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    疏利三焦針法合湯藥治療功能性尿潴留經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

    2021-12-05 03:27:10王耀光張文雷
    天津中醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:三焦針法尿潴留

    王耀光,張文雷

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;2.蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,蘇州 215221)

    功能性尿潴留是臨床常見癥狀,屬中醫(yī)癃閉范疇,尤以外科術(shù)后、老年男性、婦女產(chǎn)后患者多見,除尿液大量積蓄在膀胱內(nèi)部無法排出之外,通常還會(huì)表現(xiàn)出小腹脹痛、尿意急切、精神焦慮等癥狀,臨床上如果反復(fù)給予導(dǎo)尿術(shù)極易引起尿路感染,而且長(zhǎng)期留置尿管,膀胱括約肌持續(xù)處于松弛狀態(tài),會(huì)破壞膀胱正常的生理功能,弊多利少?;颊呤滞纯啵椅麽t(yī)除手術(shù)治療外療效有限,手術(shù)療法會(huì)很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。

    筆者90 年代開始自學(xué)了彭靜山教授的眼針療法,應(yīng)用彭教授的眼針眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū),臨床治療功能性尿潴留患者療效確切。筆者于2009 年9 月—2011 年9 月,作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨導(dǎo)師黃文政教授臨床學(xué)習(xí)期間,在黃教授疏利少陽三焦學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,吸收借鑒了彭靜山教授的眼針治療方法,在上述眼針眼周穴位的基礎(chǔ)上,結(jié)合體針療法治療功能性尿潴留療效顯著。通過反復(fù)的臨床實(shí)踐,逐漸將以上穴位固定下來,并將其命名為“疏利三焦針法”,同時(shí)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),針?biāo)幉⒂?,肺、脾、腎同治,調(diào)暢氣機(jī),臨床上進(jìn)一步提高了治療功能性尿潴留的療效。疏利三焦針法對(duì)三焦氣機(jī)的調(diào)暢作用直接迅速,中藥對(duì)氣、血、水的調(diào)節(jié)穩(wěn)定持久,兩者并用,可兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)用疏利三焦針法結(jié)合相關(guān)湯藥,通補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧,可以達(dá)到對(duì)功能性尿潴留顯著的治療效果。現(xiàn)總結(jié)理論淵源與臨床體會(huì),以餉讀者。

    1 尿潴留的中醫(yī)病因病機(jī)及分類

    尿潴留是臨床各科患者常見的一個(gè)癥狀,是指膀胱脹滿而尿卻不能排出,按病因可分為:1)阻塞性,如結(jié)石、腫瘤等。2)功能性,如手術(shù)后括約肌痙攣、麻醉后膀胱松弛、神經(jīng)源性膀胱等[1]。尿潴留分為急性與慢性,急性尿潴留發(fā)病突然,膀胱脹滿但滴尿不出,患者非常痛苦,恥骨上方可觸及膨脹膀胱,用手按壓有尿意;慢性尿潴留起病緩慢,歷時(shí)長(zhǎng)久,膀胱明顯膨脹,相比較而言患者沒有那么痛苦[2]。治療上根據(jù)病因及個(gè)體不同采用導(dǎo)尿、藥物治療、手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練等方法。

    本癥中醫(yī)屬癃閉范疇,小便不利,點(diǎn)滴而短少,病勢(shì)較緩者為“癃”,小便閉塞,點(diǎn)滴全無,病勢(shì)較急者為“閉”。筆者認(rèn)為癃閉病機(jī)在于三焦氣機(jī)不暢,膀胱水道不通。《素問·宣明五氣論》說“膀胱不利為癃”,而腎與膀胱相表里,共司小便。膀胱的氣化受腎氣所主,人體小便的通暢依賴于三焦氣化正常,而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化,又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。由于癃閉的主要病因有外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病5 種,證型主要分為肺熱壅盛、脾氣不升、肝郁氣滯、腎陽衰憊、膀胱濕熱、濁瘀阻塞6 種類型[3],所以將肺熱壅盛歸屬為上焦范疇,將脾氣不升、肝郁氣滯歸屬于中焦范疇,將腎陽衰憊、膀胱濕熱歸屬為下焦范疇,濁瘀阻塞則上、中、下三焦兼屬。

    2 尿潴留的中醫(yī)辨證論治

    筆者認(rèn)為癃閉的總體治則是肺、脾、腎同治,以疏通三焦水道,但辨證論治會(huì)有所側(cè)重。上焦肺熱壅盛證以清肺泄熱、通利小便為主,方用清肺飲、葶藶大棗瀉肺湯加減等。中焦脾氣不升、濁陰不降證,治以升清降濁,通利小便,方用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減;中焦肝郁氣滯證治以疏肝理氣、通利小便為主,臨床可用柴苓湯或沉香散加減。下焦膀胱濕熱證治以清熱利濕,通利小便,方用八正散加減;下焦腎陽衰憊證治以溫腎通陽,化氣行水,方用濟(jì)生腎氣丸或桂枝茯苓丸加減。濁瘀阻塞證則有可能由上、中、下三焦的任何1 個(gè)部位異常所致,治以益氣活血散結(jié),通利三焦水道,方用黃芪赤風(fēng)湯合己椒藶黃丸加減。中藥治療上,疏利三焦水道不獨(dú)用通利藥物,更要靈活配伍行氣溫通之品如橘核、荔枝核、烏藥、小茴香、桂枝等,使氣助水行。此外治療尿潴留還可以配合獨(dú)特的疏利三焦針法,療效更加顯著。

    3 疏利三焦針法簡(jiǎn)介

    疏利三焦針法是筆者在繼承全國(guó)名中醫(yī)黃文政教授“疏利少陽三焦”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,吸收借鑒彭靜山先生的眼針治療手段[4],結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的一套針對(duì)排尿障礙類疾病的針灸治療方案,此套方案已經(jīng)經(jīng)過臨床驗(yàn)證取得了明顯療效[5-10],亦是對(duì)黃文政教授思想繼承應(yīng)用的一個(gè)例證。

    此針法受到了黃文政教授學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)[11-12],黃教授提出三焦的物質(zhì)基礎(chǔ)是一個(gè)龐大復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),它在皮膚、肌肉之間幾乎無處不有,既與臟腑經(jīng)絡(luò)密不可分,又獨(dú)立于臟腑經(jīng)絡(luò)之外,遍布于全身,其具有通行元?dú)狻⑦\(yùn)行水谷、決瀆水道等多方面的功能,而三焦活動(dòng)是呈網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)狀態(tài)的,它協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)功能和信息傳導(dǎo),以三焦為核心,腎臟為基礎(chǔ),其構(gòu)成的三焦功能系統(tǒng)有3 個(gè):腎-三焦元?dú)膺\(yùn)行系統(tǒng)。2)肺、脾、腎-三焦水液系統(tǒng)。3)心、腎-三焦相火系統(tǒng)。

    臨床工作中筆者具體地將“疏利少陽三焦”的“疏”定義為疏導(dǎo)調(diào)節(jié)平衡,是對(duì)氣機(jī)而言,“利”為利水,通調(diào)水道,是對(duì)水液而言。氣機(jī)疏、三焦利,則一身上下左右皆通,否則氣血壅塞水液不行,輕則水腫,重則引起腎病。所以筆者認(rèn)為,疏利三焦的思想不僅用于指導(dǎo)中藥治療腎臟病[13],亦可拓展發(fā)揮至針灸治療雜病的領(lǐng)域,這也是對(duì)名老中醫(yī)思想的傳承、發(fā)揚(yáng)和具體應(yīng)用。

    疏利三焦針法主穴:筆者根據(jù)臨床體會(huì),吸收借鑒彭靜山先生的眼針[4]眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū);體針取百會(huì)、列缺、關(guān)元、龍門(龍門穴為經(jīng)外奇穴,位于任脈線恥骨上緣)、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖,其中足三里、太溪施補(bǔ)法,雙側(cè)直刺,余平補(bǔ)平瀉。疏利三焦針法對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用直接迅速,中藥對(duì)氣、血、水的調(diào)節(jié)穩(wěn)定持久,兩者并用,可兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)用疏利三焦針法合相關(guān)湯藥,通補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧,可以達(dá)到顯著的治療效果。

    尿潴留、尿頻、尿失禁等排尿障礙,其共同的病機(jī)可認(rèn)為是肺、脾、腎、三焦功能失調(diào),針灸的雙向調(diào)節(jié)作用決定這類疾病可用疏利三焦針法之穴位進(jìn)行治療,配穴根據(jù)患者病情選?。簹鈾C(jī)閉塞配合谷,玄府不開者加復(fù)溜,氣虛或寒凝者加氣海溫灸,兼大便不通者加支溝、天樞,精神不安者配四神聰、印堂、神門以安神,陰虛者配太溪,兼有水腫者同時(shí)加水分、石門。

    4 典型病案

    4.1 病案1 患者女性,73 歲,2015 年7 月8 日就診,主訴:排尿困難1 個(gè)月余。病史:1 個(gè)月前患者因腰椎管狹窄于天津某醫(yī)院行腰椎間盤突出術(shù)后不能排尿,導(dǎo)尿每次引流出尿液300~400 mL,尿色黃清亮,排尿疼痛。后間斷多次拔除尿管,患者仍不能自主排尿。住院期間查尿常規(guī)示:潛血(+),白細(xì)胞(+++)。泌尿系彩超示:膀胱肌膜略增厚。查肌電圖+神經(jīng)電圖示:左側(cè)脛骨前肌及雙側(cè)拇指展肌神經(jīng)元性損害。診斷:神經(jīng)源性膀胱、泌尿道感染。給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥治療(具體用藥不詳),治療后排尿疼痛好轉(zhuǎn),但排尿困難未見改善,仍需導(dǎo)尿。遂來筆者門診尋求中醫(yī)藥治療??滔掳Y見:患者神清,精神不佳,全身無力,小腹墜脹,腰痛,稍怕冷,排尿困難,膀胱明顯膨脹,納寐可,大便1~2 d 1 行,舌淡紅,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:尿潴留(神經(jīng)源性膀胱)。中醫(yī)診斷:癃閉(濁瘀阻塞證)。治法:益氣活血,溫腎利水,并施以疏利三焦針法。處方:黃芪30 g,赤芍10 g,膽南星10 g,竹茹10g,冬葵子30 g,王不留行30 g,沉香10 g,烏藥10 g,小茴香10 g,懷牛膝20 g,瞿麥20 g,柴胡10 g,黃芩10 g,火麻仁30 g,雞內(nèi)金10 g,土鱉蟲10 g,防己20 g,川椒目10 g。7 劑,水煎服,每日1 劑。疏利三焦針法:眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū),體針針刺中極、關(guān)元、氣海、水分、三陰交、照海、公孫、太沖,列缺、印堂,1 周針刺3 次,留針20 min。操作取雙側(cè)直刺。

    患者針?biāo)幉⒂? d 后已經(jīng)可以自行排尿,每次200 mL,基本無需導(dǎo)尿,接受治療1 周后,患者完全不需導(dǎo)尿,小腹墜脹消失,但覺大便不暢,故2 診在原方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)20 g,酒大黃20 g,郁李仁30 g,桃仁10 g,繼續(xù)服藥加針灸1 周,2 周后患者二便調(diào),諸癥悉除。3 診原方微調(diào),以鞏固療效。

    按語:《素問·宣明五氣》云:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?!蹦I氣主上升,主導(dǎo)尿液的生成并控制其排泄,膀胱之氣主通降,推動(dòng)膀胱收縮而排尿;脾主運(yùn)化水液,脾氣可協(xié)助腎之水液代謝功能,即所謂“土能制水”;肝的疏泄以協(xié)調(diào)三焦氣化。本案患者由于脾虛不運(yùn),水濕內(nèi)生,久致腎虛蒸化失司,影響膀胱的貯尿排尿,腎與膀胱之氣的激發(fā)和固攝作用失常,肝失疏泄而出現(xiàn)排尿困難等癥狀,此為不利?;颊咭阅I陽腎氣不足為本,氣滯血阻為標(biāo)。治病求本,《素問·五臟生成篇》云:“諸脈皆屬于目?!薄短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》曰:“眼通五臟,氣貫五輪?!惫适枥怪坩樳x取中焦區(qū)、下焦區(qū)、腎區(qū)、膀胱區(qū)以通利水道,此外配合體針中極、關(guān)元、氣海、三陰交、照海以培補(bǔ)元?dú)?,太沖、列缺調(diào)理肝經(jīng)氣機(jī),以求暢達(dá)三焦氣機(jī),使周身水液運(yùn)行正常,加之脾腎之氣恢復(fù),使膀胱開合有度,固攝正常,故小便自利??紤]患者術(shù)后,難免有氣虛血瘀之表現(xiàn),《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為黃芪赤風(fēng)湯“能疏利三焦使周身之氣通而不滯,血活而不凝,氣通血活,何患疾病不除”,故選用黃芪赤風(fēng)湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)?;颊吒共繅嫕M,二便不利,故加用己椒藶黃丸瀉肺逐水,通利二便??紤]患者久經(jīng)病痛折磨,精神不佳,肝失疏泄,三焦氣機(jī)不利,膀胱氣化不利,故選用沉香散疏利氣機(jī)。3 首方劑合用加減以達(dá)到益氣溫陽活血、通利小便的目的。

    4.2 病案2 患者女性,21 歲,2017 年11 月30 日初診于筆者門診,主訴:排尿困難1 年余。病史:患者1 年前開始出現(xiàn)早晨和晚上排尿困難,反復(fù)查尿常規(guī)和泌尿系彩超、腎功能等無異常發(fā)現(xiàn),尿流動(dòng)力學(xué)示:尿流率略低于正常?;颊呒韧嬖谙忍煨约怪膊『碗p下肢肌肉發(fā)育不良??滔掳Y見:排尿困難,伴有小便淋漓不盡,尿頻數(shù),下肢無力,下肢肌肉消瘦,乏力,納寐可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)無力,尺脈弱。西醫(yī)診斷:排尿困難。中醫(yī)診斷:癃閉(脾腎氣虛證)。治則:溫補(bǔ)脾腎,化氣行水固澀,方用張景岳鞏堤丸合五苓散加減。處方:黃芪20 g,炒白術(shù)20 g,烏藥10 g,小茴香10 g,冬葵子30 g,王不留行30 g,川木通10 g,漢防己10 g,茯苓20 g,桂枝6 g,赤小豆30 g,澤瀉20 g,綿萆薢20 g,冬瓜皮30 g,豬苓6 g,浮小麥30 g。14 劑,水煎服,每日1 劑。針灸處方:眼針取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū),雙側(cè)直刺,體針取百會(huì)、印堂、列缺(列缺通肺經(jīng),宣肺利水)、中脘、下脘、關(guān)元、龍門、其中足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖,其中足三里、太溪施補(bǔ)法,余平補(bǔ)平瀉,留針20 min。操作取雙側(cè)直刺。

    2017 年12 月14 日2 診,患者排尿較前通暢,時(shí)有排尿費(fèi)力,尿量可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)。處方:黃芪25 g,炒白術(shù)20 g,烏藥10 g,小茴香10 g,茯苓30 g,桂枝6 g,澤瀉20 g,川木通6 g,山藥20 g,冬葵子20 g,王不留行20 g,懷牛膝20 g,冬瓜皮30 g,車前草20 g,瞿麥10 g,扁豆10 g。14 劑,水煎服,每日1 劑。針灸處方同前。

    經(jīng)過近1 年的治療,患者癥狀明顯緩解,末次就診時(shí)間為2018 年10 月25 日,述僅下午偶有排尿不暢,多數(shù)時(shí)間排尿通暢有力,未見尿后余瀝,大便通暢,夜間睡眠佳,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦有力。處方:黃芪35 g,炒白術(shù)20 g,烏藥6 g,小茴香6 g,冬葵子30 g,王不留行30 g,川木通6 g,瞿麥20 g,菟絲子20 g,桂枝6 g,益母草25 g,炒白果仁6 g,覆盆子10 g,山藥30 g,豬苓12 g,澤瀉20 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,鞏固療效。

    按語:《醫(yī)學(xué)心悟》載“中氣虛則不能統(tǒng)攝,以致遺溺”,說明中氣不足可引起尿頻,腎的蒸騰和膀胱氣化的失常又可引起貯尿和排尿功能的異常。此患者辨證為脾腎虧虛,方用《景岳全書》鞏堤丸合五苓散加減,健脾益腎,溫陽化氣行水,再配合疏利三焦針法達(dá)到標(biāo)本兼顧的治療效果。

    5 小結(jié)

    筆者在前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐總結(jié),創(chuàng)新性地將眼針與名老中醫(yī)黃文政教授“和解少陽,疏利三焦”的學(xué)術(shù)思想相結(jié)合,總結(jié)出疏利三焦針法,其在治療排尿障礙類疾病中療效明顯,尤其是針?biāo)幗Y(jié)合后療效愈加確切。此方法可以使功能性尿潴留患者避免手術(shù),減輕痛苦,改善其生活質(zhì)量。疏利三焦針法的臨床具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步深入研究闡明。

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