注意缺陷多動(dòng)障礙的研究進(jìn)展

于 情 石 萍 黃明欣 李 宇

天津市兒童醫(yī)院(天津大學(xué)兒童醫(yī)院)心理科 300134

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是指一種兒童期常見的發(fā)育障礙，主要包括兩個(gè)核心癥狀：注意力不足、和/或活動(dòng)過多、沖動(dòng)[1]。這些核心癥狀的出現(xiàn)程度與患者年齡、發(fā)育水平和智力不符。診斷時(shí)需要了解其在家庭、學(xué)?；蚬ぷ髦械男睦怼鐣?huì)能力受損程度。本文旨在闡述ADHD的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展、治療方案以及病因?qū)W研究進(jìn)展與現(xiàn)狀。

1 流行病學(xué)[2]

ADHD在全球的發(fā)病率約為5.3%，是兒童和青少年最常見的神經(jīng)發(fā)育性障礙之一。根據(jù)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，大約2.5%的成人患有ADHD。有報(bào)道稱，ADHD與較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。盡管近幾十年來，世界各地的診斷率顯著上升，但過去30年來，世界范圍內(nèi)的患病率并沒有變化。由此可見，診斷率的上升并非由于患病人數(shù)的增加，而是由于診斷率的提高所致。

2 發(fā)展性精神病理學(xué)

患者癥狀的表現(xiàn)程度因生活的不同領(lǐng)域和需求而異。在某些場(chǎng)合如需要更多注意力、靜坐和控制沖動(dòng)時(shí)往往最先出現(xiàn)癥狀。然而，在4歲之前明顯的多動(dòng)很難與正常行為的變體區(qū)分。因此，在有限的觀察下缺乏某些癥狀并不能排除診斷。在小學(xué)年齡段的兒童中，注意力不集中尤為明顯。從青春期開始，多動(dòng)情況通常會(huì)減輕，而注意力不集中和沖動(dòng)等問題則會(huì)持續(xù)存在。在成年期，核心癥狀可能伴隨著更明顯的情緒失調(diào)癥狀，包括挫折耐力降低、易怒和明顯的情緒波動(dòng)[3]。一般來說，只有5%～15%的患者在成年后仍然完全符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。共病性障礙可能比ADHD更為突出，并在臨床上占主導(dǎo)地位。家族史、不良的心理社會(huì)狀況、嚴(yán)重的核心癥狀和共病精神疾病是障礙持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素，并且與心理社會(huì)功能損害和生活質(zhì)量降低有關(guān)[5]。ADHD的患者獲得大學(xué)學(xué)位的概率是同齡人的1/4，與父母、兄弟姐妹、同齡人和伴侶常充滿沖突，并且發(fā)生違法行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～3倍；從學(xué)齡前到13歲，自殺的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是同齡人的6倍，并且ADHD的嚴(yán)重程度與自殺頻率相關(guān)[5]。盡管根據(jù)ADHD的定義，其表現(xiàn)首先出現(xiàn)在兒童期，但縱向隊(duì)列研究表明，癥狀也可以在成人期開始[6-7]。其原因可能是保護(hù)性因素阻止了疾病的早期臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)個(gè)體受到成年期更大影響時(shí)，癥狀才會(huì)顯現(xiàn)出來。

3 共病的發(fā)展

大約75%的ADHD患者有一種額外的精神障礙，而60%的患者有多種共病精神障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后，需要采取特殊的治療措施[8]。局限性發(fā)育障礙(運(yùn)動(dòng)功能、語言、學(xué)習(xí))、焦慮、抽搐在兒童發(fā)育早期即可出現(xiàn)。相比之下，抑郁障礙往往出現(xiàn)較晚。從青春期開始，這類障礙通常與藥物濫用以及人格障礙的發(fā)展有關(guān)。大約1/4接受治療的兒童也有情感障礙，而超過一半的成人患者則共患有抑郁癥[9]。因此，年齡依賴性共病障礙的發(fā)展往往以特定的順序發(fā)生，例如，從對(duì)立違抗性障礙到品行障礙，再到自殺率增加的抑郁癥，而共病障礙構(gòu)成了精神障礙進(jìn)一步發(fā)展的特定風(fēng)險(xiǎn)因素。

4 病理生理學(xué)

4.1 遺傳學(xué) ADHD傾向于家族遺傳，雙生子研究揭示了其高度的遺傳性：70%～80%的表型變異歸因于遺傳因素，有時(shí)與環(huán)境因素相互作用(特定環(huán)境因素導(dǎo)致的基因表達(dá)的表觀遺傳變化)[10]。候選基因研究的薈萃分析表明，編碼兒茶酚胺能和5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的受體和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因在疾病的病因中起作用，全基因組關(guān)聯(lián)研究揭示了許多其他潛在的風(fēng)險(xiǎn)變體[11]。罕見的風(fēng)險(xiǎn)等位基因和拷貝數(shù)變異也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，它們可能對(duì)個(gè)體或單個(gè)家族內(nèi)產(chǎn)生相對(duì)強(qiáng)烈的影響，但只占整個(gè)群體中的一小部分變異；煙堿能和谷氨酸能系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)神經(jīng)發(fā)育和突觸形成的基因也在ADHD的發(fā)生中占有一席之地[12]。此外，還有許多已知與ADHD癥狀相關(guān)的遺傳綜合征，包括脆性X綜合征、22q11微缺失綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、威廉姆斯—貝倫綜合征等[12]。

4.2 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素 流行病學(xué)研究表明ADHD與各種環(huán)境因素之間存在關(guān)聯(lián)，主要包括產(chǎn)前和圍生期風(fēng)險(xiǎn)因素(懷孕期間吸煙或飲酒、低體重兒、早產(chǎn))、環(huán)境毒素(有機(jī)磷、多氯聯(lián)苯、鉛)、不良的心理社會(huì)條件、飲食因素[13]。但大多數(shù)這些環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素的作用尚未得到證實(shí)：因?yàn)樽兞吭谌巳褐胁皇请S機(jī)分布的，觀察到的關(guān)聯(lián)可能是由于因素混雜和選擇效應(yīng)。此外，對(duì)于一些變量其因果關(guān)系可能是相反的，因?yàn)锳DHD本身可能導(dǎo)致暴露于某些環(huán)境因素。

4.3 神經(jīng)心理學(xué) 群體比較中，在執(zhí)行功能(抑制控制、工作記憶、計(jì)劃能力)和非執(zhí)行功能方面存在各種神經(jīng)心理問題，只有大約一半的ADHD患者有明顯的神經(jīng)心理障礙[2]。目前，尚不清楚相關(guān)的異常具有因果關(guān)系，或者更確切地說，應(yīng)視為發(fā)病機(jī)制的附帶現(xiàn)象。

4.4 腦結(jié)構(gòu)和功能異常[14]主要表現(xiàn)為全腦體積減小3%～5%，灰質(zhì)先受影響；與ADHD癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)更明顯的是額葉、基底節(jié)和小腦的容積改變。皮質(zhì)成熟延遲，尤以前額區(qū)為主。ADHD癥狀持續(xù)到成年期與這些神經(jīng)解剖異常的存在相關(guān)，功能成像顯示前額葉皮質(zhì)區(qū)、前扣帶回以及相關(guān)的頂葉、紋狀體和小腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)低活性激活模式。

ADHD的病理生理機(jī)制尚不清楚，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，ADHD在大多數(shù)情況下被認(rèn)為是多因素導(dǎo)致的。遺傳因素和早期環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素以復(fù)雜的方式相互作用，影響大腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育，并解釋了高度的病因異質(zhì)性。已經(jīng)確定的危險(xiǎn)因素并不是ADHD的特異性因素，它們也會(huì)增加患其他精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)加重沒有ADHD的健康人的亞臨床多動(dòng)癥癥狀的程度?？傮w來說，ADHD的多因素病因與大腦結(jié)構(gòu)異常和功能性神經(jīng)心理紊亂的異質(zhì)性總體特征相對(duì)應(yīng)。

5 診斷評(píng)估

像所有其他神經(jīng)精神疾病一樣，ADHD是在臨床基礎(chǔ)上診斷出來的。尚未發(fā)現(xiàn)具有足夠敏感性和特異性的生物標(biāo)志物。診斷評(píng)估綜合了詳細(xì)的發(fā)育史和家族史、心理診斷評(píng)估和包括鑒別診斷評(píng)估在內(nèi)的物理診斷評(píng)估的信息。如果患者是兒童或青少年，目前的臨床癥狀及其在生活的多個(gè)方面的嚴(yán)重程度主要是通過父母和/或其他成年人提供的信息來評(píng)估的。應(yīng)考慮在不同生活領(lǐng)域與患者打交道的多個(gè)觀察者提供的信息。在成人期，盡管來自家庭成員或第三方的信息(例如學(xué)校成績(jī)單)可能會(huì)有所幫助，但診斷評(píng)估主要基于與患者交談。常用的輔助診斷方式包括結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的訪談和檢查表，以幫助臨床判斷，以及特定疾病的問卷調(diào)查。

調(diào)查問卷和檢查表可以從生活的多個(gè)領(lǐng)域收集系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)，但可能產(chǎn)生誤導(dǎo)性的結(jié)果。如果對(duì)患者的評(píng)估仍然存在差異，可以通過電話或進(jìn)一步的面對(duì)面交流獲取更多信息來避免差異。填寫問卷的人通常不愿意寫下給孩子帶來負(fù)面影響的答案，或者他們可能有其他理由給出修改后的答案。

診斷評(píng)估還可以輔以心理測(cè)試，當(dāng)必須回答某些特定的鑒別診斷問題時(shí)，心理測(cè)試是必要的。盡管ADHD有明顯的核心癥狀，但大約一半的多動(dòng)癥患者的神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試結(jié)果正常。必須排除智力減低的可能性，有效的智力評(píng)估(如WISC)是綜合診斷評(píng)估的必要組成部分。實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查有助于檢出潛在的軀體疾病(如甲狀腺疾病、視力和聽力障礙、器質(zhì)性睡眠障礙、藥物引起的疾病)或鑒別診斷(如失神性癲癇)。必須非常仔細(xì)地區(qū)分ADHD的核心癥狀和表現(xiàn)為品行障礙的孤僻和攻擊性癥狀。隨著時(shí)間的推移，進(jìn)一步的觀察可以闡明觀察到的注意力不集中和高度易怒是否主要或完全是由于抑郁情緒障礙所致。其他較少見的鑒別診斷包括依戀障礙、精神分裂癥。在沒有完整發(fā)展史的情況下，若進(jìn)行問卷調(diào)查或行為觀察，必須排除鑒別診斷，但需要注意的是ADHD的診斷也不能僅僅基于心理測(cè)試而做出診斷或排除。

6 治療

ADHD一般在門診治療，如果門診治療因依從性差或需進(jìn)一步鑒別診斷等情況可能需要進(jìn)行部分或全程住院治療，國(guó)外的治療指南現(xiàn)在建議多模式治療。所有治療干預(yù)的基礎(chǔ)是心理教育，以適齡的方式向父母以及兒童或青少年患者傳授有關(guān)障礙和潛在治療方法的信息。認(rèn)知行為療法技術(shù)也被用于個(gè)人和群體環(huán)境：在兒童和青春期：進(jìn)行家長(zhǎng)培訓(xùn)、幼兒園和學(xué)校的干預(yù)[15]；成人期：有專門的心理治療手冊(cè)。

研究顯示ADHD的核心癥狀在治療結(jié)束后仍存在，然而到目前為止，在盲性評(píng)估中還沒有得到論證[16]。在飲食方面，補(bǔ)充不飽和脂肪酸對(duì)ADHD核心癥狀的改善有一定的影響，但僅表現(xiàn)在具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而臨床上并沒有相關(guān)性[17]。神經(jīng)反饋?zhàn)鳛槎嗄Ｊ秸w治療計(jì)劃的一部分，其效用仍有待進(jìn)一步考證[18]。鄭繼青等人[19]初步證實(shí)前庭康復(fù)的方法可以有效改善ADHD的癥狀，為ADHD的非藥物性治療提供了新的思路。

精神活性藥物治療的有效性已在許多文獻(xiàn)中加以論述，由于倫理原因，不能進(jìn)行藥物治療ADHD長(zhǎng)期療效的隨機(jī)試驗(yàn)。對(duì)大腦發(fā)育的縱向研究揭示了用藥治療后大腦發(fā)育的結(jié)構(gòu)正?；⑶医档土诉`法行為、藥物濫用、自殺行為和事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)生活質(zhì)量得到提升[20]。一般而言，藥物治療可有效改善核心癥狀、相關(guān)精神障礙和相關(guān)功能損害。對(duì)于學(xué)齡前兒童和只有輕微癥狀的學(xué)齡兒童，行為療法比藥物療法更可取。但對(duì)于引起明顯功能損害的ADHD癥狀，從學(xué)齡期就需要進(jìn)行藥物初步治療。中成藥的成效已在多篇文獻(xiàn)中得到證實(shí)[21]，近期徐妍等人[22]的研究指出，平動(dòng)湯能夠有效改善患兒病情，再次從中醫(yī)的角度驗(yàn)證了其治療效果。另一方面，姚奇鵬等人[23]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合理論將天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯用于ADHD的治療，能夠達(dá)到理想的療效，有效緩解癥狀。此外，對(duì)于患有ADHD的成年人來說，藥物是治療的一線方式。必須定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以檢查藥物治療可能產(chǎn)生的副作用；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、身高和體重[24]。對(duì)于相關(guān)精神障礙的治療，在行為療法、家庭系統(tǒng)療法或深度心理學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的心理干預(yù)可能會(huì)有所幫助。藥物也可用于治療某些共病的精神問題，如抑郁癥、抽動(dòng)障礙和強(qiáng)迫癥。

7 小結(jié)

ADHD作為一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，近幾十年來在普通人群中的發(fā)病率并沒有明顯升高。由于ADHD會(huì)導(dǎo)致生活多個(gè)方面出現(xiàn)功能損害，通常與共病精神障礙的發(fā)展有關(guān)，并可能對(duì)患者產(chǎn)生伴隨終生的不良后果，因此，ADHD需要早期、適齡的治療，包括心理教育、行為治療和精神活性藥物治療。