AI技術(shù)在眼科其他領(lǐng)域也在發(fā)揮重要作用。如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retino-pathy of prematurity，ROP)的診斷和治療具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，美國(guó)僅11% 的眼科醫(yī)生可進(jìn)行雙目間接檢眼鏡的ROP篩查，僅6% 的眼科醫(yī)生可對(duì)患兒進(jìn)行眼底激光治療[13]。而遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于ROP的篩查，既快速又經(jīng)濟(jì)，且對(duì)早產(chǎn)兒全身狀況的影響較小[14]；此外，還可獲得患兒眼底的連續(xù)照片，用于后續(xù)隨訪(fǎng)觀察。印度是擁有早產(chǎn)兒數(shù)量最多的國(guó)家，已成功實(shí)施了ROP遠(yuǎn)程篩查項(xiàng)目，如卡納塔克邦ROP互聯(lián)網(wǎng)輔助診斷系統(tǒng)和ROPE-SOS(Retinopathy of Prematurity Eradication Save Our Sight)項(xiàng)目等[15]。

1.2 遠(yuǎn)程診斷和隨訪(fǎng)

青光眼是一種常見(jiàn)的致盲眼病，必須重視預(yù)防。早期青光眼患者通常無(wú)癥狀，往往出現(xiàn)視力下降后才就診，但疾病通常已處于晚期。雖然及時(shí)診斷和治療可預(yù)防不可逆的視力喪失，但與DR等疾病不同，單純通過(guò)眼底彩照進(jìn)行早期青光眼的篩查較為困難，確診往往需要有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生，從而增加了篩查的成本。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療在青光眼的篩查中未能廣泛開(kāi)展，且假陽(yáng)性率較高，提示其不適合青光眼人群篩查[16]。

開(kāi)角型青光眼具有起病隱匿、發(fā)展緩慢及終身治療等特征，目前解決其診斷與隨訪(fǎng)的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)即是遠(yuǎn)程醫(yī)療。遠(yuǎn)程醫(yī)療可結(jié)合多種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，并提供治療建議，以提高社區(qū)或初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)青光眼診斷的靈敏度，為醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)。在英國(guó)，約50% 的醫(yī)院眼科使用青光眼虛擬診所，即社區(qū)診所的全科醫(yī)生和技術(shù)人員或移動(dòng)診所收集患者的電子病歷并上傳至遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，青光眼專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷、決策并將信息反饋給患者，研究發(fā)現(xiàn)其診斷速度、效率、安全性和可接受性不劣于當(dāng)前的臨床標(biāo)準(zhǔn)診療[17]。最新一項(xiàng)研究將200例成人青光眼患者的臨床訪(fǎng)視與遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在鑒別青光眼疾病進(jìn)展方面同樣有效，建議將遠(yuǎn)程醫(yī)療與面對(duì)面診療相結(jié)合用于患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)工作，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)或類(lèi)似于COVID- 19暴發(fā)的特殊時(shí)期[18]。Gan等[19]制定了青光眼遠(yuǎn)程診療指南，指出青光眼遠(yuǎn)程診療需具備眼壓計(jì)、視野計(jì)、前節(jié)影像/房角鏡、眼底照相機(jī)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層影像系統(tǒng)和圖像軟件等各種設(shè)備，以及有經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估醫(yī)生。此外，遠(yuǎn)程診療應(yīng)分為不同的層次，從最簡(jiǎn)單的單純青光眼篩查到診斷咨詢(xún)，再到最終的長(zhǎng)期綜合治療監(jiān)測(cè)。

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人視力喪失的首要原因，也是我國(guó)老年人致盲的重要原因。AMD的診斷通常比DR更為復(fù)雜，需多模式影像檢查結(jié)果綜合判斷，因此將現(xiàn)有DR遠(yuǎn)程篩查方法擴(kuò)展至AMD篩查并不現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，AMD需頻繁復(fù)查、評(píng)估和玻璃體內(nèi)注藥治療，給老年患者及家屬帶來(lái)諸多不便。鑒于上述原因，遠(yuǎn)程診療和家庭監(jiān)測(cè)是AMD未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[20]，而基于AI和云技術(shù)方法的遠(yuǎn)程診療有望在某些方面替代視網(wǎng)膜疾病專(zhuān)家的工作[21]。關(guān)于AMD遠(yuǎn)程醫(yī)療的首個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，無(wú)論初診患者還是隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)患者，遠(yuǎn)程醫(yī)療和面對(duì)面診療均可達(dá)到相同的效果，患者滿(mǎn)意度無(wú)差異；此外，對(duì)于可能發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的高危AMD患者進(jìn)行遠(yuǎn)程家庭監(jiān)測(cè)比定期進(jìn)行門(mén)診檢查的成本效益更高[22]。便攜式非散瞳眼底相機(jī)、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence topography，OCT)儀、可安裝于智能手機(jī)的簡(jiǎn)易眼底照相鏡頭，以及基于智能手機(jī)的視力檢測(cè)應(yīng)用軟件(如myVisiontrackTM和AlleyeTM)等產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，為AMD遠(yuǎn)程診療和家庭監(jiān)測(cè)提供了更多可能[23]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療在其他眼科疾病的應(yīng)用，如角膜疾病/白內(nèi)障的診斷、眼科急癥的緊急會(huì)診、屈光不正的監(jiān)測(cè)等均在相繼開(kāi)展中，其安全性、有效性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值有待進(jìn)一步研究[16]。

1.3 遠(yuǎn)程手術(shù)和治療

2001年，美國(guó)紐約的外科醫(yī)生為法國(guó)東北部斯特拉斯堡的1例患者實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此為世界首例人體遠(yuǎn)程手術(shù)，這一開(kāi)創(chuàng)性嘗試顯示了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的巨大潛力，但由于缺乏快速可靠的網(wǎng)絡(luò)，加之手術(shù)機(jī)器人的自身局限性，多年來(lái)這項(xiàng)壯舉無(wú)人能安全而可靠地重復(fù)[24]。在外科手術(shù)中，任何微小的延遲都會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，甚至導(dǎo)致死亡。為提高遠(yuǎn)程手術(shù)的安全性，研究者嘗試采用深度學(xué)習(xí)方法輔助計(jì)算機(jī)視覺(jué)以減輕延遲的影響，力爭(zhēng)對(duì)手術(shù)器械相對(duì)于患者組織位置進(jìn)行更精確的監(jiān)測(cè)，增加了遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)的安全性[25]。第五代移動(dòng)通信技術(shù)(5th generation mobile communication technology，5G)以其速度快、頻譜寬、延時(shí)低等特點(diǎn)，為遠(yuǎn)程手術(shù)提供了新的可能，我國(guó)在基于5G的遠(yuǎn)程外科手術(shù)方面進(jìn)行了率先嘗試。2018年12月18日，我國(guó)外科醫(yī)生利用5G網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)操控機(jī)器人床旁系統(tǒng)，為50公里外的1只實(shí)驗(yàn)豬行肝小葉切除術(shù)，這是世界首例5G 遠(yuǎn)程外科手術(shù)測(cè)試[26]。在眼科手術(shù)領(lǐng)域，目前尚無(wú)人體遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)的報(bào)道。在遠(yuǎn)程治療方面，北京協(xié)和醫(yī)院眼科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一些探索性研究。2019年7月7日，陳有信教授完成了全球首例5G遠(yuǎn)程眼底激光治療，采用靶向?qū)Ш郊す鈨x進(jìn)行規(guī)劃并啟動(dòng)激光機(jī)自動(dòng)治療，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，最終安全、精準(zhǔn)、順利地完成了激光治療，患者體驗(yàn)良好；后續(xù)又開(kāi)展了一些嘗試和研究，證實(shí)了遠(yuǎn)程眼底激光治療的安全性和有效性[27]。眼底激光治療有望成為眼科領(lǐng)域遠(yuǎn)程手術(shù)治療的突破點(diǎn)。

1.4 遠(yuǎn)程教育

眼科遠(yuǎn)程教育屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分，其對(duì)象包括眼科基層醫(yī)生、保健人員和患者，大量的會(huì)診病例經(jīng)匿名化處理后可用作教學(xué)和培訓(xùn)資料。2014年，愛(ài)丁堡大學(xué)與蘇格蘭皇家外科學(xué)院合作，開(kāi)發(fā)了遠(yuǎn)程眼科學(xué)虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)，供學(xué)習(xí)者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和教學(xué)互動(dòng)，以提高當(dāng)?shù)匮劭频脑\療水平[28]。該平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)在于不受時(shí)間和空間限制，學(xué)習(xí)資源均為臨床患者的實(shí)際診療過(guò)程，圖文并茂且真實(shí)可信，學(xué)習(xí)者還可在平臺(tái)上進(jìn)行互動(dòng)和提問(wèn)，特別適用于眼科基層醫(yī)生、保健醫(yī)師、驗(yàn)光師等，而他們的交流互動(dòng)對(duì)于提高眼科診療技術(shù)具有重要意義。經(jīng)過(guò)4年的實(shí)踐，蘇格蘭形成了區(qū)域共享醫(yī)療計(jì)劃，通過(guò)初級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的密切溝通，已實(shí)現(xiàn)在社區(qū)監(jiān)測(cè)輕度或穩(wěn)定性眼科疾病患者，包括白內(nèi)障術(shù)后、低風(fēng)險(xiǎn)青光眼、高眼壓癥、輕度葡萄膜炎、角膜炎、角膜擦傷和角膜異物等[28]。

遠(yuǎn)程教育還可用于眼科疾病特別是慢性眼病患者的指導(dǎo)和教育，包括線(xiàn)上講座、咨詢(xún)及遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的患者指導(dǎo)。一項(xiàng)針對(duì)虛擬門(mén)診和面對(duì)面門(mén)診患者的青光眼知識(shí)調(diào)查顯示，兩組患者青光眼知識(shí)得分無(wú)顯著性差異，但在虛擬門(mén)診就診的青光眼患者能夠正確識(shí)別青光眼的類(lèi)型[29]。另一項(xiàng)評(píng)估白內(nèi)障相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)資源內(nèi)容、質(zhì)量和可讀性的研究顯示，網(wǎng)上關(guān)于白內(nèi)障及其手術(shù)的資源不足以讓患者清楚、全面地了解所患疾病及相關(guān)治療方案[30]。因此，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行患者教育和科普，其效果明顯優(yōu)于互聯(lián)網(wǎng)在線(xiàn)資源，是一種易于普及且值得推廣的教育方式。

2 COVID- 19流行期間的眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療

COVID- 19全球大流行將遠(yuǎn)程醫(yī)療帶至眼科醫(yī)療服務(wù)的前沿，并可能持續(xù)改變眼科疾病的診療模式。COVID- 19感染者可能因眼部癥狀和體征的出現(xiàn)先于呼吸道癥狀而首診于眼科，眼科醫(yī)生需對(duì)患者進(jìn)行近距離檢查，非接觸式眼壓計(jì)和淚道沖洗等操作可導(dǎo)致眼表微生物氣溶膠化，因此眼科醫(yī)生屬于易受病毒傳播影響的職業(yè)[31]。一項(xiàng)針對(duì)214名視網(wǎng)膜疾病專(zhuān)家的調(diào)查顯示，COVID- 19大流行期間眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療和居家監(jiān)測(cè)的使用率均顯著增加[32]。Portney等[33]對(duì)362 355例眼科門(mén)診病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率在疫情期間(1.6%)較疫情前(0.04%)明顯升高，其中角膜和外眼疾病占比為48.0%，玻璃體視網(wǎng)膜疾病、青光眼和白內(nèi)障占比分別為16.8%、13.4%和3.1%。

COVID- 19全球大流行期間眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用主要聚焦以下4個(gè)方面：(1)減少眼科門(mén)診的人力需求；(2)減少患者與醫(yī)生直接接觸的風(fēng)險(xiǎn)；(3)儲(chǔ)存醫(yī)學(xué)圖像和臨床資料以便及時(shí)有效地進(jìn)行復(fù)查；(4)實(shí)時(shí)視頻會(huì)診和診斷[31]。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行初步篩查和分類(lèi)，篩選出的急癥患者應(yīng)立即急診就診，而病情穩(wěn)定者則建議擇期就診或通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療問(wèn)診。Bourdon等[34]采用一種基于患者既往病史和臨床癥狀的算法對(duì)眼科急診患者進(jìn)行分類(lèi)，并指導(dǎo)其進(jìn)行緊急就診、擇期就診和遠(yuǎn)程診療，通過(guò)該方法可減少眼科急診1/2的患者量，有助于控制眼科急診流量。除減少患者與醫(yī)生的直接接觸外，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可延長(zhǎng)眼科檢查的距離，如裂隙燈檢查距離從27 cm增至67 cm，手持裂隙燈檢查距離從18 cm增至55 cm，眼底檢查的距離從5 cm(直接檢眼鏡)增至47 cm(眼底照相機(jī))[35]。

3 眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療存在的問(wèn)題

隨著AI、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療的需求和應(yīng)用不斷增加，但其中也存在一些值得關(guān)注的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下方面[16，36]。

(1)眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療不能完全替代臨床眼科查體，這是遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的最大障礙。目前可通過(guò)眼底照相進(jìn)行眼底病變篩查，但周邊視網(wǎng)膜的照相往往欠清晰，可能導(dǎo)致某些視網(wǎng)膜病變的漏診；此外，無(wú)法通過(guò)視頻會(huì)診平臺(tái)進(jìn)行裂隙燈生物顯微鏡檢查，眼前節(jié)照相不能取代臨床醫(yī)生全面、動(dòng)態(tài)的檢查。因此，對(duì)于某些眼科疾病(如葡萄膜炎)，很難通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行詳細(xì)檢查并提出治療方案。

(2)基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備問(wèn)題。成像設(shè)備、硬件設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)條件，免散瞳照相機(jī)、OCT及基于智能手機(jī)的眼底照相機(jī)等均價(jià)格不菲，且需額外培訓(xùn)可熟練操作這些儀器的初級(jí)保健人員，勢(shì)必增加其工作量和工作負(fù)擔(dān)[2]。由于社會(huì)和地理因素的影響，某些地區(qū)或部分患者無(wú)法使用滿(mǎn)足遠(yuǎn)程醫(yī)療要求的網(wǎng)絡(luò)和通信設(shè)備，造成遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)不足。此外，部分患者因視力障礙無(wú)法閱讀或打開(kāi)某些應(yīng)用程序，在一定程度上限制了眼科遠(yuǎn)程診療的能力。

(3)醫(yī)生的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。雖然多數(shù)研究已證實(shí)眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療在DR、ROP、青光眼、AMD等疾病的篩查和隨訪(fǎng)中發(fā)揮重要作用，但遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系和查體質(zhì)量勢(shì)必低于面對(duì)面診療。醫(yī)學(xué)不僅是一門(mén)科學(xué)，也是一門(mén)藝術(shù)，與患者進(jìn)行面對(duì)面交流和查體是臨床醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)，有時(shí)也是必須的。調(diào)查顯示，59% 的眼科醫(yī)生對(duì)于僅根據(jù)眼科圖像作出決定的能力“信心不足”[37]。向患者說(shuō)明不同情境下遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)及局限性，取得患者理解并簽署知情同意書(shū)，是目前可采取的方法。但如何降低遠(yuǎn)程醫(yī)療中的漏診、誤診率，盡可能減少醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)，仍需大量前瞻性研究證實(shí)。

(4)患者的接受度和滿(mǎn)意度問(wèn)題。遠(yuǎn)程醫(yī)療特別是疾病診斷和隨診的效果及滿(mǎn)意度，與患者的文化程度和認(rèn)知水平存在一定關(guān)系。Wildenbos等[38]系統(tǒng)評(píng)估了年齡對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的影響，指出認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、體能和感知4個(gè)方面影響50歲以上老年人使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和應(yīng)用增加，特別是COVID- 19全球暴發(fā)造成復(fù)診延遲，患者的就診觀念也將發(fā)生積極改變。

(5)網(wǎng)絡(luò)安全和隱私保護(hù)問(wèn)題。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用不斷增加，網(wǎng)絡(luò)安全和隱私保護(hù)成為值得關(guān)注的問(wèn)題，涉及倫理、法律和監(jiān)管等多個(gè)層面[39]。遠(yuǎn)程醫(yī)療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)療過(guò)程，而是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，涉及醫(yī)療、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、法律、管理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員，亟需制訂相關(guān)法律法規(guī)和操作指南對(duì)其進(jìn)行規(guī)范和完善。

(6)其他社會(huì)問(wèn)題。實(shí)施遠(yuǎn)程診療過(guò)程中，由于不同地區(qū)會(huì)診單位的電子病歷未實(shí)現(xiàn)共享，可能存在部分患者反復(fù)就診和開(kāi)藥，難免造成醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)甚至藥物濫用，無(wú)法界定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。此外，醫(yī)生在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上參與遠(yuǎn)程診療，涉及執(zhí)業(yè)范圍的限制、如何實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證及相關(guān)責(zé)任認(rèn)定[1]等，這些問(wèn)題均有待解決。

4 小結(jié)與展望

眼科影像學(xué)和診療技術(shù)的發(fā)展一直處于醫(yī)療創(chuàng)新的前沿，遠(yuǎn)程醫(yī)療的引入為提高眼科醫(yī)療服務(wù)能力提供了廣闊的發(fā)展空間，更多患者將受益于眼部疾病的早期診斷和治療。目前眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療主要用于DR/ROP的篩查、青光眼的診斷、慢性眼病的監(jiān)測(cè)、眼科遠(yuǎn)程會(huì)診等。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療仍然僅是面對(duì)面診療的有益補(bǔ)充，基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、患者接受度、網(wǎng)絡(luò)安全和隱私保護(hù)等諸多問(wèn)題均有待解決。隨著AI技術(shù)的發(fā)展、5G通信網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍的擴(kuò)大、基層醫(yī)療服務(wù)人員培訓(xùn)的規(guī)范化及相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療將更加規(guī)范、應(yīng)用范圍更加廣泛，涵蓋眼科慢性疾病管理和急癥會(huì)診，甚至遠(yuǎn)程手術(shù)，為患者提供高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。目前我國(guó)醫(yī)療資源區(qū)域分布不均衡，遠(yuǎn)程醫(yī)療可下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，有效緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)高端醫(yī)學(xué)人才匱乏和高端醫(yī)療設(shè)備不足的難題；同時(shí)，遠(yuǎn)程會(huì)診功能可為基層醫(yī)務(wù)人員提供更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

作者貢獻(xiàn)：張瀟負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料整理及文章撰寫(xiě)；陳有信負(fù)責(zé)文章框架設(shè)計(jì)、總體規(guī)劃及審核。

利益沖突：無(wú)