通過時(shí)間軸淺析中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)——山西省中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)?

張福鵬，譚利國(guó)，劉光珍，郝旭亮，李 輝，郝淑蘭，張錦峰，王晞星

山西省中醫(yī)藥研究院/山西省中醫(yī)院，山西 太原030012

2019 年12 月確診由新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎），被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并將COVID-19 的全球傳播風(fēng)險(xiǎn)和影響風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別上調(diào)為“很高”［1-2］。中醫(yī)中藥在本次疫情中發(fā)揮了重大作用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第四版開始加入了中醫(yī)的辨證用方，得到了臨床醫(yī)生的肯定。山西省累計(jì)確診病例133 例，且截止目前尚無(wú)死亡病例［3］。現(xiàn)以本次疫情的發(fā)病時(shí)間軸為線索，分析中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療新冠肺炎的過程，介紹山西省中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)。

1 第一階段：探索階段（2019 年12 月至2020年1月22日）

2020 年1 月22 日山西省首例確診病例通報(bào)之前，對(duì)新冠肺炎病例的認(rèn)識(shí)局限在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第一、二版）》，作為新發(fā)疾病，無(wú)確切中醫(yī)病名，參考非典、甲型H1N1 流感等，將其歸于“瘟疫”“疫癘”等范疇，結(jié)合發(fā)熱、干咳、乏力等主癥，且發(fā)病于“荊楚之地”，氣候多濕，探索其病因可能為“濕邪疫毒”，而山西地處北方，氣候寒冷干燥，“疫毒”致病定與湖北有所不同。正如《素問·遺篇·刺法論篇》曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似?！薄吨T病源候論·卷十》曰：“人感乖戾之氣而生病，則病氣較相染易，乃至滅門?！辈粌H指出了癘氣病邪有傳染性，同時(shí)也指出了疫癘對(duì)人類的嚴(yán)重危害。

中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體感邪，是否發(fā)病與正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)，《素問·遺篇·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！被诖耍轿魇≈嗅t(yī)院專家組擬定玉屏風(fēng)散加金銀花、連翹、蘆根的預(yù)防方劑，玉屏風(fēng)散曾對(duì)非典型肺炎起到了重要的預(yù)防作用［4］。玉屏風(fēng)散來(lái)自《醫(yī)方類聚》，原方組成為防風(fēng)6 g，黃芪（蜜炙）12 g，白術(shù)12 g，功用益氣固表止汗，主治表虛自汗，亦治虛人腠理不固，易于感冒；金銀花、連翹作為清熱解毒常用對(duì)藥，對(duì)甲型H1N1流感病毒有免疫調(diào)節(jié)作用［5］；蘆根具有清熱生津，止嘔除煩之功，對(duì)于山西地區(qū)氣候多燥，易傷津致病具有一定預(yù)防作用。

此階段除網(wǎng)絡(luò)獲取疫情相關(guān)資料外，以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各地健康委員會(huì)等官方報(bào)道為主，文獻(xiàn)資料較少，但從不多的病例中發(fā)現(xiàn)，該病與2003年非典型肺炎有所差別，另外，中醫(yī)界已基本認(rèn)為應(yīng)以《瘟疫論》為指導(dǎo)來(lái)辨治該病，但由于一手臨床資料較少，僅從病因、正氣等方面認(rèn)識(shí)并實(shí)施了相關(guān)措施。

2 第二階段：認(rèn)知階段（2020年1月23日至2月2日）

隨著疫情的擴(kuò)散，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，此階段診斷病例增多，中醫(yī)對(duì)該疾病有了更直接的認(rèn)識(shí)。通過查閱文獻(xiàn)、病例會(huì)診發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病無(wú)明確年齡段，符合中醫(yī)“疫癘”之病，正如《溫疫論·原病》說(shuō)：“疫者，感天地之癘氣……此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病，邪從口鼻侵入人體?！陛p型、普通型癥狀以干咳、發(fā)熱、乏力為主，重型、危重型涉及肺、肝、心、腎等臟器，尤其以肺為主，故本病病位在肺，結(jié)合全國(guó)多省中醫(yī)診療方案（試行）［6］，命名為“肺痹疫”。山西率先開展清肺排毒湯救治SARS-CoV-2 感染的肺炎患者，山西省中醫(yī)院制定了“統(tǒng)一飲片、統(tǒng)一配方、統(tǒng)一劑量、統(tǒng)一煎制、統(tǒng)一質(zhì)量、統(tǒng)一配送”等“六統(tǒng)一”管理方案，將清肺排毒湯派送至各定點(diǎn)醫(yī)院。清肺排毒湯由《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等方劑組成，體現(xiàn)了合方治疑難的思想。截至2020年2月5日0時(shí)，4個(gè)試點(diǎn)省份（山西、河北、黑龍江、陜西）用清肺排毒湯救治確診病例214 例，3天為1 個(gè)療程，總有效率達(dá)90%以上，其中60%以上患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)改善明顯，30%患者癥狀平穩(wěn)且無(wú)加重［7］。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)隨后印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第三、四版）》，基本明確了新冠肺炎分期論治的思路，山西省中醫(yī)院基于此，結(jié)合山西病例、部分遠(yuǎn)程會(huì)診湖北病例及山西地域、氣候特點(diǎn)，開展了益氣除瘟系列方的研究，即早期——除濕清肺顆粒，適用于COVID-19疑似患者和早期確診患者，證屬濕熱犯肺型；中期——解毒護(hù)肺顆粒，適用于COVID-19確診患者，證屬濕熱蘊(yùn)肺型；中期高熱為主——石膏清肺顆粒，適用于COVID-19 確診患者，證屬熱毒蘊(yùn)肺型；重癥期——復(fù)方葶藶顆粒，適用于COVID-19炎性滲出明顯患者；恢復(fù)期——益肺健脾顆粒，適用于COVID-19治愈后恢復(fù)期患者，證屬肺脾兩虛型。

此階段各地啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)，對(duì)病情有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，其病因病機(jī)因時(shí)因地因人而異，如就病因角度而言，武漢地處江漢平原東部，市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一，水為濕邪，水濕凝滯，陰寒從生，故其性屬“寒濕”。華南、華東及西南地區(qū)屬于亞熱帶區(qū)域，突出了以“熱”和“毒”為主的病理因素，以濕、熱為主，東北、西北及華北地區(qū)均屬溫帶區(qū)域，冬季寒冷干燥，降水量較少，大部分地區(qū)室內(nèi)集中供暖溫度較高，空氣干燥，因此“熱重于濕”多見，甚至“濕熱燥”并見［8］，但無(wú)論何地，此次疫情均出現(xiàn)燥的特征，一般認(rèn)為燥與濕是相對(duì)的病邪，但在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中兩者關(guān)系密切。吳鞠通講：“蓋以燥為寒之始，與寒相似……又以陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見太陰而陽(yáng)明從中，以中氣為化，故又易混入濕門也?！笨梢姼煽仁腔颊叩闹饕Y狀之一，甚至嚴(yán)重至氣管插管的患者均少痰。故此次疫毒在濕毒的基礎(chǔ)上還有明顯的燥邪表現(xiàn)，體現(xiàn)出“濕毒夾燥”特點(diǎn)［9］。

3 第三階段：明晰階段（2月3日至2月11日）

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的靈魂，而望、聞、問、切又是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)，隨著中醫(yī)藥干預(yù)COVID-19 療效的肯定，其病位、病因、病機(jī)、證型逐漸清晰，而各省中醫(yī)診療方案與國(guó)家發(fā)行的診療方案出入不大。通過分析武漢患者影像資料、病例以及全省病例，尤其觀察患者舌苔，確定了本次疫病的病理主要是濕、熱、毒、瘀，病位主要在肺，涉及心、肝、脾、腎等臟，而《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中描述的“肺泡膈血管充血、水腫……腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成”等肺臟的解剖特點(diǎn)證實(shí)了以上中醫(yī)認(rèn)識(shí)。

然而此階段，COVID-19 治療的難點(diǎn)在于重型、危重型患者。新冠肺炎重型患者胸部CT 影像學(xué)與2013年非典型肺炎有所不同，雙肺彌漫性分布，如早期CT 多見雙肺支氣管血管束周圍和（或）胸膜下多發(fā)病灶，進(jìn)展期病灶范圍增大，逐漸融合累及雙肺多個(gè)肺葉、肺段，且由小結(jié)節(jié)和斑片灶進(jìn)展至實(shí)性密度，境界不清甚至出現(xiàn)胸腔積液［10］，尤以老年患者多見［11］，山西省中醫(yī)院專家組組長(zhǎng)、全國(guó)名中醫(yī)王晞星教授提出瀉肺利水、養(yǎng)心保肝的治則，根據(jù)《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中葶藶大棗瀉肺湯“水飲攻肺喘急者，方中獨(dú)用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣”［12］的思路，針對(duì)重型、危重型患者研制出葶藶瀉肺顆粒，臨床療效顯著。至此，山西省中醫(yī)院獲批治療COVID-19 相關(guān)院內(nèi)制劑包括益氣除瘟顆粒、除濕清肺顆粒、解毒護(hù)肺顆粒、葶藶瀉肺顆粒、補(bǔ)肺健脾顆粒，并可在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)劑使用。

此階段對(duì)COVID-19 的病因病機(jī)、病位、證型等已基本明確，而中醫(yī)藥的治療也得到業(yè)界肯定，山西省中醫(yī)院的中醫(yī)診療方案不但對(duì)本省患者的治療起到了指導(dǎo)作用，且山西省中醫(yī)院援鄂人員亦將此方案靈活運(yùn)用于湖北部分確診患者，尤其除濕清肺顆粒，該方用藿樸夏苓湯加減而來(lái)，理法方藥切合本次疫情，多地報(bào)道給予較好評(píng)價(jià)。

4 第四階段：應(yīng)變階段（2月12日至今）

此階段治愈人數(shù)逐步增加，但是隨之而來(lái)的是病情的變化。已報(bào)道多例患者治愈后核酸再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，面對(duì)這些問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者曾提出同病類證和同病類治［13］，王晞星教授提出“同疫乏證”，此類患者屬氣虛毒戀型，臨床治療以益氣補(bǔ)肺、清熱解毒、扶正固本為主，擬補(bǔ)中益氣湯加金銀花、蘆根、麥冬等組成“益氣祛毒方”，以助脾胃之斡旋，促核酸之轉(zhuǎn)陰。王晞星教授認(rèn)為患者在治療過程中應(yīng)用了大量的抗病毒藥物或苦寒中藥，少數(shù)患者輕度便溏或嘔吐，不伴有脘腹疼痛，為損傷脾胃之陽(yáng)氣所致，脾失健運(yùn)加重，濕邪停滯，以致病情反復(fù)。加之疫毒之邪對(duì)正氣的大量消耗，以致抗邪無(wú)力，甚則損陰礙陽(yáng)，最終陰陽(yáng)離決，而久不轉(zhuǎn)陰患者正氣不足以抗邪，以至反復(fù)纏綿難愈，遇情志失暢、飲食失調(diào)、外邪侵襲等誘因而再次發(fā)病。正如《瘟疫論》說(shuō)：“蓋溫疫之來(lái)，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺”。膜原其位，“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”。臨床治愈后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)仍不轉(zhuǎn)陰者屬“邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里”，此時(shí)應(yīng)益氣祛毒，扶正抗疫，根據(jù)王晞星教授用藥以“和”為貴的思路［14］，此次疫情各階段的方藥中無(wú)不體現(xiàn)“顧護(hù)中州”“四季脾旺不受邪”才能氣血健運(yùn)，筋脈舒展，抗邪有力。

此階段國(guó)內(nèi)疫情趨于穩(wěn)定，且治愈率逐日上升，但有已治愈出院患者再次復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陽(yáng)的報(bào)道，或臨床癥狀消失，核酸久不轉(zhuǎn)陰，亦或不同檢測(cè)標(biāo)本“此陰彼陽(yáng)”，體現(xiàn)了濕邪致病如油裹面，纏綿難愈，中醫(yī)藥治療一般以健脾為主，佐以化濕、燥濕、祛濕等法，山西省中醫(yī)院以脾胃中州為本，托毒助運(yùn)為標(biāo)，為治療新冠肺炎變證階段獨(dú)辟新徑。

5 小結(jié)

此次新冠肺炎傳染力強(qiáng)，變化多端，侵犯部位廣，從咽拭子、痰、血、便、尿中均能檢測(cè)出病毒，中醫(yī)藥發(fā)揮了積極作用，從輔助治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕委?，從參與者過渡到主力軍。山西省中醫(yī)院做為山西省中醫(yī)界的“領(lǐng)頭羊”，全國(guó)名中醫(yī)王晞星領(lǐng)銜的新冠肺炎中醫(yī)防治專家組結(jié)合山西地域、氣候、病情特點(diǎn)，從三因治宜角度分析病因病機(jī)、辨治思路、辨證分型、運(yùn)用方劑及演變趨勢(shì)，“扶正”思想貫穿始終，初期補(bǔ)益肺衛(wèi)，中期健脾和胃，恢復(fù)期補(bǔ)益脾肺，核酸久不轉(zhuǎn)陰益氣托毒、調(diào)和陰陽(yáng)，表明中醫(yī)藥治療新冠肺炎的優(yōu)勢(shì)，臨床與科研同步，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，可為中醫(yī)藥防治疫情提供新思路。