基于“五神臟-肺魄”理論探討加味沙參麥冬湯論治失眠?

張曉樂(lè)，唐顯群

1 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710032；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)

目前，失眠已成為臨床中最為常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型之一［1］。失眠主要是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀性體驗(yàn)［2-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，失眠在人群中的發(fā)病率約占35%左右，其中近20%的人群認(rèn)為自己的睡眠情況很糟糕［4-7］。中醫(yī)學(xué)將失眠歸為“不寐”“目不瞑”“不得臥”等范疇［8］，但惟有“不寐”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義最為接近［1］。失眠的病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述，主要是陰陽(yáng)、氣血失和，臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍。中醫(yī)認(rèn)為，先天之神有三，曰神，曰魂，曰魄，雖名異而意同?！鹅`樞·本神》篇中記載：“肺主氣，氣舍魄?！保?］生理上講，魄由氣舍，由肺藏?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》篇曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”［1］，肺不主氣，則氣不舍魄，魄行無(wú)端，從而引發(fā)睡眠障礙；肺主氣，氣舍魄，肺、氣、魄正常，睡眠才能得到根本保障。

1 五臟藏五神，五神安藏是正常睡眠的生理基礎(chǔ)

五神藏于五臟，五神與五臟的病理狀態(tài)與情志疾病息息相關(guān)［2］。該理論廣泛應(yīng)用于歷代醫(yī)家關(guān)于不寐的論治。《靈樞·本神》篇說(shuō)：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神……隨神往來(lái)謂之魄?！奔瓷?、魄乃是天地陰陽(yáng)之精氣合闔，生而為“神”。神是對(duì)人體精神、意識(shí)、思維等一切精神活動(dòng)及生命活動(dòng)連其外在表現(xiàn)的一種高度概括［3］。神的本質(zhì)代表的是陰陽(yáng)及陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，所以“隨神往來(lái)”即隨陰陽(yáng)精氣的合化而往來(lái)；“并精而出入”即隨陰陽(yáng)精氣的運(yùn)動(dòng)而出入。然《管子》中提到：“天地精氣有五?！币虼恕半S陰陽(yáng)精氣之合化而往來(lái)出入者，應(yīng)神魂魄意志也?！保?0］說(shuō)明神、魂、魄、意、志乃天地精氣合而所化，皆是對(duì)人體精神活動(dòng)、生命活動(dòng)及其外在表現(xiàn)的概括。神、魄二者名異而含義實(shí)則相通，即神、魂、魄、意、志分而為五，實(shí)則合而為一也［5，16］。五臟藏五神，五神安處則寐，五神不安則不寐，說(shuō)明五神安藏是正常睡眠的生理基礎(chǔ)；相反五臟是五神居處，臟損則神傷，五神離居是失眠的本質(zhì)原因［12-16］。

2 魄由肺藏，肺魄不安是不寐的關(guān)鍵病機(jī)

失眠的發(fā)病機(jī)制早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所提及，主要涉及氣、血、臟、腑四大方面，臟腑、氣血不和，神不安舍，則多發(fā)睡眠障礙［17］。神不安舍是睡眠障礙的關(guān)鍵病機(jī)。

如《靈樞·邪客》篇所述：“衛(wèi)氣行陽(yáng)則寤，行陰則寐，此其常也。”［11］說(shuō)明衛(wèi)氣出于營(yíng)陰則醒，衛(wèi)氣入于營(yíng)陰則睡；衛(wèi)氣有分布廣泛、運(yùn)動(dòng)迅速敏捷、應(yīng)激能力強(qiáng)的特點(diǎn)，是完成溫養(yǎng)、防御等功能的基礎(chǔ)，然衛(wèi)氣之所以能分布全身，發(fā)揮其“溫分肉……司開(kāi)闔”的功能（此處“開(kāi)闔”即“寤寐”［7］）全仰仗肺的宣發(fā)功能。以上均說(shuō)明肺主氣，肺為魄之處，肺氣旺盛，陰精足而魄旺，魄神安藏；如肺氣虧虛，陰精乏源，肺不藏魄，神魄不安，則不寐。

《靈樞·本神》篇曰：“肝藏血……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志。正所謂五神藏居于五臟，五神賴(lài)五臟精氣滋養(yǎng)。一則“肺主氣，氣舍魄?！保?］即氣由肺所主，肺為魄之所舍，魄舍于氣，魄安居的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣，則肺主氣以養(yǎng)魄。二則肺主治節(jié)，即調(diào)節(jié)五臟六腑、氣血陰陽(yáng)平衡。氣血調(diào)和、臟腑安然，使得魂、魄各有歸藏，肺主治節(jié)是魂魄安居的直接條件。

《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》亦有：“肺主陽(yáng)氣，氣中陰精為魄，氣血兩充，則魂魄各安其宅。反此，則魂魄不安……而日夜不寐”的論述［18］。因此，肺病則神魄傷，魂魄離居。

后世醫(yī)家又對(duì)其做了進(jìn)一步的發(fā)展與研究，《景岳全書(shū)·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。［19］五神藏于五臟，五神安處則寐，五神不安則不寐。人之寤寐，責(zé)之于神，神分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)相配，神（此處指狹義之神，五神之一）、魂歸位，志、意潛藏，魄有所舍，居有定所，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，陽(yáng)入于陰，入寐則安?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺……志藏腎，五臟各安其位而寢［20］?！狈沃餍l(fā)，營(yíng)衛(wèi)之氣得肺所宣，運(yùn)行有常，衛(wèi)行于陽(yáng)則寤，行于陰則寐。《血證論·臥寐》中指出睡眠即魂魄歸其所居藏之所，便可安然入睡，即陰陽(yáng)調(diào)和、歸藏，陰陽(yáng)交相感應(yīng)，遂陽(yáng)入于陰，入寐即安。

綜上，睡眠是人重要的生理表現(xiàn)，肺魄無(wú)論從營(yíng)衛(wèi)、主氣、主治節(jié)等方面，均與正常睡眠密切相關(guān)。

3 肺損魄傷，淺睡易醒是其主要表現(xiàn)

綜上所述，五神安位，各有所藏，是正常睡眠的基礎(chǔ)保障；五臟是五神居處，臟損則神傷。五神離居是失眠的根本原因之一，魄居其一?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論篇》曰：“神魂散亂，令人欲臥不能眠，或眠而有見(jiàn)，謂怪異等物也?！保?0］古人早已意識(shí)到魂魄在睡眠過(guò)程中的作用，魂魄為病可導(dǎo)致失眠多夢(mèng)，若睡中感受外邪、多醒易驚、睡眠淺顯，皆為魄病。《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》篇曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”［1］。若肺魄不安于所藏居之臟，則以睡眠輕淺、易寤或頻寤為特征；《血證論·夢(mèng)寐》還記載：“魄為病，則夢(mèng)驚怪鬼物爭(zhēng)斗之事。夢(mèng)中所見(jiàn)，即是魂魄……魂善魄惡，故魂夢(mèng)多善，魄夢(mèng)多惡?！碧岢龌昶菫椴?，皆見(jiàn)多夢(mèng)，并加以鑒別。《靈樞·本神》篇載：“肝藏血，血舍魂……肺藏氣，氣舍魄”［1］，魄返于肺，人寐則安。然人體或感受外邪、或?yàn)槠咔?、勞倦所傷，而致使魂魄紊亂，難歸其所居藏，致使難以入眠。失眠多夢(mèng)，多醒易驚，都是魂魄不安所致，故而肺魄不安可見(jiàn)睡眠淺而易醒，或夜間頻頻驚醒，或多夢(mèng)、噩夢(mèng)頻頻等癥；淺睡型不寐從“肺”“魄”論治，肺心相關(guān)求于肺，肺為睡眠調(diào)節(jié)之輔。黃元御曰：“勞耗肺氣，焦灼肺陰，氣陰虛滯，肺氣不清則郁悶懊惱，眠食損廢矣。”［21］肺氣虛而推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)郁滯，宣發(fā)肅降失常而見(jiàn)悲憂、懊惱之狀，多傷及神魄；肺陰不足而濡潤(rùn)功能失常，肺布葉舉，陰虛內(nèi)熱則魄失所養(yǎng)，百脈不朝，精神魂魄擾動(dòng)不定，衛(wèi)不入營(yíng)，魄離所居之臟，夜不能成寐。故而，肺魄傷，則見(jiàn)睡中感受外邪、多醒易驚、睡眠淺顯、噩夢(mèng)頻頻為主，伴悲憂、懊惱之狀。

4 養(yǎng)肺陰理肺氣，使魄藏肺而安寐

有研究者提出應(yīng)該肺、脾并病，才可致不寐的假設(shè)，試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾與肺均可病為不寐，且其見(jiàn)癥及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均有差異［22］。而失眠責(zé)之于肺，無(wú)外肺不主氣，魄失所居，魄行無(wú)端則發(fā)為睡眠障礙；魄無(wú)居所則噩夢(mèng)紛紜；魄失所藏則現(xiàn)少寐頻寤；魂魄游離則易驚。肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，不耐寒熱，乃清虛之臟，為水之上源，氣、津（或陰）為關(guān)鍵［23-24］。從肺魄論治應(yīng)結(jié)合肺臟生理特性，時(shí)刻顧忌長(zhǎng)養(yǎng)肺陰，使氣有所主，魄有所舍，入寐而安。筆者提出沙參麥冬湯加味，以養(yǎng)陰潤(rùn)肺為本，理氣升提為輔，清熱化痰祛瘀為標(biāo)，專(zhuān)主肺氣，養(yǎng)肺陰，肺臟自安，則魄有所藏，神魂安定，不寐則愈。

吳鞠通在《溫病條辨》中寫(xiě)道：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”［25］時(shí)值溫病肆虐，吳鞠通創(chuàng)該方主要治溫、燥熱之邪傷及肺胃陰分之證。方中沙參、麥冬為君藥，專(zhuān)主滋養(yǎng)肺胃之陰［9，26］；天花粉與玉竹共為臣藥，花粉功湊生津止渴，降火潤(rùn)燥，以加強(qiáng)君藥的滋陰之力［27］；玉竹有養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津之效［28］；桑葉清肺潤(rùn)燥、疏散風(fēng)熱；白扁豆、甘草健脾以培補(bǔ)后天之本。諸藥合用，共奏甘寒生津、清養(yǎng)肺胃之功效［29］，以期長(zhǎng)養(yǎng)肺胃，培土生金。符合肺魄傷則不寐的基本病機(jī)。故筆者在其基礎(chǔ)上創(chuàng)制加味沙參麥冬湯，即在原方基礎(chǔ)上增加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁、生龍骨、生牡蠣而成，臨床用以治療以淺睡、易醒的不寐病。肺氣虛者加黃芪、黨參、太子參等益氣養(yǎng)陰；肺中伏火，加桑白皮、地骨皮、粳米等養(yǎng)陰清熱、培土生金；肺絡(luò)瘀阻，加桃仁、川芎、虎杖、郁金等理氣開(kāi)郁，清肺祛瘀，取氣行則血行之意；痰濕蘊(yùn)肺，加貝母、瓜蔞、枇杷葉以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，祛濕化痰；痰熱蘊(yùn)肺者，加貝母、麥冬、百合滋陰清熱祛痰，肺本嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，加少量滋陰潤(rùn)燥可助藥力。

臨床實(shí)踐中肺臟病變合并失眠患者很常見(jiàn)，據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)近40%的覺(jué)醒與血清應(yīng)激水平、血氧飽和度下降等指標(biāo)明確相關(guān)［30］，而在治療肺臟疾病過(guò)程中常用的西藥有茶堿類(lèi)及擬腎上腺素類(lèi)激動(dòng)劑等，均可造成深睡眠減少，而輔助睡眠藥物的應(yīng)用，影響睡眠覺(jué)醒對(duì)患者的保護(hù)性機(jī)制，從而加重肺臟疾病，因此，中醫(yī)藥在這方面占也有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。既可以從治未病角度出發(fā)，生活作息調(diào)攝，注重肺臟保護(hù)，預(yù)防不寐病的發(fā)生；既已病不寐，癥見(jiàn)睡眠淺而易醒，或夜間頻頻驚醒，或多夢(mèng)、噩夢(mèng)頻頻者，便可從肺辯證論治，清肅肺本（滌痰、化濕、祛瘀、清熱），長(zhǎng)養(yǎng)肺陰。使肺有所養(yǎng)，魄有所藏，眠有所安。