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    卒中后患者認(rèn)知障礙的康復(fù)現(xiàn)狀?

    2021-12-05 04:46:46白艷杰
    西部中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:高壓氧認(rèn)知障礙功能障礙

    王 巖,白艷杰,張 銘

    1 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    近年來(lái),腦卒中已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的最主要疾?。?]。卒中導(dǎo)致的殘疾率高達(dá)75%,且目前我國(guó)卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[2]。認(rèn)知功能障礙是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,超過(guò)一半的患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。目前,認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為影響腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能等康復(fù)的重要因素[3]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)[4]是指與學(xué)習(xí)、記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常,引起學(xué)習(xí)和記憶障礙,同時(shí)可能伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等一系列癥狀。目前國(guó)內(nèi)外都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了認(rèn)知功能對(duì)腦卒中患者全面康復(fù)的重要性,因此PSCI 已成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)[5]。近年來(lái),卒中后患者認(rèn)知障礙的治療逐漸得到重視,現(xiàn)將就相關(guān)認(rèn)知障礙治療研究綜述如下:

    1 藥物治療

    1.1 西藥藥物療法在臨床中的應(yīng)用十分廣泛,其療效已得到證實(shí)。李坤斌等[6]選取腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者120 例,對(duì)照組給予康復(fù)治療,研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用奧拉西坦注射液靜脈滴注,治療結(jié)束后研究組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)分、巴氏指數(shù)(barthel index,BI)評(píng)分和P300 潛伏期均顯著高于對(duì)照組,波幅顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。董亞君[7]將86 例卒中后血管性認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分組,兩組均給予常規(guī)治療和康復(fù)鍛煉,西藥組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多奈哌齊治療,睡前口服,劑量5 mg/次,1 日1 次,并根據(jù)患者病情適當(dāng)增加藥物劑量,每日最大劑量應(yīng)≤10 mg,持續(xù)治療1個(gè)月,結(jié)果顯示西藥組臨床總有效率(95.35%)明顯高于基礎(chǔ)治療組(79.07%),表明多奈哌齊聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善機(jī)體認(rèn)知功能。腦蛋白水解物具有抗缺氧功能,可對(duì)腺苷酸環(huán)化酶起到激活作用,清除氧自由基,改善腦功能,增加記憶力。梁雅儒[8]用腦蛋白水解物治療腦卒中后認(rèn)知障礙57 例,治療組總有效率87.72%,對(duì)照組總有效率70.18%,兩組經(jīng)較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果與蔣世新[9]研究結(jié)果一致。

    1.2 中藥遲曉玲等[10]在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予觀察組補(bǔ)腎活血益智湯,對(duì)照組給予尼膜同,治療12 周后使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)和日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果表明應(yīng)用補(bǔ)腎活血益智湯治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者,可明顯改善其認(rèn)知功能和生活能力,療效優(yōu)于尼膜同組。呂雪霞等[11]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組做神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理,并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用柴牡醒神湯治療,12 周后腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)定(neurobehavioral status examination,NCSE)量表評(píng)定結(jié)果,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊新利等[12]通過(guò)對(duì)75 例患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的研究已經(jīng)證實(shí),燈盞花素注射液聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練可有效改善腦卒中后認(rèn)知障礙,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高日常生活能力。

    1.3 中西藥結(jié)合黃小容等[13]研究發(fā)現(xiàn),鹽酸多奈哌齊配合五子衍宗丸加味與單獨(dú)服用鹽酸多奈哌齊的腦卒中患者比較,可以更好地改善腦卒中患者認(rèn)知功能和日常生活自理能力。朱云鶴等[14]研究表明,在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)均口服鹽酸多奈哌齊治療瘀血阻竅型血管性癡呆患者,能有效改善治療患者的認(rèn)知能力、日常生活能力,改善其腦血流灌注并降低同型半胱氨酸水平。張澤堅(jiān)等[15]運(yùn)用銀杏葉片聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療卒中后輕度認(rèn)知障礙44例,治療3個(gè)月后,與對(duì)照組常規(guī)對(duì)癥治療(神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖、降低血壓、脫水)比較,治療組患者同型半胱氨酸水平和MOCA 評(píng)分均高于對(duì)照組,故作者認(rèn)為中藥銀杏葉片可改善腦卒中后患者的輕度認(rèn)知障礙,防止繼續(xù)惡化并阻斷病程進(jìn)展,對(duì)預(yù)防癡呆具有重要作用。上述試驗(yàn)方案為我們提供了一個(gè)新的思路:即祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)能否在互補(bǔ)中,共同提高腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)效果,對(duì)臨床研究具有啟示意義。

    2 康復(fù)療法

    2.1 計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練療法隨著信息技術(shù)的進(jìn)步,基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練越來(lái)越受到患者和治療師的歡迎。曹瀚元等[16]運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療25 例患者,結(jié)果表明干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這與王明[17]的研究結(jié)果一致。但由于研究組是在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練,故不能確定效果是否為研究組延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間而產(chǎn)生。基于家庭的虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練技術(shù)[18]可以提高患者對(duì)周?chē)臻g結(jié)構(gòu)的感知能力,有效改善患者認(rèn)知功能。DE LUCA R[19]等在虛擬沉浸式康復(fù)環(huán)境(計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)環(huán)境)中對(duì)慢性中風(fēng)患者進(jìn)行傳統(tǒng)的放松和呼吸技術(shù)訓(xùn)練,研究結(jié)果表明,訓(xùn)練結(jié)束后除患者的注意力、視覺(jué)空間能力和執(zhí)行功能較傳統(tǒng)訓(xùn)練相比得到顯著改善以外,其心率也進(jìn)一步穩(wěn)定,血壓和與焦慮癥狀有關(guān)的血氧參數(shù)下降。YOO C[20]等安排訓(xùn)練組在進(jìn)行康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,接受Rehacom 軟件的計(jì)算機(jī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果表明訓(xùn)練組在數(shù)字廣度、視覺(jué)廣度、視覺(jué)學(xué)習(xí)、聽(tīng)覺(jué)持續(xù)表現(xiàn)和視覺(jué)持續(xù)表現(xiàn)方面有顯著改善,而日常生活能力項(xiàng),訓(xùn)練組評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??赡芘c干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。因此計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)日常生活能力改善的長(zhǎng)期效果值得進(jìn)一步研究。

    電腦輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練信息量大,可通過(guò)圖片、影像、音頻等激發(fā)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣,提高患者訓(xùn)練的積極性,激發(fā)患者的康復(fù)潛能[21]。但值得注意的是,計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于早期臥床,坐位平衡能力差、重度認(rèn)知功能障礙、文化水平低下和年齡過(guò)大、視聽(tīng)能力下降的患者并不適用[16]。

    2.2 高壓氧療法高壓氧治療[22](hyperbaric oxygen therpy,HBOT)是一種非侵入性的治療方法,患者在加壓室中高于正常大氣壓的條件下進(jìn)行純氧治療。高壓氧可增高血氧分壓,增強(qiáng)血管彌散能力,保證腦組織的有氧代謝;加速缺血半影區(qū)及周?chē)軗p細(xì)胞的恢復(fù),緩解腦水腫;有效清除殘留血腫,推進(jìn)膠原纖維和毛細(xì)血管的再生能力,快速修復(fù)病灶;提高腦干部位的氧分壓,加速意識(shí)恢復(fù)[23]。

    姜蓮蓮[24]對(duì)90 例腦卒中患者分別給予臨床常規(guī)護(hù)理和在此基礎(chǔ)上的高壓氧治療,經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率(84.44%)明顯高于對(duì)照組(71.11%)。研究[25]表明,2Ata 100%的氧氣濃度不但可顯著改善認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)單任務(wù)得分(P<0.001),而且可顯著提高多任務(wù)處理能力(認(rèn)知部分P=0.006,運(yùn)動(dòng)部分P=0.02)。ROSARIO E R[26]等發(fā)現(xiàn)高壓氧療法對(duì)記憶、處理速度、步態(tài)速度、上肢活動(dòng)度、睡眠和整體恢復(fù)都有很好的影響,且NSE、TNF-α和IL-6 等神經(jīng)和炎癥生物標(biāo)記物表達(dá)水平也發(fā)生顯著變化。這些結(jié)果表明,HBOT 應(yīng)用于卒中后認(rèn)知功能障礙患者不但能改善患者認(rèn)知能力,也有助于改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力,提高患者的生活質(zhì)量。

    高壓氧治療可有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能,提高患者的生存質(zhì)量。但目前我們的治療仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主,探索高血壓所致缺血性腦血管病的最佳時(shí)間窗、有效的治療方案及合理的療程對(duì)高壓氧的規(guī)范化應(yīng)用具有指導(dǎo)意義[27]。此外,WARCHOL J M[28]等考慮到高壓氧氧毒性發(fā)作可能誘發(fā)癲癇和中風(fēng),故在確定高壓氧治療壓力時(shí),醫(yī)療人員應(yīng)將這些危險(xiǎn)因素考慮在內(nèi)。

    2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法,該技術(shù)是利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(主要是大腦),改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位,使之產(chǎn)生感應(yīng)電流,影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的療法。目前除在治療抑郁癥[29]等方面顯示出顯著作用外,它還在治療卒中后認(rèn)知障礙方面也獲得越來(lái)越多的認(rèn)可。

    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[30]表明,運(yùn)用rTMS 可幫助促進(jìn)缺血區(qū)海馬體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和減少細(xì)胞凋亡,減輕認(rèn)知損害,縮小大腦損傷區(qū)域,有效改善認(rèn)知功能。袁禮勇等[31]比較了rTMS 和吡啦西坦對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的作用,結(jié)果表明與對(duì)照組相比,rTMS治療組治療前后事件相關(guān)電位P300 潛伏期明顯縮短、波幅明顯增高,MoCA 量表總分和延遲記憶得分顯著增高,故rTMS 能改善輕度認(rèn)知障礙患者的記憶和認(rèn)知功能,在一定程度上延緩癡呆的發(fā)生。楊泉、李娜[32-33]認(rèn)為將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中認(rèn)知障礙患者可提高其記憶力、注意力,改善認(rèn)知功能。但FISICARO F 等[34]的Meta 分析中指出有2 篇以MMSE 為指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),患者的整體認(rèn)知功能沒(méi)有顯著改善,因此得出目前缺乏關(guān)于rTMS 對(duì)認(rèn)知功能的療效的數(shù)據(jù)的結(jié)論。但考慮到該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)僅2 篇,可能影響證據(jù)的說(shuō)服力。

    2.4 針灸療法針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分,近年來(lái)不斷發(fā)展創(chuàng)新,其治療PSCI 的方法更加多樣化,不僅有傳統(tǒng)意義上的簡(jiǎn)單針刺,還有結(jié)合康復(fù)、物理療法等綜合療法,在腦卒中患者認(rèn)知障礙的恢復(fù)進(jìn)程中得以廣泛應(yīng)用。楊洋等[35]運(yùn)用補(bǔ)腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者40 例,治療4 周后與僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組相比,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。張靜等[36]在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)一步比較滋腎益髓針?lè)ê统R?guī)針刺療法對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能改善的作用,治療4 周后,與對(duì)照組相比,治療組改善效果更為明顯。通過(guò)對(duì)兩者研究結(jié)果進(jìn)行觀察,可知補(bǔ)腎益髓針?lè)ㄖ委熥渲泻笳J(rèn)知功能障礙療效更顯著。關(guān)瑩等[37]研究表明,頭穴叢刺(于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法,取頂區(qū)、頂前區(qū)和額區(qū))聯(lián)合常規(guī)治療和認(rèn)知訓(xùn)練可降低缺血性腦卒中患者同型半胱氨酸水平(homocysteine,Hcy),改善認(rèn)知功能,其療效優(yōu)于單純頭穴叢刺和認(rèn)知訓(xùn)練,與王永新[38]研究結(jié)果一致,且兩者研究結(jié)果均表明認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能改善的作用高于于氏頭針針刺治療,但對(duì)降低患者Hcy 水平療效不明顯;但王永新研究表明,僅給予于氏頭針治療的A 組在治療后Hcy 水平降低,與關(guān)穎的研究結(jié)果有所偏差,值得臨床醫(yī)學(xué)研究人員進(jìn)一步探討。此外,但昭君等[39]將石學(xué)敏教授的醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅc重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合,指出醒腦開(kāi)竅針?lè)蛇M(jìn)一步改善重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)PSCI 的療效。CHEN L等[40]指出針灸療法不僅可改善腦卒中急性期患者認(rèn)知障礙,還可改善神經(jīng)功能缺損、吞咽障礙和下肢功能,但對(duì)于上肢功能短期內(nèi)無(wú)明顯改善。這可能是由于治療時(shí)間過(guò)短或上肢功能精細(xì)程度較高所造成。

    針灸操作簡(jiǎn)便,易獲得患者配合,且費(fèi)用低廉,無(wú)不良反應(yīng),相比西醫(yī)治療療效的不確定性,針灸治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

    2.5 其他療法音樂(lè)療法是新興的邊緣學(xué)科,作為一種非藥物的輔助性康復(fù)治療手段,具有省時(shí)省力、無(wú)創(chuàng)且不良反應(yīng)少的特點(diǎn),易于被患者接受,在臨床上的應(yīng)用也日益普遍。音樂(lè)治療包括欣賞式音樂(lè)治療和參與式音樂(lè)治療,將兩種音樂(lè)治療相結(jié)合應(yīng)用于PSCI 患者,通過(guò)治療前后對(duì)MoCA、Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)和血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的測(cè)驗(yàn),與常規(guī)康復(fù)治療相比,可顯著提高患者的總體認(rèn)知功能,改善執(zhí)行功能和神經(jīng)功能缺損狀況[41]。

    有氧運(yùn)動(dòng)[42]已被證實(shí)在改善腦卒中患者認(rèn)知功能方面有著積極的影響,可改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者的記憶力、注意力和空間結(jié)構(gòu)能力。劉東祺等[43]進(jìn)一步檢索搜集了2008—2018 年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn),并對(duì)其進(jìn)行Meta 分析,發(fā)現(xiàn)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的患者認(rèn)知情況有改善作用。

    3 小結(jié)

    PSCI發(fā)生率高,是影響腦卒中患者康復(fù)效果和最終康復(fù)結(jié)局的重要原因之一。研究表明,早期開(kāi)展科學(xué)有效的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[44]和綜合運(yùn)用多種康復(fù)治療方法[45-46]有利于腦卒中患者的全面康復(fù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較多,但是這些研究普遍存在缺乏多中心、大數(shù)據(jù)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究等問(wèn)題,所以研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待于進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí),由于醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科多形態(tài)、多層次的合作與跨界融合,將多媒體、計(jì)算機(jī)、遠(yuǎn)程技術(shù)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于的評(píng)定和治療,將是今后發(fā)展的趨勢(shì)之一。

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