國醫(yī)大師疏調(diào)理論治療乳腺增生癥的臨床應(yīng)用體會

田華，石麗瓊，周建惠，劉藍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500）

1 乳腺增生癥治療現(xiàn)狀

乳腺增生癥是乳腺腺體和間質(zhì)不同程度增生的一組良性疾病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛、觸痛，乳房結(jié)節(jié)、腫塊，少數(shù)患者可合并乳頭癢痛、溢液，其主要治病因素為女性內(nèi)分泌紊亂、雌激素過多及精神因素。本病以經(jīng)前2周內(nèi)出現(xiàn)乳房脹痛，嚴重者乳房脹滿似有結(jié)塊，癥狀呈周期性反復(fù)發(fā)作，與月經(jīng)和情志變化密切相關(guān)為特點。中醫(yī)學(xué)屬“月經(jīng)病-經(jīng)行乳房脹痛”范疇，西醫(yī)學(xué)屬于經(jīng)前期綜合征范疇。乳腺增生癥多見于青中年女性，近年來，隨著女性在學(xué)習(xí)、工作以及生活等方面壓力增大，其發(fā)病率逐年上升，趨于年輕化，常常伴有煩躁易怒、焦躁不安等負面情緒，嚴重影響女性的身心健康、日常工作和生活。西醫(yī)治療多以調(diào)節(jié)激素為主，常用雌激素受體拮抗劑（他莫昔芬）和雄激素制劑（甲睪酮）兩大類，前者競爭性結(jié)合雌激素，使血清中雌激素濃度下降，后者直接對抗體內(nèi)增高的雌激素水平，從而達到治療目的[1]；或予局部手術(shù)切除。但藥物不良反應(yīng)較大，多發(fā)性病變手術(shù)切除不能解決根本問題，療效局限。中醫(yī)藥歷史悠久，蘊含著豐富的科學(xué)內(nèi)涵，理論體系獨具風(fēng)格。近幾年來，中醫(yī)藥應(yīng)用于乳腺增生癥的研究越來越多，如中醫(yī)推拿、中醫(yī)針灸、穴位貼敷、穴位埋線等已被證實對治療女性乳腺增生癥效果顯著[2-5]。中藥方劑治療乳腺增生癥同樣顯示出獨特優(yōu)勢，麥偉錦等[6]以乳疬散合逍遙蔞貝散加減治療乳腺增生癥50例結(jié)果顯示以疏肝理氣散結(jié)法治療乳腺增生癥療效顯著。楊彩云等[7]用柴胡六君子湯疏肝健脾，消除痰濕之根本治療乳腺增生性疾病92例，結(jié)果表明，柴胡六君子湯能有效改善乳腺增生患者經(jīng)前乳房疼痛、腫塊、煩躁易怒等癥狀。疏調(diào)氣機理論認為氣機郁滯是導(dǎo)致乳腺增生癥的關(guān)鍵，治療以疏調(diào)氣機為總綱，疏利肝氣與調(diào)護脾胃相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧相關(guān)并發(fā)癥而綜合治療，體現(xiàn)中醫(yī)整體治療觀念。乳腺增生癥發(fā)病原因多樣，病機復(fù)雜，僅從單一證型治療，效果局限，涉及多個證型的中藥復(fù)方療效顯著，更具優(yōu)勢。

2 病因病機分析

乳腺增生癥屬中醫(yī)經(jīng)行乳房脹痛范疇，其發(fā)病機制為肝氣郁結(jié)、胃虛痰滯，女性月經(jīng)前、月經(jīng)期氣血沖脈盛，沖氣夾肝胃之氣郁結(jié)或痰濕阻于乳絡(luò)，乳絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為乳房脹痛。

（1）七情內(nèi)傷，肝氣郁滯女子常“有余于氣、不足于血……”（《靈樞·五音五味》）而善郁。社會生活中，女性敏感，更易生氣郁悶，故而情志失調(diào)，疏泄失司，肝經(jīng)郁滯，氣機不暢，氣滯于乳絡(luò)，不通則痛，甚者心情抑郁易怒，脅肋脹痛，月經(jīng)紊亂，乳房結(jié)塊?！夺t(yī)學(xué)入門·婦人門》云：婦人多憂思忿怒，憂思過則氣結(jié)血結(jié)，忿怒過則氣逆血逆，甚則乳硬脅痛。經(jīng)前、經(jīng)期，沖脈氣血充盛，肝司沖脈，肝脈夾乳，沖脈過乳，乳絡(luò)氣血郁滯不暢，遂而發(fā)病。

（2）先天脾虛胃弱，或飲食失節(jié)，思慮過度，損傷脾胃氣機。亦可見郁怒傷肝，橫乘脾土，脾失健運，胃失和降，肝郁脾虛，水濕停留?！锻庾C醫(yī)案匯編》曰：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)?！迸匀轭^屬肝，乳房屬胃，情志內(nèi)傷，肝氣不舒，憤懣憂思而肝脾郁結(jié)，氣機條暢失常，氣血瘀滯，水濕凝結(jié)成痰，瘀阻于乳絡(luò)，乳絡(luò)不通，發(fā)為乳房脹痛。

3 國醫(yī)大師張震疏調(diào)理論治療乳腺增生癥

氣是生命的本元，是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，具有推動、溫煦、防御、固攝、氣化五個方面的生理功能。氣循行流通于人體周身，如若循行流通不暢，氣機升降出入異常，精、血、津液輸布受阻，日久成病。張景岳《類經(jīng)·疾病類》言“病隨氣動，必察氣機，治之得其要”。

3.1 張老疏調(diào)氣機理論

體內(nèi)氣機有序運行是推動和激發(fā)人體各種生理活動的根本，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽得以平衡協(xié)調(diào)，構(gòu)成人體生命運動。氣機失常導(dǎo)致人體內(nèi)出現(xiàn)各種病理狀態(tài)。肝主疏泄，怒傷肝，抑郁憤懣結(jié)聚，無從發(fā)泄導(dǎo)致氣滯，或勞累思慮累積日久，勞則氣耗，思則氣結(jié)，終致氣機郁滯不暢，集結(jié)成病。臨床上多數(shù)乳房脹痛出現(xiàn)于行經(jīng)前、情緒激動后，或過于勞累、精神緊張之際。表明精神因素、情志刺激與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，由此可見，氣郁、氣滯、氣機不暢是經(jīng)期乳房脹痛的主要病機。

3.2 氣機郁滯致乳房疼痛治療關(guān)鍵是疏調(diào)氣機

疏調(diào)氣機理論在治療此類疾病時主張以疏肝調(diào)氣為主體，輔以健脾補腎維護先后天之本，體現(xiàn)了對人體氣機失調(diào)較全面的治療理念。疏調(diào)湯由柴胡10 g、香附10 g、郁金10 g、川芎 10 g、枳實 10 g、杭芍 12 g、丹參 10 g、白術(shù) 10 g、茯苓15 g、山藥20 g、仙靈脾15 g、薄荷6 g、生甘草6 g。柴胡味苦微寒，歸肝膽經(jīng)，可升舉清陽，疏肝解郁，條暢氣機，為君藥；香附性甘平微辛，入肝經(jīng)，能疏解肝郁，可通行三焦，是理氣之要藥；郁金芳香宣透，行氣解郁，且其善入氣分行氣導(dǎo)滯，活躍氣機，香附與郁金互相配伍能協(xié)同增效；淫羊藿甘，溫，入肝腎經(jīng)，溫補腎陽；山藥性味甘平，既能補脾養(yǎng)肝，又可益腎固精；白術(shù)性溫，味甘、微辛帶苦，入脾經(jīng)和胃經(jīng)，具有燥濕健脾，山藥、白術(shù)與淫羊藿同用，可強化先后天之本而顧護脾腎。故香附、郁金、白術(shù)、山藥、淫羊藿共為方中之“臣藥”。丹參味苦微寒，主入肝經(jīng)血分，有活血祛瘀、通絡(luò)調(diào)經(jīng)、清心除煩等功效；川芎性味辛溫，可活血祛瘀，行氣解郁；枳實味苦性微寒，能理氣寬中除脹消滿，枳實與柴胡互相配伍，一降一升，調(diào)暢氣機，升清降濁，各得其位；白芍苦酸微寒，有斂陰柔肝、補血、平抑肝陽之作用，與甘草相配則“甘酸化陰”更能發(fā)揮白芍柔肝養(yǎng)血緩急之功效；茯苓甘淡性平，甘能補脾，淡可滲濕，其性和平，補而不峻、利而不猛，既能扶正，又可祛邪。以上諸藥是為方中之佐藥。生甘草，甘，平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補脾益氣，調(diào)和諸藥，是為方中之使藥。以上諸藥共同配伍有利于人體的氣機條暢運行[8]。國醫(yī)大師提出以肝為主體，脾腎為兩翼，疏調(diào)為本，一體兩翼，統(tǒng)籌主癥與兼癥的整體觀念。全方升降適宜、組成恰當(dāng)，共湊疏肝解郁、補益脾腎、條暢氣機、理氣活血之功效。解氣機郁結(jié)與行血中凝滯相結(jié)合，在驅(qū)邪的同時，亦能匡扶人身之正氣。主治肝郁不舒，氣機失調(diào)，其主治與乳腺增生癥的病因病機正好契合。臨床用疏調(diào)氣機湯加夏枯草、橘核、昆布、刺蒺藜、浙貝母。其中夏枯草清瀉肝火，散郁消結(jié)，橘核理氣散結(jié)止痛，昆布為食藥兩用之品，可消痰軟堅散結(jié)，刺蒺藜能疏肝解郁，治乳閉不通緩解胸脅脹痛不舒。浙貝母可清熱化痰，開郁散結(jié)。兼有脾虛現(xiàn)象者加山藥、薏苡仁以健脾除濕，杜絕痰緣。夾輕癥瘀血患者，加澤蘭活血祛瘀調(diào)經(jīng)，辛散溫通，性平和而不峻，為首選之品。治療法則以補腎健脾調(diào)沖任扶其本，行氣活血消痰化瘀止痛治其標(biāo)，而疏調(diào)氣機應(yīng)貫穿始終。

4 醫(yī)案舉隅

女性，49歲，2020年6月18日初診。主訴：反復(fù)雙側(cè)乳房脹痛半年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，有時可捫及硬塊，疼痛以月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后癥狀逐漸減輕。最近1周自覺雙側(cè)乳房脹痛明顯，月經(jīng)來潮后乳痛未見減輕，夜間痛醒。月經(jīng)紊亂8個月，2~3個月行經(jīng)1次，每次4~5 d，量少，色暗，末次月經(jīng)2020年6月3日?，F(xiàn)癥見：雙乳脹痛明顯，有時刺痛，伴煩躁易怒，夜眠欠佳，大小便正常。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。乳腺B超檢查提示：雙乳乳腺增生，左乳囊腫（10點距乳頭15 mm處探及7 mm×4 mm無回聲結(jié)節(jié)），右乳多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（1點距乳頭30 mm處探及7 mm×5 mm低回聲結(jié)節(jié)、9點距乳頭26 mm處探及6 mm×3 mm低回聲結(jié)節(jié)）。鉬靶檢查示：雙側(cè)乳腺腺病，右乳增生結(jié)節(jié)（BI RADS Ⅲ類）。中醫(yī)診斷為：乳癖，辨證為證型：肝郁化熱；西醫(yī)診斷為：雙乳腺增生癥。治以疏肝理氣，清熱解郁。處方：疏調(diào)消核湯去仙靈脾、川芎，加生地10 g、墨旱蓮15 g，共10劑，水煎服，每日3次。2020年7月1日復(fù)診訴：服藥后雙側(cè)乳房疼痛減輕，煩躁易怒減輕，夜眠仍差，大便干，小便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。守前方，去枳殼、香附，加夜交藤、柏子仁各15 g安神助眠、滋陰潤腸，共10劑，水煎服，每日3次。2020年7月20日三診：乳房疼痛緩解，煩躁郁悶減輕，夜眠改善，入睡可，二便正常。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。再次行乳腺B超檢查示：雙乳乳腺增生，左乳房無回聲結(jié)節(jié)已不可見，右乳房內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)消失。繼守前方10劑鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

5 討論

國醫(yī)大師張老潛心鉆研中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合自己60年中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗，繼承并發(fā)揚中醫(yī)學(xué)理論，形成了以疏調(diào)氣機為核心，以疏調(diào)氣機湯為基礎(chǔ)方藥應(yīng)用于臨床的一套行之有效的治療體系[9]。其指出：“欲求臨床療效的提高，無忘對患者氣機之疏調(diào)”。經(jīng)行乳房脹痛以肝氣郁結(jié)型居多，疏調(diào)湯治療效果顯著，藥用柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、夏枯草、皂角刺、澤蘭、炙甘草等，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達；當(dāng)歸、白芍與柴胡同用，補肝體而調(diào)肝用，血和則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木乘；夏枯草、皂角刺散結(jié)，澤蘭利水，三藥共奏消腫之功。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生多與情志失調(diào)有關(guān)，并可伴有月經(jīng)不調(diào)和不孕。《朱小南婦科經(jīng)驗選》謂：“經(jīng)前有胸悶乳脹等癥狀者，十有六七兼不孕癥……情緒不歡，肝氣郁滯，木橫克土，所以經(jīng)前有胸腹脹悶不寬，乳部脹痛等情況”[10]，可見從疏利肝氣，兼顧脾腎治療乳腺增生癥的合理性。此外，經(jīng)行乳房脹痛作為一個癥狀，亦可見于乳核（乳腺纖維瘤）及乳巖（乳腺癌），臨床診治時需加以鑒別之。乳核者乳房結(jié)節(jié)在行經(jīng)后仍可觸到，多不消失，結(jié)節(jié)表面光滑、質(zhì)韌性、活動性好。乳巖初起常無疼痛，經(jīng)前乳房可捫及硬塊，月經(jīng)后亦不消失，晚期患者可伴乳頭凹陷、血性溢液，乳房表皮呈酒窩征或橘皮樣變，必要時需進行鉬靶攝片、穿刺活檢等進一步明確診斷。近些年，女性在工作、學(xué)習(xí)方面壓力增加，承擔(dān)的社會、家庭責(zé)任加重，久坐缺乏運動鍛煉，快餐式飲食等導(dǎo)致乳腺增生癥發(fā)病率逐年升高。本病具有潛在發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險，采取早期積極、有效的治療，對減輕患者痛苦、提高女性生活質(zhì)量、預(yù)防乳腺癌等并發(fā)癥具有重要的意義。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥療法在乳腺增生性疾病方面的應(yīng)用效果明顯，運用疏調(diào)氣機理論治療此類疾病療效確切，副作用小，為吾輩提供更多的臨床治療思路，值得在臨床上推廣應(yīng)用。