陳 明,韓 濤,朱立國(guó)△,王尚全,展嘉文,趙國(guó)東,邱模炎,魏 戌,李凱明
1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;2 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
下腰痛(low back pain,LBP)是指下背、腰骶部及臀部的疼痛,可伴有或不伴有下肢放射性疼痛的一種綜合征[1]。下腰痛主要是由腰椎間盤(pán)退變、小關(guān)節(jié)損傷及相關(guān)肌肉、韌帶等軟組織損傷所導(dǎo)致的一類(lèi)疾患。相關(guān)研究[2-3]發(fā)現(xiàn),至少有70%~90%的人,在一生當(dāng)中至少會(huì)有一次下腰痛的遭遇,并且約有15%~20%的人會(huì)伴有持續(xù)的下腰痛,而在門(mén)診就診人數(shù)中該病發(fā)病率僅次于呼吸道感染,位列第2位。2002年美國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,約有500 億美元的費(fèi)用是用在與下腰痛有關(guān)的醫(yī)療上。
下腰痛屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為下腰痛的發(fā)生主要是由內(nèi)外兩種因素導(dǎo)致的,其中內(nèi)因?yàn)橹饕蛩亍!端貑?wèn)·脈要精微論篇》曰:“腰者,腎之腑也,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。”《外科證治全書(shū)》曰:“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”,故認(rèn)為下腰痛多為本虛標(biāo)實(shí)之證。
1.1 病因病機(jī)
1.1.1 下腰痛之血瘀理論 血瘀導(dǎo)致下腰痛是主要的外在因素,而對(duì)于血瘀導(dǎo)致“下腰痛”的描述最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《素問(wèn)·五臟生成篇》中記載:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者,為痹?!保?]23描述了痹證的發(fā)生與風(fēng)邪導(dǎo)致血瘀有關(guān),不僅提出了痹證之血瘀病因,而且說(shuō)明了風(fēng)邪與血瘀的關(guān)系。再如《諸病源候論》中云:“療風(fēng)濕客于腰,令人腰痛,獨(dú)活湯方?!保?]濕邪屬于寒邪的一種,亦可導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生,從而發(fā)生腰痛。
1.1.2 下腰痛之腎虛理論 腎虛是導(dǎo)致下腰痛發(fā)生的最主要的內(nèi)在因素,亦是臨床中下腰痛發(fā)生的根本原因所在。在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)典籍中,腎虛腰痛的病因病機(jī)亦被各代醫(yī)家所闡述,如《素問(wèn)·少陰腰痛癥篇》曰:“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺,今得肺脈,腎為之病,故腎為腰痛之病也”及“足少陰令人腰痛,痛引脊內(nèi)廉……”[4]36,不僅提出腎功能紊亂與腰痛的發(fā)生具有根本的原因,而且明確了經(jīng)絡(luò)與腰痛的關(guān)聯(lián)及疼痛部位[6]。再如《諸病源候論》曰:“勞傷腎氣,經(jīng)絡(luò)既虛,或因臥濕當(dāng)風(fēng),而風(fēng)濕乘虛搏于腎,腎經(jīng)與血?dú)庀鄵舳础I氣虛損,而腎主腰腳,其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊,風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng),故卒然而患腰痛……腎虛受于風(fēng)邪,風(fēng)邪停積于腎經(jīng),與血?dú)庀鄵?,久而不散,故久腰痛……”?]等等,不僅根據(jù)相關(guān)癥狀體征提出了“腰痛”一詞,而且明確了其產(chǎn)生的病因病機(jī),即腎的功能正常與否與下腰痛的發(fā)生密切相關(guān)。依據(jù)腎主骨生髓理論,腎氣不足會(huì)導(dǎo)致筋骨失養(yǎng),其下腰痛發(fā)病的內(nèi)在因素,亦為主要原因,而長(zhǎng)期勞損及外邪侵襲是下腰痛發(fā)生的外在因素[8-9]。
1.2 治療方法下腰痛是臨床多發(fā)病、難治病。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療該類(lèi)疾病時(shí)不僅具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),而且可以根據(jù)患者的癥狀、體征辨證論治,提供不同的治療方案,如中藥、骨傷科手法、針灸等,即進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療,使患者臨床癥狀得以緩解,乃至被治愈。
1.2.1 中藥治療 中藥治療下腰痛是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床中最為常用的一種治療方式。依據(jù)中醫(yī)典籍文獻(xiàn),以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)者對(duì)于下腰痛中醫(yī)藥治療的研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)辨證論治會(huì)使患者的臨床癥狀得到改善?!澳I著之為病,其人身體重,從腰以下冷,如坐水中,形狀如水,不渴,小便自利,食飲如故,是其證也。從作勞汗出,衣里冷濕,久之故得也。腰以下冷痛,腹重如帶五千錢(qián),甘草湯方”[10]等等。獨(dú)活湯和甘草湯方是臨床中治療腰痛的經(jīng)典補(bǔ)腎活血類(lèi)方劑,具有良好的療效。如朱清學(xué)等[11]、方芳等[12]研究表明,研究補(bǔ)腎活血類(lèi)方劑對(duì)改善下腰痛具有明顯的臨床療效。
1.2.2 針灸療法 針灸是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶,因其具有緩解肌肉痙攣,活血通絡(luò),改善微循環(huán),消除炎癥等功效[13],也被當(dāng)作一種替代療法運(yùn)用于臨床,被很多患者所接受。
1.2.2.1 針刺治療下腰痛 針刺治療腰痛被各種古代針灸書(shū)籍詳細(xì)記載。其中關(guān)于針灸治療腰痛的記載最早可見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》,如:“腰痛怏怏不可以俯仰,腰以下至足不仁,入脊,腰背寒,次髎主之,先取缺盆,后取尾骶與八髎”[14],提出腰痛寒涼伴活動(dòng)受限及下肢麻木者,次髎、缺盆、尾骶及八髎等穴位可以治療。再如《針經(jīng)摘英集》中亦提出:“今附久虛人腰痛刺而復(fù)發(fā)者,腰重不能舉體。刺足太陽(yáng)經(jīng)委中二穴,在腘中央約紋中動(dòng)脈。取經(jīng)血而愈。凡腰痛刺之不已者,刺八髎穴而愈”[15]等治療,這為針刺治療以腰痛為主要癥狀的下腰痛提供了有力的臨床證據(jù)。除了以上針灸書(shū)籍所記載的治療穴位之外,后世醫(yī)家也總結(jié)出了治療腰痛的大部分穴位,為臨床辨證施治提供了參考。如《針灸資生經(jīng)》歸納出:“腰俞、膀胱俞、長(zhǎng)強(qiáng)、氣沖、上髎、下髎、居髎主腰痛;委陽(yáng)、殷門(mén)、太白、陰陵泉、行間主腰痛不可俯仰”[16]等治療腰痛的主要穴位?,F(xiàn)代學(xué)者依據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),若與西藥聯(lián)合,則對(duì)患者腰部功能及疼痛癥狀改善更加明顯[17-19]。電針是在針刺基礎(chǔ)上發(fā)展而成的一種以微量低頻脈沖電流進(jìn)行治療的方法。研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用電針治療下腰痛患者,將會(huì)在更短的時(shí)間內(nèi)使患者得到與單純針刺治療相同的療效[20]。
1.2.2.2 灸法治療下腰痛 灸法在傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)中可以分為直接灸和間接灸兩種形式。其在物理熱能的基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸獨(dú)特的藥物治療,具有活血止痛,溫里散寒等作用。張洪玉等[21]在用隔姜灸治療下腰痛時(shí)發(fā)現(xiàn),其在改善疼痛及腰椎功能方面均較布洛芬緩釋片更有優(yōu)越性。
1.2.3 推拿手法治療下腰痛 推拿手法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分,具有悠久的歷史。因其對(duì)局部軟組織進(jìn)行放松,可活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò),改善局部組織血液微循環(huán)、促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收,故可快速緩解癥狀[22-24]。推拿手法在對(duì)患處局部肌肉、軟組織進(jìn)行推拿放松后進(jìn)行手法調(diào)節(jié),會(huì)得到立竿見(jiàn)影的效果。此外推拿手法多種多樣,如向超等[25]在臨床中運(yùn)用肘部推拿方法對(duì)腰痛患者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn),患者腰部、下肢疼痛癥狀均得到了明顯改善。在大多數(shù)臨床治療中,手法治療往往與其他治療措施相結(jié)合,以期在有立竿見(jiàn)影的效果的同時(shí),擁有良好的遠(yuǎn)期療效。如黃芳[26]在臨床中將推拿手法和艾灸相結(jié)合治療虛性腰痛,并與口服腰痛寧組進(jìn)行對(duì)照,治療組總有效率達(dá)91.18%,明顯高于對(duì)照組。王冠等[27]將理筋整脊手法與單純推拿牽引進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),理筋整脊手法不僅臨床總有效率達(dá)到97.5%,而且VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。
2.1 發(fā)病機(jī)制下腰痛主要是由于腰椎間盤(pán)退變及相關(guān)軟組織損傷所導(dǎo)致的,而腰椎間盤(pán)退變所導(dǎo)致的下腰痛是臨床中最為常見(jiàn)的因素[28-29]。腰椎間盤(pán)退變的發(fā)生常常會(huì)導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)上的一些變化,從而導(dǎo)致腰椎疾病的發(fā)生。如腰椎間盤(pán)突出癥,若再加之相關(guān)外部因素,如寒涼、慢性勞損等,會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致下腰痛相關(guān)癥狀的發(fā)生。VIDEMAN等[30]通過(guò)對(duì)85對(duì)同卵雙生志愿者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),Taq 1、Fok 1 等維生素D 受體基因的多樣性與椎間盤(pán)膨出、椎間隙高度、MRI 信號(hào)改變等密切相關(guān);且腰椎間盤(pán)退變程度隨Taq 1 等位基因TT、Tt、tt 表型的不同而依次加重。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[31-35],白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α 及金屬基質(zhì)蛋白酶等炎性因子可通過(guò)抑制蛋白聚糖合成或促進(jìn)蛋白聚糖降解,從而加速腰椎間盤(pán)退變進(jìn)程、影響其退變程度,而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β及胰島素生長(zhǎng)因子1 等生長(zhǎng)因子可促進(jìn)蛋白聚糖分泌,從而延緩腰椎間盤(pán)退變進(jìn)程、減輕其退變程度。臨床研究[36]證實(shí),椎間盤(pán)隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的退變。基礎(chǔ)研究證實(shí)[37],隨著機(jī)體年齡的增長(zhǎng),椎間盤(pán)組織內(nèi)細(xì)胞的數(shù)量及蛋白聚糖含量不斷減少,導(dǎo)致椎間盤(pán)水合作用下降,繼而誘發(fā)椎間盤(pán)彈性和抗負(fù)荷能力的下降;在其他外界因素(包括正常應(yīng)力、急慢性不良機(jī)械負(fù)荷等)的聯(lián)合作用下,引起椎間盤(pán)無(wú)菌性炎癥、椎間盤(pán)細(xì)胞代謝障礙甚至凋亡等一系列病理反應(yīng),加劇了腰椎間盤(pán)退變進(jìn)程及程度。有研究[38-40]發(fā)現(xiàn),在衰老、凋亡的終板軟骨細(xì)胞中,出現(xiàn)某些金屬蛋白酶被活化、炎性因子高表達(dá),在這一系列因素的作用下,細(xì)胞外基質(zhì)逐漸減少,最終加重終板的鈣化[38-40]。對(duì)老齡沙鼠與年輕沙鼠終板分別進(jìn)行骨密度測(cè)量,發(fā)現(xiàn)其密度差異很顯著,老齡沙鼠明顯高于年輕沙鼠,且老齡沙鼠腰椎終板密度隨著節(jié)段下降反而升高,而年輕沙鼠卻沒(méi)有顯著變化,這說(shuō)明終板的鈣化是終板退變的最常見(jiàn)原因[41-43]。研究證實(shí),壓力可通過(guò)誘發(fā)髓核細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體凋亡而導(dǎo)致椎間盤(pán)退變[44]。研究發(fā)現(xiàn),椎間盤(pán)在離體環(huán)境下負(fù)載0.9 Mpa、0.1 Hz 的壓力,其椎間盤(pán)細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量和功能未發(fā)生明顯變化,但負(fù)載更低頻率或更高壓力均可導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)改變[45]。
2.2 治療方法現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)治療下腰痛的方法主要分為兩類(lèi):保守治療、手術(shù)治療。保守及部分修復(fù)和再生策略治療的核心為減輕或消除疼痛,改善患者癥狀,其大部分療法屬無(wú)創(chuàng)治療。手術(shù)及大多數(shù)修復(fù)和再生策略治療的核心為介入,以期從源頭消除病因,屬有創(chuàng)治療[46]。國(guó)內(nèi)多采用保守-微創(chuàng)-開(kāi)刀階梯式的治療方式[47]。
2.2.1 保守治療
2.2.1.1 藥物治療 西醫(yī)學(xué)治療下腰痛主要以鎮(zhèn)痛、緩解肌痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主,主要藥物有非甾體抗炎藥、肌松劑、鹽酸曲馬多、阿片類(lèi)藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇及改善循環(huán)類(lèi)藥物[48],多能緩解疼痛等臨床癥狀,但停藥后癥狀反復(fù),且藥物副作用較大。INAGE 等[49]研究證實(shí),非甾體抗炎藥聯(lián)合曲馬多可有效改善IDD 患者臨床癥狀,并可防止急性腰痛向慢性腰痛方向轉(zhuǎn)變。但長(zhǎng)期服用該類(lèi)藥物可損傷胃腸黏膜屏障,增加胃腸道潰瘍、胃癌等疾病的發(fā)生幾率[50-51]。
2.2.1.2 理療 理療是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)治療下腰痛的常用方法,其不僅無(wú)創(chuàng)、便捷、副作用小,而且有利于松弛腰背部肌肉、糾正椎體間異常解剖位置、增加肌肉力量、維持椎體間的穩(wěn)定性[52],故臨床中多為患者所接受。吳坤等[53]在臨床中運(yùn)用沖擊波治療下腰痛患者,治療后患者VAS及ODI評(píng)分均較治療前降低,取得良好療效。
2.2.2 手術(shù)治療 下腰痛患者在保守治療3 個(gè)月后臨床癥狀未得到緩解,甚至有加重趨勢(shì),通常對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[54]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[55],進(jìn)行下腰痛手術(shù)后,其再次發(fā)生疼痛的幾率可達(dá)5.0%~74.6%,需要二次手術(shù)率高達(dá)13.4%~35.0%。而由于手術(shù)導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)損傷的幾率高達(dá)2.3%~17.8%[56],傷口感染率高達(dá)6.9%[57];并且發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)及相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變加速等并發(fā)癥。
下腰痛已發(fā)展成日常生活中的一種常見(jiàn)病,該病具有難根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)及風(fēng)險(xiǎn)低、副作用少等優(yōu)點(diǎn),在治療該病時(shí)發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),伴隨著社會(huì)的飛速發(fā)展,中醫(yī)藥理念越來(lái)越被大眾所接受,其中醫(yī)綜合方案的優(yōu)越性也越來(lái)越被醫(yī)務(wù)人員和患者所接受?,F(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)也逐漸改變其原有治療方法,越來(lái)越重視保守治療在下腰痛中的作用。但是從上述病理機(jī)制及現(xiàn)代治療上來(lái)看,下腰痛的機(jī)制研究還尚未明確,其治療有效性還需進(jìn)一步探討研究,故繼續(xù)完善相關(guān)研究,提高臨床療效仍是當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員及研究人員探索的方向。