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    沈氏女科學術(shù)流派“氣水血”理論用藥方案研究*

    2021-12-05 09:39:17尉萬春顏文強李成衛(wèi)張其成
    西部中醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:沈氏竹茹氣水

    尉萬春,顏文強,李成衛(wèi),張其成△

    1北京中醫(yī)藥大學,北京100029;2大理大學民族文化研究院

    沈氏女科作為綿延650年的學術(shù)流派,獲國家中醫(yī)藥管理局的傳承支持。經(jīng)過21代傳人的不懈努力,沈氏女科立足單一婦科,向全科積極拓展,形成了特色鮮明的臨證治療體系?!吧蚴吓啤钡?9代傳人沈紹功教授是國家級名中醫(yī),教授,博士研究生導(dǎo)師,第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,國務(wù)院政府特殊津貼獲得者。沈教授懸壺京城六十余載,積累了豐厚的臨床經(jīng)驗,臨床善用溫膽湯治療疾病,故有“沈溫膽”之稱。其溫膽湯治療策略豐富和完善了“沈氏女科”的“氣水血”治療理論。沈氏女科學術(shù)體系對于氣、水、血相互之間邏輯關(guān)系形成了有序的處理范式,提出了一系列極具特色、臨床應(yīng)用價值極高的用藥原則和規(guī)范。筆者選取沈氏女科對氣、水、血的認識,以及其用藥規(guī)律,并對其進行整體梳理,以求探析其內(nèi)在規(guī)律。

    “氣水血”理論對疾病病位的劃分方式,是氣血津液辨證依托于臨床實際的重要延伸。在疾病治療過程中,正確處理好氣、水、血三者的關(guān)系,便能起到事半功倍的效果。津液是人體正常生理代謝中水液的代名詞,屬于生理范疇。在中醫(yī)學歷史發(fā)展過程中,體內(nèi)水液代謝的產(chǎn)物及其名稱也呈現(xiàn)出逐漸完善的趨勢,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》只談及“飲”和“濕”,而無痰的概念,漢代張仲景才提出痰的概念。臨床一般用“水”作為體內(nèi)水液代謝的病理產(chǎn)物,如水飲、濕濁、痰液等的代名詞,即涉及到了水分疾病。其次,“氣水血”理論也是對疾病病性的高度概括,它依照虛實兩端,分氣、水、血三個層次,簡潔明了。在“沈氏女科”醫(yī)學著作中多次論述了氣、水、血三者之間的關(guān)系,對氣、水、血三個關(guān)系的深入探究也體現(xiàn)了該學術(shù)體系對臨床療效的深入苛求,正合了“為了臨床,療效是硬道理”的學派格言。

    1 “氣水血”的理論淵源

    生理狀態(tài)下,氣、血、津液相互依存,相互化生?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有大量的篇幅描述氣、血、津液之間的關(guān)系,如《靈樞·邪客》篇云:“營氣者,泌其津液,注之于肺,化而為血?!保?]135闡釋了營氣、津液和血之間的相互關(guān)系,即通過營氣泌別津液,上注到肺,化生血液?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。”[2]45描述了飲食物在胃腑受納水谷之后,通過脾的運化,肺的敷布,灌注全身,血來源于水谷,并且津血互生。《靈樞·癰疽》篇云:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào)變化而赤為血,血和孫絡(luò)先滿溢,乃注于絡(luò)脈,絡(luò)脈皆盈,乃注之于經(jīng)脈”[1]166。也闡釋了津液化生血液,以及通過孫絡(luò)、絡(luò)脈、經(jīng)脈遍布全身的過程。

    在病理狀態(tài)下,氣、水、血的相關(guān)論述也是由來已久?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云:“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血。”[2]116突出了水分病導(dǎo)致血瘀的病理過程,但是描述比較隱晦。最早明確闡釋“氣水血”理論的當屬漢代張仲景,他在《金匱要略·水氣病篇》有“血不利則病水”[3]的論述,即血瘀導(dǎo)致水飲病。隋代巢元方在《諸病源候論》中云:“三焦不瀉,經(jīng)脈閉塞,故氣溢于皮膚而令腫也。”[4]提出了血瘀導(dǎo)致氣滯,從而發(fā)生水分病的觀點。陳修園在《醫(yī)學實在易》中提出:“水氣同源不必分,氣滯水亦滯,氣行水亦行”[5]的觀點,探討了氣滯和水分病之間的關(guān)系。清代唐容川在《血證論》中提出了“氣與水本屬一家,治氣即治水,治水即是治氣”“血不利則為水”等論述[6],并且認為“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行”,為氣水血的治療提出了次第順序,即治氣為先,其次治水,其次治血。清代何夢瑤在《醫(yī)碥》中云:“氣水血三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者……有先病血結(jié)而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結(jié)而水隨蓄者……”[7]提出了氣、水、血三者之間互為因果,相互為病的病理特征。

    2 “沈氏女科對”“氣水血”理論的認識

    2.1 三分同病、氣痰為先“沈氏女科”在臨證中特別強調(diào)氣、水、血之間的辯證關(guān)系,并且將三者之間的因果關(guān)系辨析得當,有“氣虛必生痰濁”“氣滯必凝痰濁”“痰瘀必見互阻”等觀點[8]4。認為在氣、水、血同病,或者氣血同病、氣水同病時應(yīng)首先解決氣機不暢的問題,如果是痰瘀互結(jié)病證,會優(yōu)先選擇治療痰濕。

    2.2 辨清虛實、勿伐勿過如何在治療過程中辨別清楚疾病的虛實情況直接關(guān)系到用藥的精準程度。沈氏女科針對中醫(yī)扶正派和祛邪派的分歧,倡導(dǎo)“應(yīng)用扶正和祛邪治則,一切從臨床實際出發(fā)”[9]82,如正虛而邪氣不盛,當以扶正為主,兼以祛邪;如邪氣亢盛,正氣不太虛者宜以祛邪為主,兼以扶正;邪氣留戀,正氣受損,應(yīng)先祛邪,后扶正,或者攻補兼施,攻補兼施時要注意扶正不戀邪,祛邪不傷正;正虛不耐攻伐,應(yīng)先扶正后祛邪[9]。

    2.3 藥分輕重、防過病所疾病有輕重之別,病機有深淺之分,因此在藥物的選擇應(yīng)用方面也有差異。病重藥輕,如蚍蜉撼大樹,藥物不及病所,治療乏效;病輕藥重,如大炮逐蚊蠅,藥過病所,損傷正氣,病不減反增,過猶不及。所以臨床依據(jù)病機的深淺選擇相應(yīng)的藥物在疾病治療過程當中至為重要,這就要求我們在臨證中辨析清楚藥物的輕重之別,方可提高療效。

    沈氏女科在應(yīng)用藥物時特別注重藥物的層次和用藥的輕重,比如在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時,將活血化瘀藥物分為行氣化瘀藥(石菖蒲、郁金、川楝子、延胡索)、活血化瘀藥(川芎、丹參、赤芍)、剔絡(luò)化瘀藥(地龍、水蛭、土鱉蟲)、奇藥化瘀(三七粉、雞血藤、澤蘭、蘇木)四個層次。這四個層次呈現(xiàn)依次遞進的關(guān)系,臨床應(yīng)按照患者病情的輕重選擇合適的活血化瘀藥。一般從第一層次中選擇藥物,逐漸遞進疊加。在使用祛濕化痰藥物時,采用了序貫治療的方法,在沈氏溫膽湯(竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金)中第一步三竹換用(竹茹、天竺黃、竹瀝水)、第二步佐以化濕藥(茵陳、澤瀉)、第三步佐以散結(jié)藥(海藻、昆布)、第四步佐以軟堅藥(生龍骨、生牡蠣、海蛤殼),逐層遞進,依次選用。在治療腦血管病時,將針對腦血管疾病的活血化瘀藥分為第一步活血養(yǎng)血藥物(當歸、丹參、生地黃、三七粉)、第二步活血化瘀藥物(牡丹皮、赤芍、紅花、蘇木)、第三步活血通絡(luò)藥物(雞血藤、桑枝、路路通、伸筋草)、第四步活血破瘀藥物(地龍、水蛭、土鱉蟲),一般從第一層開始選擇應(yīng)用,謹防出現(xiàn)藥過病所,過猶不及的現(xiàn)象[8]4,65。

    當疾病漸愈,正氣來復(fù),邪氣漸退,則主張逆向選擇藥物,從第四層級的藥物,向上遞減,逐次返回到第一層級的用藥,從而體現(xiàn)用藥從重到輕的動態(tài)過程,體現(xiàn)臨床用藥的級別和次第,為疾病痊愈的減撤停藥做準備,是防止疾病停藥復(fù)發(fā)的重要保證。

    3 沈氏女科“氣水血”理論的用藥特點

    3.1 氣血關(guān)系

    3.1.1 血病重理氣首先,理氣是治療血病的總則。理氣治血病主要體現(xiàn)在月經(jīng)病的治療過程中,沈氏女科在月經(jīng)病治則第一條中提出“必先理氣”的總原則,闡釋了月經(jīng)病治療過程中調(diào)氣的重要性。沈氏女科認為“百病皆生于氣”“調(diào)經(jīng)而不理氣,非其治也”,婦人多愁善怒,情志變化明顯,容易氣機阻滯,氣結(jié)則血結(jié)。因此按照患者氣的虛實,病情的輕重,確立了行氣、破氣、補氣三法。治療時選用不同的藥物,可達到氣通血自和的目的[10]18。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮,炒橘核;破氣選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香;補氣選用生黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、扁豆衣。

    其次,調(diào)氣要重月經(jīng)分期。按照沈氏女科治療月經(jīng)病經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)后調(diào)血的原則,患者經(jīng)前的脹、煩、腫、痛,屬于肝郁和宮寒兩大類,肝郁多表現(xiàn)為乳房脹痛,少腹引痛,煩躁不安,苔薄黃,脈弦細,宜疏肝理氣為主,酌情調(diào)腎,選用丹梔逍遙散,用藥多為柴胡、白術(shù)、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、石菖蒲、郁金、益母草、蒲公英、川楝子、牡丹皮、梔子,調(diào)腎選加川斷、女貞子。宮寒則以暖宮為主,酌情理氣,選擇烏藥、炒橘核等溫暖下元的理氣藥物[10]19。

    3.1.2 氣病思調(diào)血沈氏女科在臨床中強調(diào),治病要知常達變,靈活應(yīng)對,圓機活法,方是正途。比如在治療以氣滯為特征的疾病時,如果理氣不效,要考慮是否存在氣滯,要稍佐活血藥輔助理氣,血活氣自暢。這和古人理氣不效,加佛手散的思路高度一致。

    3.2 氣水關(guān)系

    3.2.1 氣郁注重調(diào)肝沈氏女科分析氣機阻滯,郁結(jié)而病的特點,結(jié)合朱震亨的六郁之說,認為氣郁是六郁的重要環(huán)節(jié),并且提出了六郁重調(diào)肝的思想。郁者,滯而不通。朱震亨創(chuàng)“六郁”之說,其中有氣、血、痰、濕、熱、食六郁,并且應(yīng)用越鞠丸治療。沈氏女科針對六郁的特征,提出六郁中以木郁為先,患者屢因情緒抑郁而導(dǎo)致氣滯。“氣滯”是五郁產(chǎn)生的根本,肝郁為其本,治郁所謂“木郁達之”就是要重視疏肝理氣之法,尤以柴胡為解郁主藥。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、瀉肝、溫肝等六法,通過調(diào)肝來解決氣滯問題。在治療過程中應(yīng)關(guān)注氣的虛實關(guān)系:久郁致虛,但仍有木郁之象,故理虛方中不可不加解郁之品,但是理氣藥物每多香燥傷正,應(yīng)該應(yīng)用平和之品,如佛手、木香、郁金、香附、石菖蒲、陳皮等,避免藥過燥烈,損傷陰血[9]274。

    氣郁證的虛實判斷關(guān)鍵在于舌診:苔薄膩紫暗者,屬于氣滯為實,以逍遙散為主方,抑制木氣為主,佐以扶土,考慮到氣滯則血瘀,宜選用活血的丹參、紅花、川芎、蘇木、郁金、牛膝等;木郁犯胃,宜選的溫膽湯,尤其要加石菖蒲,既解郁又和胃。苔薄質(zhì)淡者屬氣虛,以香砂六君湯為主方,扶土抑木,慮及益火生土,宜選加溫補的菟絲子、補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠,此為“塞因塞用”之法,大多數(shù)因虛致脹的疾病可以通過此法取效[9]275。

    3.2.2 氣郁則痰濕聚[9]275首先,氣郁可致痰凝。多表現(xiàn)為梅核氣,胸悶頭重,舌苔白膩,脈象弦滑。宜理氣祛痰,當投半夏厚樸湯,選加祛痰的竹茹、膽南星、瓜蔞、貝母等。其次,氣郁可致濕阻。多表現(xiàn)為脘滿納呆,嘔惡腹瀉,舌苔黃膩,脈象滑數(shù),宜理氣化濕,投半夏瀉心湯,要選加化濕的二陳、藿梗、車前草、木香、薏苡仁等。

    3.2.3 痰濕要重理氣祛痰濕主方的沈氏溫膽湯中有竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味藥,從氣水血用藥角度來分析本方,氣分藥有枳殼、陳皮2味;水分藥有竹茹、茯苓2味,竹茹和胃止嘔化痰,茯苓利水滲濕健脾;氣水兩分藥石菖蒲1味,石菖蒲具有健胃理氣、利濕化痰,靜心寧神的功效;氣水血三分藥郁金1味,郁金具有行氣祛瘀、清心解郁、涼血止血、利濕退黃的作用。在痰濕主方沈氏溫膽湯中,竹茹、茯苓治痰為本,枳殼、陳皮理氣為要,加石菖蒲痰氣同治以調(diào)和治氣和治痰之功,在調(diào)氣和祛痰化濕藥當中,不忘加入一味氣水血三分同治的郁金,以加強祛除痰濕的作用[11]??偠灾瑥恼w組方來看,沈氏溫膽湯以祛除痰濕為主,具有理氣以加強祛除痰濕的作用,稍佐調(diào)血,全方祛濕不傷陰血,于柔和之中建奇功。

    溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》,唐代孫思邈的《備急千金要方》和王燾的《外臺秘要》等著作都將其收錄,藥物組成為竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生姜。南宋陳無擇在原溫膽湯藥物組成中將生姜減量,加茯苓、大棗,以理氣化痰、清膽和胃,作為治療氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾、膽失疏泄、膽胃不和的經(jīng)典方劑,并且沿用至今,被收錄進中醫(yī)院校本科生統(tǒng)編教材《方劑學》[12]?!吧蚴吓啤睂σι珳啬憸㈥悷o擇溫膽湯做了進一步發(fā)展,去掉溫燥的半夏、生姜,去掉溫補的大棗、甘草,加了柔和的石菖蒲、郁金,使其更符合當今社會患者容易痰濕郁滯以致化熱生瘀的特征,可謂是一大創(chuàng)舉。

    3.3 水血關(guān)系痰濁、瘀血既是病因,又是病理產(chǎn)物,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就針對津液與血同源做了論述,肺、脾、腎及三焦氣血運行不暢易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生;情志內(nèi)傷至氣滯,經(jīng)絡(luò)之氣不利導(dǎo)致血瘀,不能輸布津液,而致生痰濁、濕飲。比如乳腺增生,瘀血痰結(jié),久郁成積,而成癥瘕;痰瘀互結(jié),毒損乳絡(luò)而成乳癖。

    3.3.1 祛痰在化瘀之先對于痰瘀相兼的病證,應(yīng)以祛痰為主,化瘀為輔,使痰瘀分消。沈氏女科常投以沈氏溫膽湯加減,藥用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金,有頑痰者,加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼;輔以化瘀藥物,常選用紅花、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤、伸筋草、蘇木、地龍等[10]34。

    3.3.2 給邪出路為正途對純實證和虛實夾雜的疾病,沈氏女科特別強調(diào)給邪出路的治療思路,痰瘀互結(jié)證也是如此。人體排泄機制一般有汗、吐、下、利四條途徑,吐法損傷正氣而被棄用,沈氏女科添加了涼血法,故形成了微汗法、緩瀉法、淡滲法、涼血法等四法。

    微汗法可使邪從肌表而出,常選擇防風、桔梗;緩瀉法使邪從腑而出,可選擇制大黃、草決明、當歸、白菊等;淡滲法能使邪從小便出,是最安全的方法,且排出量大,通常選用車前草、澤瀉、生薏苡仁等;涼血法可使邪從營血出,通常選用生地黃、牡丹皮、赤芍、生梔子等[11-12]。痰瘀互結(jié)病證通常選擇緩瀉法、淡滲法、涼血等三法。

    4 小結(jié)

    沈氏女科對氣、水、血的概念理解深刻,結(jié)合數(shù)十年臨床實際,將治療原則高度概括為“治氣為先”“治痰為先”的總原則,并且在臨床中強調(diào)圓機活法的治療理念,切忌死板和僵化。在用藥過程中注意藥物的層級,輕病選輕藥,防藥過病所,重病選重藥,防藥不及病,提出了用藥原則和規(guī)范,臨床用藥精細,力求藥合病機,精準治療,值得深究[13],同時也符合當前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式機制創(chuàng)新策略[14-15]。

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