危重癥新型冠狀病毒肺炎1例應(yīng)用ECMO聯(lián)合俯臥位通氣的護(hù)理體會

何賓

（聯(lián)勤保障部隊第九八零醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）這是一種由冠狀病毒引發(fā)的肺部炎癥。2019年12月，湖北省武漢市發(fā)生了多起“不明原因”的肺炎，2020年1月10日武漢市完成了病原核酸檢測。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的這種病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-novel Coronavirus, 2019-nCOV)[1-3]，我們簡稱為新型冠狀病毒，飛沫（如咳嗽、噴嚏或說話時產(chǎn)生）傳播、接觸傳播是主要的傳播途徑，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等主要癥狀，偶有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。實驗室檢查：發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。胸部影像學(xué)：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[4]。體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，可使心肺得到充分休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時間[5]。俯臥式體位可增加功能殘氣量，改善通氣血流比值，減少分流，改善膈肌的運動，肺減少縱隔和心臟對肺的壓迫；改善胸壁的順應(yīng)性；以促進(jìn)下垂不張部位的肺得以擴(kuò)張，改善呼吸衰竭及急性肺損傷患者的氧合狀況，降低氣道峰壓和吸氣氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，可增加功能殘氣量。兩種技術(shù)聯(lián)合的目的是為患者器官功能恢復(fù)爭取時間。但是由于導(dǎo)管較多，ECMO支持下俯臥位難度增加，俯臥位時間較長，增加脫管和皮膚壓瘡的風(fēng)險。為減少新型冠狀肺炎患者氧耗，通常要求患者的鎮(zhèn)靜躁動評分維持在-5~-4分[6]。大劑量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，增加了患者胃腸道營養(yǎng)的困難。2020年2月我科收入危重癥新型冠狀病毒肺炎患者，其中1例行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療后效果不佳，后采取靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）聯(lián)合俯臥位通氣治療，3 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，59歲。入院前18天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，無畏寒，無寒戰(zhàn)，無陣發(fā)性干咳、喘氣、乏力及全身肌肉疼痛不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胸部CT顯示：雙肺滲出性炎癥；給予輸液治療，效果欠佳。2月1日復(fù)查胸部CT顯示：雙肺滲出性炎癥加重。行新型冠狀病毒核酸檢測示：陽性。給予抗病毒等治療后出現(xiàn)干咳、胸悶。于2020年2月11日轉(zhuǎn)入我院（武漢火神山醫(yī)院）。入院后經(jīng)營養(yǎng)支持治療、鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者病情無好轉(zhuǎn)，于2月23日經(jīng)全院會診轉(zhuǎn)入我科（武漢火神山重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)）。入科一般情況差，呼吸困難，心率131次/min，血壓150/110 mmHg，末梢氧 90%。pH：7.5；二氧化碳分壓：46 mmHg，動脈氧分壓58 mmHg；血糖：23.3 mmol/L。立即心電監(jiān)護(hù)，給予鼻導(dǎo)管高流量濕化氧療，流量50 L/min，氧濃度90%。積極抗炎補(bǔ)液等治療，后患者飽和度上升至96%~98%。3月3日患者出現(xiàn)氣促加重，躁動，心率上升至130~140次/min，呼吸頻率增快至39~41次/min，氧飽和度下降至85%，立即行經(jīng)口氣管插管術(shù)，行呼吸機(jī)輔助呼吸，模式CMV，F(xiàn)iO2：70%，PEEP：7 cmH2O，氧飽和度恢復(fù)至96%，給予瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松劑治療。3月4日氧飽和度96%。13:28復(fù)查血氣，氧分壓：58.9 mmHg，二氧化碳分壓66 mmHg；肝功能（9項）：總蛋白 55.9 g/L，白蛋白 30.1 g/L，r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶50.7 IU/L，經(jīng)插管呼吸機(jī)治療，效果欠佳，經(jīng)科室討論給予患者ECMO治療。3月5日給予患者行右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置管，連接回路，股靜脈為引血端，頸內(nèi)靜脈為回血端，腹肺和離子泵均運行正常。保持氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜（RASS）評分為0分。呼吸機(jī)輔助呼吸采用P-A/C模式，F(xiàn)iO240%，呼氣末正（PEEP）10 cmH2O，VV-ECMO支持，給予肝素鹽水以2.2 mL/h靜脈泵入抗凝、抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腸外營養(yǎng)、俯臥位通氣等治療。3月9日呼吸機(jī)輔助呼吸改為PCV模式，吸氣壓力15 cmH2O,氣道壓 25 cmH2O，呼氣末正（PEEP）10 cmH2O，F(xiàn)iO235%，VV-ECMO支持。ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療16 d患者氧合趨于穩(wěn)定，撤離ECMO，下機(jī)后維持機(jī)械通氣。

2 護(hù)理

2.1 ECMO監(jiān)測與護(hù)理

2.1.1 ECMO護(hù)理

2.1.1.1 監(jiān)測生命體征

持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、脈博氧、呼吸等生命體征。血壓維持在120~140/50~70 mmHg，平均壓維持在70 mmHg左右，體溫維持在36~37 ℃。

2.1.1.2 鎮(zhèn)靜和意識管理

因患者應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜劑，2~4 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜RASS評分，RASS評分在-4~1分。每日早晨9點對患者進(jìn)行喚醒，評估患者意識狀態(tài)，并鼓勵患者給患者加油。2~4 h觀察患者瞳孔大小及對光反射，進(jìn)行Glasgow評分。

2.1.1.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與護(hù)理

準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量，注意口唇、甲床的顏色及皮膚、黏膜的色澤、溫度等。

2.1.1.4 出血與凝血監(jiān)測與護(hù)理

避免和減少不必要的有創(chuàng)操作，能靜脈推注的盡量從靜脈給；觀察穿刺點有無紅腫，有無滲出；觀察術(shù)側(cè)肢體有無腫脹，每班觀察足背動脈搏動、皮溫、顏色等情況；觀察胃液、尿、大便的顏色、量、性質(zhì)。每4小時監(jiān)測血氣、ACT和血栓彈力圖檢測。

2.1.2 ECMO監(jiān)測

以上所舉，只是一種研究的初步思路。 如果展開研究，是一個較為宏大的課題。 據(jù)筆者淺見，研究這一課題，可從以下兩個維度展開。

ECMO運轉(zhuǎn)過程中每小時監(jiān)控轉(zhuǎn)速控制在2300~3300 r/min、流量為3.5~3.9 L/min、氣流量為4~10 L/min、氧氣濃度為50%、SaO2為98%~100%、和肝素用量。2~4 h查ACT和血栓彈力圖情況，ACT控制在150~200 s；注意檢查環(huán)路中各處的連接是否穩(wěn)固，離心泵運轉(zhuǎn)期間保持血流速度穩(wěn)定，如發(fā)現(xiàn)管路抖動、流速減慢等異常情況應(yīng)查找原因并及時處理。

2.2 俯臥位護(hù)理

2.2.1 意識狀態(tài)

患者應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥翻身前應(yīng)先評估患者意識狀態(tài)。RASS評分在-4~1分。

2.2.2 管道護(hù)理

翻身前應(yīng)將所有管道重新固定，導(dǎo)管下墊減壓敷料。腸內(nèi)營養(yǎng)患者需停止鼻飼1 h。翻身后床頭抬高將30°~45°，氣囊壓維持在25~30 cmH2O；所有管道放置患者身體兩側(cè)，妥善固定。

2.2.3 肢體護(hù)理

患者應(yīng)每2小時更換肢體擺放位置，以防止肢體神經(jīng)麻痹。

2.3 預(yù)防感染

2.3.1 強(qiáng)化個人防護(hù)

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級防護(hù)的原則實施[7]：醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)服、隔離衣、戴3層橡膠手套、帶防護(hù)目鏡、N95口罩，帶外科口罩和面屏，接觸患者前后、操作前后均應(yīng)用消毒手消液洗手。

2.3.2 患者預(yù)防護(hù)理

患者治療期間住在負(fù)壓病房，儀器設(shè)備和床單位每天2次用消毒濕紙巾擦拭。地面每天用含氯消毒液擦拭。給予患者應(yīng)用密閉式吸痰管，嚴(yán)格無菌操作，患者每日2~3次口腔護(hù)理。每日用新潔爾滅消毒濕紙巾擦拭全身?；颊咚a(chǎn)生的所有垃圾都是感染垃圾，全部使用雙黃色垃圾袋中，封口并標(biāo)記清楚。

2.4 營養(yǎng)管理

腸內(nèi)營養(yǎng)：通過腸內(nèi)營養(yǎng)時，每4小時回抽胃內(nèi)殘留量小于40 mL，應(yīng)從20 mL小劑量給起。觀察患者是否存在腹痛、腹脹、惡心等癥狀，在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)密切監(jiān)測胃腸功能。注意監(jiān)測末梢血糖，血糖控制在7~10 mmol/L。每4小時用30 mL溫水以脈沖式?jīng)_胃管，以保持胃管通常。

3 小結(jié)

ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療的實施風(fēng)險高，護(hù)理難度大。該例新型冠狀肺炎患者年齡大，病情危重，病程長，對患者實施針對性、個體性的細(xì)節(jié)護(hù)理是搶救的關(guān)鍵。護(hù)理重點是做好ECMO監(jiān)測與護(hù)理、俯臥位護(hù)理、預(yù)防感染與營養(yǎng)管理，同時必須嚴(yán)格做好醫(yī)院預(yù)防感染，防止疫情擴(kuò)散。