嶺南醫(yī)學(xué)治療小兒過(guò)敏性紫癜性腎炎的特色*

廖奕嬌，楊曙東

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳518033；2深圳市中醫(yī)院

過(guò)敏性紫癜（henoch-sch?nlein purpura，HSP）也叫IgA血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），西醫(yī)認(rèn)為其病理機(jī)制為免疫球蛋白A1（immunoglobulin A 1，IgA1）主導(dǎo)的免疫沉積造成小血管的損害，可累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟［1］。過(guò)敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）則是HSP的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，通常見(jiàn)于兒童繼發(fā)性腎小球腎炎［2］。有研究［3］表明，在小兒HSP患者中，約有三分之一為HSPN。雖然大多數(shù)患者的短期預(yù)后較好，但HSPN正在成為慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）的一個(gè)重要原因。有調(diào)查［4-5］發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征或初期腎功能不全的患者進(jìn)展為CKD的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%～50%。因此，對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療迫在眉睫。西醫(yī)通常使用激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor inhibitor，ARB）等藥物治療小兒HSPN，必要時(shí)甚至采用血漿置換等治療手段［6］。而患兒家屬更偏向于尋求毒副作用小的中醫(yī)藥治療，故筆者就嶺南醫(yī)學(xué)對(duì)小兒HSPN的特色治療進(jìn)行探討，以期為臨床治療該病提供新思路。

嶺南是指五嶺以南的區(qū)域，包括廣東、廣西、海南等地區(qū)。嶺南的地理位置特殊，即地處中國(guó)南端的亞熱帶，該地區(qū)夏季長(zhǎng)，雨季久，形成了以濕熱為主的氣候，具有明顯的地域性特征。據(jù)中醫(yī)學(xué)“三因?qū)W說(shuō)”理論，因嶺南“地”及“時(shí)”的特點(diǎn)，必然會(huì)造成嶺南人體質(zhì)多濕、熱，日久則易出現(xiàn)“虛”“瘀”。清代吳鞠通認(rèn)為小兒多“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”，其稚陰稚陽(yáng)的生理特點(diǎn)易導(dǎo)致小兒肺常不足，心、肝有余，脾腎則易虛。嶺南的中草藥多有清濕熱、健脾的功效，嶺南醫(yī)家根據(jù)嶺南人的體質(zhì)，合理運(yùn)用當(dāng)?shù)厮幉?，多以清熱祛濕、健脾運(yùn)脾，平補(bǔ)脾腎法治療因濕熱所致的疾病。因此，治療嶺南HSPN患兒時(shí)，應(yīng)當(dāng)把握小兒的特殊生理特點(diǎn)，并結(jié)合嶺南區(qū)域特點(diǎn)和氣候特點(diǎn)，辨證論治。

1 病因病機(jī)

小兒HSPN可見(jiàn)皮膚出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，壓之不褪色，多發(fā)于下肢及臀部，可累及面部和軀干，屬中醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇，亦稱“紫斑”，古籍中稱其為“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”，若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、血尿，也可歸屬“水腫”“尿血”范疇。對(duì)其病因病機(jī)可從辨“虛”“實(shí)”入手，再加以辨證施治。

1.1 辨實(shí)臨床上，小兒HSPN首發(fā)于感冒，尤其以季節(jié)交替之時(shí)多發(fā)。古代醫(yī)家稱小兒為“純陽(yáng)”之體，葉天士在《幼科要略·總論》中云：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多?！保?］小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，衛(wèi)氣不固，若感受時(shí)邪或異氣，或照料失當(dāng)，則易化火。此外，肺為嬌臟，溫邪首犯肺，故小兒易患肺系熱疾。火邪入營(yíng)里，則迫血妄行，表現(xiàn)為肌膚紫癜。若未得及時(shí)醫(yī)治，熱邪犯血，則斑疹加重；若下犯腎絡(luò)，則表現(xiàn)為血尿。加之嶺南氣候濕熱，小兒腠理不密，外邪束于肌表，濕熱之邪入里，易化熱，為實(shí)證。

1.2 辨虛小兒稟賦不足，HSPN患兒以脾腎不足尤為明顯。就先天而論，小兒氣血未充，腎氣未固，腎氣不足則先天正氣虛弱，外邪入侵后易患病，且腎氣固攝失調(diào)，可致尿血。此外，腎藏精，精血同源，腎精虧虛則血虛。就其后天而論，小兒生長(zhǎng)快速，脾胃功能尚未健全，錢乙《小兒藥證直訣》云：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，小兒后天脾虛則吸收運(yùn)化功能低下，而脾亦為氣血生化之源，脾虛則不統(tǒng)血。嶺南地區(qū)因氣候濕熱，夏季嶺南人多好食冷凍之物，喜居有空調(diào)之處，且有飲用涼茶的習(xí)俗，喜愛(ài)睡涼席，嶺南人的衣食住行習(xí)慣都易耗傷陽(yáng)氣，久則必然會(huì)導(dǎo)致脾腎氣虛。再者，小兒HSPN多病程遷延，久病致虛，且氣血耗損，導(dǎo)致其腎陰虛或脾氣虛。此外，血熱妄行、脾腎虛損，均可使血不循經(jīng)，久則為瘀，因此血瘀證型也貫穿小兒HSPN發(fā)病的始終。

2 用藥特點(diǎn)

環(huán)境造就體質(zhì)，嶺南地區(qū)的特殊氣候及地理特點(diǎn)造就了當(dāng)?shù)鼗純阂讓?shí)易虛的體質(zhì)，甚則虛實(shí)夾雜，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)把握“急則治其標(biāo)，緩則治其本，中病即止”的原則。該地區(qū)的患兒體質(zhì)易上火，但若敗火太過(guò)，又容易損傷脾腎，因此在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循其病因病機(jī)，據(jù)其疾病發(fā)展的不同時(shí)期進(jìn)行辨證選方選藥。

2.1 早期需“輕”小兒HSPN發(fā)病早期除了出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，還伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、咽痛、流涕，或伴尿血、便血，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)等癥狀。感冒是小兒HSPN發(fā)病的“導(dǎo)火線”，不可輕視，治療應(yīng)當(dāng)及時(shí)，辨證以風(fēng)邪入絡(luò)為主，故治療需“輕”，即疏散風(fēng)熱，清熱除濕?？蛇x用有清熱功效，但性味較平和的嶺南特色中草藥，如花類、葉類的中藥以使風(fēng)邪散去。

嶺南地區(qū)陽(yáng)光充沛，雨水充足，草藥資源十分豐富。山銀花是嶺南常見(jiàn)的中藥，是華南地區(qū)金銀花的主要品種，其歸經(jīng)及藥效與金銀花相似。山銀花性寒，味甘，歸肺、心、胃經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，清熱解毒的功效。臨床醫(yī)師偏愛(ài)用山銀花治療HSPN初期風(fēng)熱癥狀明顯的患兒，選方可用銀翹散加減。此外，枇杷葉喜溫喜潮濕，也是嶺南地區(qū)常用草藥，《滇南本草》對(duì)枇杷葉有記載：“止咳嗽，消痰定喘，能斷痰絲，化頑痰，散吼喘，止氣促。”［8］故可酌量用于治療臨床表現(xiàn)有咳嗽、膿痰的患兒。布渣葉具有清熱利濕功效，對(duì)小兒感冒有一定治療效果，《生草藥性備要》描述其：“味酸，性平，無(wú)毒，解一切蠱脹，清黃氣，消熱毒，去食積?！保?］小兒多易積食，并由此引發(fā)感冒，此時(shí)用布渣葉既可清熱又可消積。另外，對(duì)于大便硬結(jié)的患兒，可用嶺南特色中藥龍脷葉潤(rùn)肺止咳，兼以通便；對(duì)咳嗽、咯痰嚴(yán)重的患兒，則應(yīng)選用性味平和的雞蛋花，以清利濕熱、止咳化痰；斑疹隱隱的患兒，可加蟬蛻以透疹外出?？傊?，針對(duì)小兒早期HSPN，可選用的嶺南中藥眾多，雖該類藥物較平和，清熱之力未至太過(guò)，但仍應(yīng)當(dāng)秉承“中病即止”的治療原則，不可長(zhǎng)期使用，切莫清熱過(guò)度，耗損小兒陽(yáng)氣，加劇其肺脾腎虛。

2.2 急性期宜“涼”若對(duì)小兒早期過(guò)敏性紫癜性腎炎治療不當(dāng)，則會(huì)風(fēng)邪入里，熱毒犯營(yíng)血，患兒可出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑愈加密集，疹色鮮紅，或伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、嘔血、尿血、便血，甚則出現(xiàn)高熱，煩躁，譫語(yǔ)，舌質(zhì)絳紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。小兒HSPN發(fā)病期火熱熾盛，或溢于皮膚，或下行為尿血。此期病情進(jìn)展快，故當(dāng)以治標(biāo)為主，宜用“涼”法，即清熱解毒，涼血止血，選方可用犀角地黃湯。小兒肝常有余，可用水牛角代替犀角，入肝經(jīng)以解熱，定驚。水牛角氣味、藥效均較犀角薄弱，故其用量宜大，可用20 g水牛角入藥。生地黃可助水牛角涼血解毒；牡丹皮、紫草可涼血活血；此外臨床上還常選用茜草涼血止血。若血瘀嚴(yán)重，可選桃紅四物湯活血化瘀。嶺南人好用鮮品白茅根煲湯，白茅根性味甘寒，具有清熱利尿，涼血止血的功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“白茅根必用鮮者，其效方著，春前秋后剖用之味甘，至生苗盛茂時(shí)，味即不甘，用之亦有效驗(yàn)，遠(yuǎn)勝干者?！保?0］嶺南人推崇藥食同源，時(shí)常將道地藥材與日常飲食相結(jié)合，鮮白茅根入膳，可清熱毒，止血尿。若患兒腹痛明顯，可加嶺南特色藥材高良姜、廣木香以行氣止痛；對(duì)辨證為寒證腹痛的患兒，可予陽(yáng)春砂以溫中，肉桂以散寒止痛；尿血嚴(yán)重的患兒，可使用小薊炭、側(cè)柏葉、蒲黃止血。

2.3 后期重“平補(bǔ)”紫癜后期瘀斑瘀點(diǎn)隱現(xiàn)，色澤暗淡，患兒神疲乏力，腰背酸軟，納呆，或伴有腹脹，尿茶色，大便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。小兒HSPN后期病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，表現(xiàn)為脾腎氣虛，故需補(bǔ)益脾腎，扶助正氣。李宜瑞［11］教授在診治嶺南小兒HSPN時(shí)遵循“三因制宜”之法，因嶺南地域特色致患兒體質(zhì)偏氣虛痰濕，故補(bǔ)益不宜滋膩，而當(dāng)“平補(bǔ)”以顧護(hù)中焦。此外，在選方時(shí)予參苓白術(shù)散、歸脾湯加減。張仲景認(rèn)為四季脾旺而不受邪。脾本喜燥惡濕，但嶺南常年濕熱，故固護(hù)脾胃對(duì)嶺南患兒而言尤為重要。五指毛桃盛產(chǎn)于廣東，其性平，味甘，具有健脾化濕之效，并素有“南芪”之稱，為當(dāng)?shù)爻Ｓ闷窖a(bǔ)中藥［12-13］。嶺南人亦常將五指毛桃與茯苓作為湯料食用，取其健運(yùn)脾胃，行氣祛濕的功效。廣陳皮亦屬?gòu)V東道地藥材，其性溫，味苦、辛，具有理氣健脾，燥濕化痰功效，是嶺南醫(yī)家常用的“平補(bǔ)”脾氣要藥。若患兒腰酸明顯，且有遺尿者，可予嶺南特色藥芡實(shí)、蓮子以平補(bǔ)脾腎，固精；若患兒兼有脾虛濕盛，則可予炒薏苡仁以健脾祛濕；若患兒腹脹、少食明顯，可予廣佛手以理氣和胃，疏肝健脾；若患兒五心煩熱，潮熱盜汗明顯，則應(yīng)滋陰降火，當(dāng)選黃柏、知母泄相火，予熟地黃滋陰。對(duì)紫癜后期患兒表現(xiàn)出的“虛證”，應(yīng)結(jié)合其臨床癥狀及舌脈，整體辨證，調(diào)和陰陽(yáng)，不可固守一方。在小兒HSPN恢復(fù)期，除了予平補(bǔ)藥物治療，還應(yīng)當(dāng)囑咐其進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，如練習(xí)八段錦等。食療方面可以山藥、蓮子、薏苡仁等入粥，起到補(bǔ)脾益氣之效。此外，HSPN患兒應(yīng)當(dāng)戒食辛辣刺激食物，以燕麥、蕎麥、糙米、黑豆等纖維含量高的食物代替肥甘厚味之品。

3 討論

嶺南醫(yī)學(xué)歷史悠久，臨床療效被嶺南群眾廣泛認(rèn)可。嶺南醫(yī)家結(jié)合嶺南地卑雨潤(rùn)，氣候濕熱，而小兒體質(zhì)稚陰稚陽(yáng)的特點(diǎn)，在治療HSPN清熱涼血之余，更應(yīng)當(dāng)固護(hù)脾腎，用藥不可過(guò)度寒涼以損傷陽(yáng)氣。同時(shí)治療小兒HSPN不可拘泥于一法一方，對(duì)于虛實(shí)夾雜的證型，應(yīng)在把握其主要治則之外，對(duì)其兼癥加以施治。