新型冠狀病毒肺炎疫情下的中醫(yī)四診信息采集方法概述*

張偉鋒，畢穎斐，楊向東，蘇立碩，孫宏源，毛靜遠(yuǎn)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

2019 年底新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情爆發(fā)以來(lái)，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的治療作用，截至2020 年3 月初，中醫(yī)藥在全國(guó)確診病例的參與率達(dá)到92.58%。中醫(yī)藥的全程參與，在改善癥狀、縮短住院天數(shù)、恢復(fù)肺功能等方面發(fā)揮了重要作用[1]。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，而四診合參則是辨證的依據(jù)，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診信息的采集和綜合，可“司外揣內(nèi)”來(lái)判斷病因病機(jī)，從而做到辨證施治[2]?！夺t(yī)門(mén)法律》有言“望聞問(wèn)切，醫(yī)之不可缺一”，而新冠肺炎具有強(qiáng)傳染性，可通過(guò)呼吸道、接觸，甚至氣溶膠傳播，故在診治患者時(shí)須按要求穿戴防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、面屏、手套、靴套等防護(hù)用品，在采取嚴(yán)格的防護(hù)措施同時(shí)，也給中醫(yī)四診信息的采集帶來(lái)了較大的干擾和影響。筆者通過(guò)對(duì)當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道的新冠肺炎患者的中醫(yī)四診信息采集方式方法進(jìn)行回顧，并對(duì)當(dāng)前中醫(yī)現(xiàn)代化四診信息采集方法的研究進(jìn)行綜述，兩者結(jié)合分析，以期為新冠肺炎以及相類(lèi)似的烈性傳染病的中醫(yī)四診信息采集的精準(zhǔn)化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供幫助。

1 新冠肺炎疫情下的中醫(yī)四診信息采集

因?yàn)樾鹿诜窝准膊”旧淼奶厥庑?，筆者所在定點(diǎn)醫(yī)院的中醫(yī)四診信息采用“紅區(qū)”內(nèi)外結(jié)合的方法，外設(shè)專(zhuān)職秘書(shū)，“紅區(qū)”醫(yī)生直接接觸患者，通過(guò)手機(jī)將圖片、視頻等即時(shí)傳輸?shù)綄?zhuān)職秘書(shū)處，專(zhuān)職秘書(shū)匯總所有信息，交由多名正高級(jí)職稱(chēng)的中醫(yī)會(huì)診專(zhuān)家進(jìn)行辨治施治，遣方用藥，必要時(shí)可直接與“紅區(qū)”醫(yī)生直接視頻溝通。全國(guó)各家單位也采取了多種不同的手段和方法來(lái)降低干擾和主觀性偏倚，增加中醫(yī)四診信息采集的可操作性和準(zhǔn)確性，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)將不同單位采用的方式方法歸類(lèi)如下。

1.1 調(diào)控人員 有學(xué)者認(rèn)為可以通過(guò)固定采集人員或者增加人員數(shù)量來(lái)降低偏倚，原慶等[3]采取固定副主任醫(yī)師定點(diǎn)采集（上午8∶00—10∶00），降低觀察性偏倚。湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)由6 名中醫(yī)專(zhuān)家收集中醫(yī)四診資料，2 名以上專(zhuān)家共同進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，所有數(shù)據(jù)均由雙人對(duì)照錄入Excel數(shù)據(jù)表，降低主觀偏倚[4]。

1.2 借助設(shè)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入“紅區(qū)”后均佩戴護(hù)目鏡、面屏等防護(hù)用品，視野和清晰度受到很大影響，在望診尤其是舌診信息采集時(shí)會(huì)遇到較大的困難。董麗等[5]采用手機(jī)拍攝患者舌象圖片后，每一份舌象的圖片都由5 名高級(jí)職稱(chēng)的中醫(yī)師進(jìn)行判斷，對(duì)爭(zhēng)議者可商議而定，從而避免個(gè)人判斷的主觀偏倚，并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果和中醫(yī)證候等，綜合分析判斷患者的中醫(yī)證型。肖瑋等[6]采用相機(jī)對(duì)新入院的新冠肺炎患者的舌象在光線充足條件下進(jìn)行攝影，由3 名醫(yī)師共同分析確定最終舌象。

1.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 在本次疫情期間，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和手機(jī)智能設(shè)備的應(yīng)用為中醫(yī)四診信息采集提供較大便利，同時(shí)也提高了信息采集的效率。湖北武漢江夏方艙醫(yī)院就采用了“TCM-COVID 系統(tǒng)”完善四診信息采集，楊家耀等[7]在對(duì)所有參與四診采集的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)后，通過(guò)微信把“中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型自測(cè)表”設(shè)計(jì)為小程序“中醫(yī)小查”，患者通過(guò)掃碼后可填寫(xiě)發(fā)病前1 年內(nèi)自身狀況。詹志來(lái)等[8]通過(guò)手機(jī)應(yīng)用APP“中醫(yī)藥防治新型肺炎助手”進(jìn)行信息采集，患者可以通過(guò)掃描二維碼自行填寫(xiě)相關(guān)癥狀信息，并可拍攝舌象照片上傳，而對(duì)于重癥患者或不能使用手機(jī)者，則可采用人工采集的方法，顯著提高信息采集效率。李建生等[9]以項(xiàng)目組研發(fā)的基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的臨床科研信息系統(tǒng)平臺(tái)為主，輔以紙質(zhì)版調(diào)查表，并成立由高年資醫(yī)師組成調(diào)查質(zhì)量控制小組，對(duì)病例信息進(jìn)行抽樣復(fù)核，提高信息的準(zhǔn)確度。

1.4 量表問(wèn)卷 積分量表和調(diào)查問(wèn)卷是中醫(yī)證候?qū)W研究中最常采用的方法，通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)可以在短時(shí)間內(nèi)迅速掌握該患者群體的主要特征及共同點(diǎn)，通過(guò)精確的證候積分有助于醫(yī)生了解患者中醫(yī)證候分型以及疾病的進(jìn)展程度。楊華升等[10]采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的問(wèn)卷，通過(guò)微信或者紙質(zhì)版的形式推送給患者，患者每日可以逐項(xiàng)回答，同時(shí)也可追溯患者從發(fā)病以來(lái)在院外的臨床表現(xiàn)和用藥情況等相關(guān)信息。崔寒盡等[11]對(duì)每位患者進(jìn)行中醫(yī)臨床評(píng)估和四診信息采集時(shí)均由兩名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，在獨(dú)立完成《COVID-19 重癥患者中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》后，綜合對(duì)比兩位醫(yī)師的調(diào)查表內(nèi)容，如出現(xiàn)不一致則由第3 位高級(jí)職稱(chēng)的中醫(yī)師對(duì)該患者再次進(jìn)行評(píng)估，最后由3 位醫(yī)師討論直至達(dá)成一致。

2 中醫(yī)四診信息采集的現(xiàn)代化方法

2.1 望診 中醫(yī)四診之中，望診居“神圣工巧”之首，《難經(jīng)》謂：“望而知之謂之神?！毖芯匡@示，醫(yī)者通過(guò)視覺(jué)獲得的信息量約占人體全部器官獲得信息量的80%[12]，望診在病情資料的獲取中極為重要。隨著傳統(tǒng)的中醫(yī)望診方式與現(xiàn)代科技的不斷融合，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，尤其是在舌診、面診方面的需求與日俱增，相關(guān)研究也取得了一定成果。

2.1.1 舌診 舌診是中醫(yī)極具特色的診法之一，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用數(shù)字舌象采集平臺(tái)和舌象特征處理系統(tǒng)來(lái)提取舌部的客觀量化指標(biāo)，通過(guò)培養(yǎng)、鏡檢等方法對(duì)舌苔微生態(tài)進(jìn)行研究，是目前舌診研究的兩大方向。邵尤偉[13]成功構(gòu)建了一批高質(zhì)量的舌象數(shù)據(jù)集，并由專(zhuān)業(yè)中醫(yī)從業(yè)人員為這批舌象數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)基于Bootstrap+ThinkPHP+MySQL 的在線舌象標(biāo)注系統(tǒng)，能夠便捷地存儲(chǔ)和共享舌象及其標(biāo)注結(jié)果，并提出了舌體分割網(wǎng)絡(luò)TS-Net，能夠精確地從原始圖像中分割出舌體，分割精度達(dá)99%以上。采用一種基于Lab 顏色空間和舌色中心的質(zhì)苔分離方法，能夠有效地從舌體中分離舌質(zhì)與舌苔，然后融合深度殘差網(wǎng)絡(luò)對(duì)分離后的舌質(zhì)和舌苔圖像進(jìn)行分類(lèi)，有效地提升舌象分類(lèi)效果[13]。馬廣強(qiáng)等[14]利用PCR-DGGE 法和測(cè)序法研究不同年齡段人體舌苔微生物菌群結(jié)構(gòu)的差異，認(rèn)為不同年齡階段人群舌苔既有相同菌群，也有其各自特有的菌群，通過(guò)對(duì)舌苔菌群的分析和疾病相關(guān)性的研究，為臨床提供幫助。劉明等[15]依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》望舌規(guī)范，對(duì)50 例受試者進(jìn)行伸舌體位和姿勢(shì)的訓(xùn)練；利用中醫(yī)舌象采集儀裝置采集50 例受試者舌面到相機(jī)的距離，并繪制點(diǎn)狀圖，經(jīng)過(guò)伸舌姿勢(shì)與體位訓(xùn)練后的受試者舌體處于最佳可觀測(cè)狀態(tài)時(shí)，舌體表面與拍攝相機(jī)鏡頭之間的最佳距離介于23～26 cm，將現(xiàn)有舌象采集儀與超聲測(cè)距模塊相結(jié)合，可以增強(qiáng)現(xiàn)有設(shè)備的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。有國(guó)外學(xué)者運(yùn)用計(jì)算機(jī)舌苔圖像采集系統(tǒng)（CTIS）探究舌苔厚度與紫外線（UV）熒光之間的相關(guān)性，結(jié)果表明背舌的UV 熒光和舌苔的分布面積可作為定量評(píng)估舌苔的有用參數(shù)，這些發(fā)現(xiàn)將有助于CTIS 的不斷發(fā)展[16]。

除此之外還有諸多舌象采集平臺(tái)、分析軟件和數(shù)字化的舌象儀器等，均已在臨床應(yīng)用。

2.1.2 面診 對(duì)于面診的研究，多借助分光分度計(jì)、色差計(jì)、紅外線熱像儀等儀器設(shè)備進(jìn)行，而近年來(lái)中醫(yī)面診儀的問(wèn)世和計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的完善，使面診客觀化的研究也有長(zhǎng)足的進(jìn)展。劉媛等[17]研制了一種針對(duì)中醫(yī)面診儀的面診圖像自動(dòng)分割算法，可以解決傳統(tǒng)圖像提取算法中沒(méi)有充分考慮面診圖特點(diǎn)而造成的未能對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行良好預(yù)處理、顏色空間轉(zhuǎn)換失真，以及忽視細(xì)節(jié)處理的情況。上官文娟[18]運(yùn)用圖像處理技術(shù)提出了一種基于多顏色空間融合的塊均值特征提取方法，利用Lab 和HIS 兩種顏色空間模型提高顏色特征提取的準(zhǔn)確度，通過(guò)支持向量機(jī)和麥可貝斯24 色卡為顏色修正標(biāo)準(zhǔn)卡來(lái)實(shí)現(xiàn)面色的量化分類(lèi)。寧雪麗等[19]采用一種基于人臉特征的柱面投影方法，將人的頭部近似看作一個(gè)圓柱體，有效地解決了在采集過(guò)程中因面部角度所引起的視覺(jué)不一致性；利用SIFT 特征匹配算法提取兩幅圖像的特征向量，并通過(guò)RANSAC 匹配優(yōu)化算法消除錯(cuò)誤的匹配，實(shí)現(xiàn)圖像的配準(zhǔn)；接著采用漸入漸出的融合算法，使圖像間實(shí)現(xiàn)平滑過(guò)渡，消除拼接縫隙。結(jié)果顯示該研究使用的算法能夠快速、有效地生成人臉全景圖像，為后續(xù)中醫(yī)面診奠定了基礎(chǔ)。通過(guò)與計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)中醫(yī)面診的客觀化進(jìn)行研究，有益于中醫(yī)診斷的智能化和現(xiàn)代化。

另外在新冠肺炎重癥患者的治療中，曾建峰等[20]提出“微觀辨證”的概念，通過(guò)纖維支氣管鏡下所見(jiàn)肺部情況，了解有無(wú)痰、痰所處位置、痰量多少、顏色，將其運(yùn)用到中醫(yī)辨證當(dāng)中，取得了良好療效。

2.2 聞診 聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味了解健康狀況的一種診察方法，而無(wú)論聲診還是嗅診，多數(shù)醫(yī)者依賴(lài)主管的判斷，缺乏量化的客觀依據(jù)，有學(xué)者提出可以運(yùn)用物理學(xué)和聲信號(hào)的數(shù)學(xué)分析方法，通過(guò)音強(qiáng)、音高、音長(zhǎng)、音質(zhì)等反映語(yǔ)音特征的物理要素進(jìn)行相關(guān)研究，分析證候特點(diǎn)[21]。嗅診則可以通過(guò)檢測(cè)受體被氣體分子作用后產(chǎn)生的化學(xué)產(chǎn)物和物理振幅，再運(yùn)用傳感器陣列技術(shù)、氣相-液相色譜分析法、紅外線光譜法等進(jìn)行分析研究[22]，從而對(duì)嗅診信息進(jìn)行客觀化處理。

2.3 問(wèn)診 問(wèn)診是通過(guò)有目的地詢(xún)問(wèn)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前癥狀以及其他疾病相關(guān)信息診察疾病的方法，被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，《素問(wèn)·征四失論》言：“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。”突出強(qiáng)調(diào)了問(wèn)診的重要性。目前問(wèn)診的研究方法主要集中在中醫(yī)量表研制法和智能系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，孫玉嬌等[23]通過(guò)對(duì)近20 年在國(guó)內(nèi)期刊上發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)診斷量表的量表?xiàng)l目篩選、信度測(cè)評(píng)、量表分類(lèi)等方面進(jìn)行研究分析，認(rèn)為中醫(yī)診斷量表的數(shù)量和質(zhì)量仍有待提升，可通過(guò)對(duì)重測(cè)信度、區(qū)分效度、內(nèi)容效度、反應(yīng)度等指標(biāo)建立的科學(xué)化、規(guī)范化來(lái)改善。梁建慶等[24]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)帕金森病患者的中醫(yī)證型以及癥狀進(jìn)行了研究，并進(jìn)一步規(guī)范化、客觀化了帕金森患者的中醫(yī)問(wèn)診內(nèi)容。雖然中醫(yī)問(wèn)診的客觀化有了較好發(fā)展，但仍存在諸多障礙，如證候的規(guī)范化缺少行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、信息采集方法不統(tǒng)一以及疾病認(rèn)識(shí)的局限性等，在克服這些問(wèn)題后中醫(yī)問(wèn)診才能更加完善。

2.4 脈診 脈診是通過(guò)醫(yī)者手指尖的感覺(jué)進(jìn)行診斷，雖然脈診理論豐富，因主觀性較強(qiáng)，常有“心中了了，指下難明”之感，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“切而知之謂之巧?！辈粌H意味脈診之精巧，也意味著孰能生巧，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能化及醫(yī)學(xué)工程相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，各種脈象儀及傳感器相繼問(wèn)世，脈診的標(biāo)準(zhǔn)化研究正在迅速發(fā)展。龔文珠[25]認(rèn)為在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，可將大數(shù)據(jù)應(yīng)用于脈診儀，優(yōu)化脈象樣本采集數(shù)量和質(zhì)量，得到的脈象樣本分析更全面，從而推進(jìn)脈診的客觀化發(fā)展。馬菲菲等[26]應(yīng)用現(xiàn)代超聲技術(shù)探索脈象的形成機(jī)制，也為中醫(yī)脈象客觀化研究提供了新方法和新思路。Jiang 等[27]提出了一種基于離散傅里葉級(jí)數(shù)（DFS）的特征提取方法，先將波形信號(hào)拆分成不同頻率和振幅的子信號(hào)，再用DFS 擬合，最終表明誤差較以往縮小。此外，該法可以較好地表示原始信息和潛在信息，以更好地區(qū)分不同的生理及病理狀態(tài)。徐維晴等[28]通過(guò)中醫(yī)脈學(xué)的理論研究及診脈過(guò)程的模擬分析，結(jié)合穿戴式醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)，在脈搏信號(hào)采集技術(shù)和處理與分析技術(shù)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一種能夠?qū)崿F(xiàn)佩戴舒適、精確施壓以及多路采集的穿戴式脈診儀系統(tǒng)。為揭示脈搏信號(hào)所反映人體生理信息和健康狀態(tài)的科學(xué)機(jī)制提供數(shù)據(jù)理論支撐。脈診的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化雖然取得了一定進(jìn)步，但目前尚未在臨床大范圍推廣，尤其是患者的脈象的個(gè)體化、復(fù)雜性、異質(zhì)性等，當(dāng)前儀器或者數(shù)據(jù)系統(tǒng)均無(wú)法準(zhǔn)確全面覆蓋，脈診的客觀化待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

中醫(yī)四診信息采集要求準(zhǔn)確、客觀，在抗擊新冠肺炎疫情期間，借助了網(wǎng)絡(luò)、微信、手機(jī)APP 等現(xiàn)代技術(shù)手段，與舌診儀、脈診儀等中醫(yī)診斷儀器和應(yīng)用平臺(tái)相比，雖然可操作性較強(qiáng)，但在準(zhǔn)確性和客觀性方面仍有所欠缺，但中醫(yī)現(xiàn)代化診斷儀器在臨床應(yīng)用中也存在一定的局限性，如操作性或者靈活性不足等。本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，并對(duì)目前四診現(xiàn)代化技術(shù)的研究進(jìn)展作以概述，以期兩者可以有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，服務(wù)于今后的中醫(yī)抗疫一線，提高四診信息采集的準(zhǔn)確性和客觀性，減少主觀和人為因素的干擾，對(duì)中醫(yī)抗疫工作能有所裨益。