加速康復外科在前列腺癌根治術中的應用進展*

史率克 彭珠峰 宋攀 綜述 董強 審校

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在男性癌癥相關的死亡中位居第二[1-2]。據(jù)估計,美國在2020年有191,930例新診斷PCa患者和33,330 例因前列腺癌死亡病例[3]。有文獻統(tǒng)計，我國前列腺癌發(fā)病率約為9/10萬，且近年來呈現(xiàn)“快增長、年輕化”的特點，嚴重威脅了廣大男性的健康。前列腺癌根治術(radical prostatectomy,RP)是對于前列腺癌手術治療的最主要方式[4-9],對于局限性前列腺癌可明顯改善患者預后。隨著近年來手術日益精細化和微創(chuàng)化，腹腔鏡下前列腺癌根治術已成為治療前列腺癌最常用的手術方式。加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是建立于循證醫(yī)學基礎上，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多個學科協(xié)作，對圍術期各個管理項進行正向干預，優(yōu)化臨床路徑，達到縮短患者住院時間、減少并發(fā)癥、加速患者術后康復等目的[10-11]。目前，ERAS策略正逐漸得到越來越多學者的認可[12-17]。在泌尿外科領域，ERAS策略已經逐步應用于如前列腺癌根治術等手術的圍術期管理，明顯提高了患者術后恢復時間和醫(yī)療資源的運轉效率。本文主要就ERAS在前列腺癌根治手術的應用進展進行綜述。

1 術前準備

1.1 術前宣教 大部分患者在術前存在不同程度的焦慮與不安情緒, 個別患者還會產生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒, 可能會導致不良的應激反應, 影響手術的順利進行與術后的康復。術前向患者進行相關病情、手術及麻醉情況的詳細宣教，可減少患者的恐懼和焦慮, 促進術后康復, 加快患者出院時間[18]。

1.2 術前預康復 術前預康復指在術前針對有可能影響術后康復的狀態(tài)進行調理，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，是ERAS的重要措施之一。術前戒煙2周以上，可減少肺部及切口并發(fā)癥的發(fā)生。術前戒酒亦有利于減少出血、傷口并發(fā)癥、心腦并發(fā)癥等。根據(jù)歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)提出的術前營養(yǎng)狀況評估指標，重度營養(yǎng)不良的患者應在術前糾正如低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂等，可有效改善預后、減少并發(fā)癥。對于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應于術前在指導下進行呼吸訓練，并給予霧化吸入治療，在術后可持續(xù)進行霧化吸入。為減少術后尿失禁的發(fā)生，可于術前指導患者開始盆底肌鍛煉?；颊咝g前均應進行血栓風險評估并進行機械性抗血栓預防，血栓高風險患者可使用低分子肝素進行藥物性預防[19]。對于老年患者，可采用間歇性充氣壓力泵[20]。術后繼續(xù)低分子肝素抗凝治療證據(jù)不足。

1.3 術前腸道準備 傳統(tǒng)觀點認為, 前列腺癌根治術前必須行腸道準備, 主要原因在于術中可能引起腸管損傷, 便于術中行I期腸修補。但隨著手術技術的進步，現(xiàn)有的腹腔鏡下、機器人輔助下手術部位放大倍數(shù)高, 術野清晰,術中直腸損傷的幾率大大下降。Mahajha等[21]研究結果證實, 機械性胃腸道準備不會減少腸道中的細菌。也有研究[22]認為術前不進行腸道準備，并未增加其胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。并且，術前的機械性腸道準備可能會引起腸壁水腫、水電解質丟失，加重患者術后機體的應激反應,延長胃腸道功能恢復時間。也有研究者嘗試在前列腺癌根治術前應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑進行腸道準備，患者術后胃腸道功能恢復及早期康復均優(yōu)于傳統(tǒng)腸道準備[23]。但是，目前缺乏進一步的研究來論證術前應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑與不進行腸道準備相較是否存在優(yōu)勢。也暫無研究證實術前腸道準備是否會對其行一期腸道修補的成功率產生影響。

1.4 術前禁飲食時間 術前長時間的禁飲禁食會引起饑餓、焦慮、低血糖等生理、心理上的不良反應，且并不能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。歐美麻醉協(xié)會推薦術前6h禁固體食物，術前4h禁流質食物，術前2h禁清水。有國外研究已證實其安全性及可行性[24-25]。但由于國內傳統(tǒng)手術觀念、醫(yī)療條件的差異，在該方面仍缺乏相關研究，患者實際術前禁飲、禁食時限可能較上述有所增加。但應注意的是糖尿病患者亦缺乏相關證據(jù)支持。

2 術中

2.1 手術方式 隨著科技的進步，腹腔鏡前列腺癌根治術和機器人輔助前列腺癌根治術因其創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)勢，正逐步取代傳統(tǒng)開放手術。如今機器人輔助前列腺癌根治術已成為歐美等發(fā)達國家最主要的手術方式，我國則以腹腔鏡手術為主。國內外已有多個研究證實ERAS策略分別應用于機器人輔助前列腺癌根治術、腹腔鏡下前列腺癌根治術，均可加速術后患者康復, 縮短住院時間, 降低住院費用[22,26-31]。不過也有研究者認為，在ERAS策略下，行機器人輔助前列腺癌根治術僅術后首次排便時間得到縮短[32]。一項回顧性研究顯示[33]機器人前列腺癌根治術與腹腔鏡前列腺癌根治術相比,在手術時間、膀胱頸-尿道吻合時間、術中出血、術后留置尿管時間、術后住院時間等方面均具有明顯優(yōu)勢，且降低了術后尿失禁發(fā)生率。目前普遍認為，機器人手術治療前列腺癌在術中操作及術后恢復等方面略優(yōu)于腹腔鏡手術，是ERAS策略的推薦手術方式。但在我國，龐大的患者數(shù)量、醫(yī)療資源的分配、機器人高昂的手術使用費可能限制了部分患者的使用。

2.2 手術入路 目前國內進行前列腺癌微創(chuàng)根治手術時通常采取腹膜外入路，也有部分患者采取經腹腔入路，近年也有學者嘗試探索了經膀胱入路。楊逢生等[34]的研究顯示:經腹膜外途徑組與經腹腔途徑組相比較估計出血量、住院時間、術后切緣陽性率、術后尿控率及術后吻合口狹窄無明顯統(tǒng)計學差異，但手術時間及術后進食時間均縮短[35]?？烧J為腹腔鏡前列腺癌根治術經腹膜外途徑與經腹腔途徑相比對腹腔器官影響小、術后胃腸道功能恢復較快。經膀胱入路作為與傳統(tǒng)入路不同的又一手術路徑，目前僅有少量學者進行了探索嘗試，國內亦有報告說明該路徑的可行性與其術后尿控的優(yōu)勢[36-37]，但是現(xiàn)有的接受經膀胱入路手術的患者及相關研究都十分有限，將ERAS策略應用其中的安全性及有效性有待證實。

2.3 留置盆腔引流管 國際上有學者認為，前列腺癌根治手術后無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術后第1天直接拔除，并不增加術后傷口或吻合口并發(fā)癥的發(fā)生[38]。國內許多機構進行前列腺癌根治手術時傾向常規(guī)留置盆腔引流管。根據(jù)ERSA中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018)[18]，前列腺癌根治手術可選擇性留置盆腔引流管，術后若證實無并發(fā)癥，經腹腔入路引流量低于100mL以內可以拔除，經腹膜外入路引流量低于50mL以內可以拔除。不過術后引流量多少是否會影響傷口并發(fā)癥發(fā)生率目前尚缺乏研究結果。

2.4 留置導尿管 前列腺癌根治手術中需要進行膀胱頸和尿道的吻合，術后需要常規(guī)留置導尿管。目前，國內的中心術后尿管保留時間多為1-3周。但有國外研究表明[39-40]，行腹腔鏡前列腺癌根治手術后1周左右即可拔除尿管，并未增加尿道吻合口并發(fā)癥。也有國外報道最早術后5天拔除尿管，目前國內尚缺乏前瞻性研究結果。

3 術后

3.1 術后胃腸道功能恢復及營養(yǎng)管理 傳統(tǒng)觀念認為，肛門排氣、排便標志著術后胃腸功能的恢復，是術后恢復口服營養(yǎng)的信號。其實術后早期進食, 可促使腸蠕動, 防止腸內菌群失調, 有研究表明[41-42], 早期恢復飲食可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥。ERAS策略下前列腺癌根治術建議采取腹膜外入路，對胃腸道影響較小，術后6h麻醉清醒后可進少量清水, 術后12h～24h可聞及腸鳴音后可少量進流質食物, 無明顯不適,可增量并逐步過渡到半流質飲食至普食[43]。經腹膜外手術入路、減少阿片類藥物用量、早期下床活動等，都可對促進術后胃腸功能恢復。

3.2 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛多由傷口疼痛、留置引流管、留置尿管等因素引起，劇烈疼痛會影響睡眠及術后活動，可能會造成緊張和焦慮等負面情緒，延遲患者康復。ERAS策略建議術后至少每8h進行一次疼痛評估，推薦常規(guī)進行多模式鎮(zhèn)痛，如切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛、靜脈輸注或口服NSAIDs藥物；按照疼痛評估量表，疼痛大于7分視為重度疼痛，可適量應用阿片類藥物，但同時應注意其對胃腸道功能的影響[18-44]。

3.3 早期活動 術后早期下床活動與ERAS的成功與否顯著相關。術后長期臥床將增加肺炎、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成的風險[45-46]。早期下床活動可促進胃腸蠕動，加快術后胃腸功能恢復。除了疼痛，患者術后下床活動還受到留置管道、心電監(jiān)護、基礎身體狀況等因素制約，故若非必要可盡早去除留置引流管，進行多模式鎮(zhèn)痛，加強營養(yǎng)，一般建議患者術后第1天開始下床活動并逐日增加活動量。

3.4 出院標準及隨訪 ERAS的出院標準包括：可正常下床活動、口服鎮(zhèn)痛劑時無痛、恢復口服營養(yǎng)、排除并發(fā)癥風險、有照護的條件且患者愿意出院?；颊叱鲈汉?～2天內應進行電話隨訪及指導，術后7-10天門診進行回訪，如進行傷口拆線、拔除尿管以及制定后續(xù)治療方案等[18]。建議術后第1、3、6、12月門診隨訪。

4 小結

在前列腺癌根治手術中應用ERAS方案, 對促進患者術后康復, 提高圍手術期安全, 降低醫(yī)療成本具有促進作用，值得臨床推廣。但同時應注意因人而異、因地制宜, 尊重患者個體差異, 以人為本地制定最適宜的治療決策。加速康復外科(ERAS)作為一個理念和一種趨勢，正逐步應用于越來越多的學科及領域。其不僅一項策略，更是一種探索與實踐。要求我們實事求是、不懈進取、總結經驗，不斷優(yōu)化臨床路徑，將其更好地應用于實際，為患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、社會創(chuàng)造多方面的獲利。