高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)雙源CT影像價(jià)值

李正興，溫澤迎，徐先嵐，張良，岑文焰

【摘 要】目的：探討雙源CT成像（DECT）技術(shù)對(duì)早期無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診斷價(jià)值。

方法：選取無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者65例為病例組，健康體檢者60例為對(duì)照組。2組均行雙足、雙手、雙踝、雙髖、雙膝、雙肘雙源CT掃描，比較2組有無(wú)尿酸鹽沉積;觀察無(wú)癥狀患者痛風(fēng)結(jié)節(jié)的形成及其部位;觀察2組關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：2組均獲得了較滿意的雙源成像圖，病例組DECT檢出率約為84.62%，對(duì)照組為0%，2組檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.001）。病例組有325個(gè)關(guān)節(jié)顯示大小不等綠色尿酸鹽顆粒狀結(jié)晶沉積，以足部第一跖趾關(guān)節(jié)處病灶最多，雙手第1～3掌指關(guān)節(jié)處次之;對(duì)照組CT表現(xiàn)正常，均未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。病例組患者病變關(guān)節(jié)DECT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍及肌腱、韌帶內(nèi)綠色顆粒狀痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積（55例），部分患者局部關(guān)節(jié)輕微骨侵蝕（3例），滑膜局部增厚（6例），關(guān)節(jié)腔少量積液（8例）。結(jié)論：早期無(wú)癥狀患者可能已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積及相應(yīng)關(guān)節(jié)病變，DECT技術(shù)對(duì)無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者早期診斷具有一定價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高尿酸血癥;痛風(fēng);雙源CT

痛風(fēng)是嘌呤長(zhǎng)期代謝障礙、血尿酸增高所致組織損傷的一組疾病，與高尿酸血癥密切相關(guān)[1]。尿酸以鈉鹽形式沉積在關(guān)節(jié)、腎臟及軟組織內(nèi)，形成痛風(fēng)石，引起痛風(fēng)石性相關(guān)疾病，嚴(yán)重者慢性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期、慢性關(guān)節(jié)炎期，無(wú)癥狀期時(shí)間較長(zhǎng)，僅有血尿酸增高，無(wú)其他臨床體征[3]。研究表明，早期無(wú)癥狀患者局部組織中已出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積[4]。因此，能在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者早期無(wú)癥狀時(shí)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)出痛風(fēng)結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積情況，可對(duì)其確診及早期干預(yù)提供參考。雙源CT成像（DECT）可特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶沉積并觀察其分布特點(diǎn)。因此，本文將探討DECT技術(shù)對(duì)早期無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2019年5月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)臨床確診為早期無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]患者65例為病例組，健康體檢者60例為對(duì)照組。排除其他關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)手術(shù)史、繼發(fā)性痛風(fēng)及其他影響分析結(jié)果的疾病。病例組男性血尿酸≥420 μmol·L-1，女性血尿酸≥360 μmol·L-1。對(duì)照組男性血尿酸 < 420 μmol·L-1，女性血尿酸 < 360 μmol·L-1。2組均無(wú)任何臨床癥狀，在檢查前均簽署知情同意書。

在進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)雙源CT掃描時(shí)，除要掃描的關(guān)節(jié)外，其余全身各重要部位（如頭、甲狀腺、胸、腹等）均利用各種鉛制品進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù)。在進(jìn)行任何部位的放射檢測(cè)時(shí)，均嚴(yán)格排除妊娠、哺乳、備孕期人群。雙源CT掃描每個(gè)解剖區(qū)域患者接受的輻射劑量0.5 mSv，每個(gè)患者所有外周關(guān)節(jié)全部掃描總輻射量在2～3 mSv，等于每人每年接受自然輻射源的平均劑量（2.4 mSv）[6]。

1.2 主要設(shè)備及掃描方法 采用西門子雙源CT（Somatom Definition）。對(duì)所研究對(duì)象均行雙足、雙手、雙踝、雙髖、雙膝、雙肘關(guān)節(jié)雙源CT掃描（在同一天內(nèi)完成掃描）。

將CT掃描雙源數(shù)據(jù)傳輸至Syngom-mvvp VE 23 A工作站，載入Dual-Energy GOUT痛風(fēng)分析軟件內(nèi)，啟動(dòng)GOUT分析軟件，自動(dòng)分析生成各部位尿酸鹽結(jié)晶綠色標(biāo)記圖。質(zhì)控及敏感性設(shè)定：掃描關(guān)節(jié)周圍、滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌腱及韌帶等走行區(qū)出現(xiàn)綠色顆粒狀結(jié)晶，為陽(yáng)性[7]。趾甲、皮膚、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處的軟組織內(nèi)、脊柱周圍等部位大片狀綠色偽彩一般認(rèn)為假陽(yáng)性[8]。所得偽彩圖先由2位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師判斷陽(yáng)性及假陽(yáng)性，然后再統(tǒng)計(jì)尿酸鹽結(jié)晶沉積部位、數(shù)目及其分布特點(diǎn)。1例患者出現(xiàn)1個(gè)關(guān)節(jié)陽(yáng)性者均定義為痛風(fēng)結(jié)節(jié)陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用q檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組65例，男40例，女25例;年齡30～75歲，平均（46.87±3.22）歲;血尿酸（532.67±5.78）μmol·L-1。對(duì)照組60例，男30例，女30例，年齡31～80歲;平均（54.37±4.82）歲;血尿酸（249.97±9.46）μmol·L-1。2組在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2組均獲得了較滿意的雙源成像圖，病例組DECT尿酸鹽結(jié)晶陽(yáng)性患者55例，檢出率為84.62%，對(duì)照組為0%，2組檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 1）。病例組55例陽(yáng)性患者有325個(gè)關(guān)節(jié)顯示大小不等綠色尿酸鹽顆粒狀結(jié)晶沉積，全部跖趾關(guān)節(jié)為137個(gè)陽(yáng)性，以第一跖趾關(guān)節(jié)處病灶最多（73個(gè)），雙手第1～3掌指關(guān)節(jié)處次之（31個(gè)，全部掌指關(guān)節(jié)為46個(gè)陽(yáng)性），肘關(guān)節(jié)30個(gè)，膝關(guān)節(jié)26個(gè)，髖關(guān)節(jié)24個(gè)，指間關(guān)節(jié)23個(gè)，腕關(guān)節(jié)21個(gè)，踝關(guān)節(jié)18個(gè)。對(duì)照組CT表現(xiàn)正常，均未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。病例組患者病變關(guān)節(jié)DECT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍及肌腱、韌帶內(nèi)綠色顆粒狀痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積（55例），部分患者局部關(guān)節(jié)骨輕微侵蝕（3例），滑膜局部增厚（6例），關(guān)節(jié)腔少量積液（8例）。

高尿酸血癥患者病程1～12年，病程1年患者累及關(guān)節(jié)數(shù)為2個(gè)（雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)），12年病程患者痛風(fēng)結(jié)節(jié)累及關(guān)節(jié)數(shù)為32個(gè)。相關(guān)性分析顯示，高尿酸血癥病程與痛風(fēng)結(jié)節(jié)發(fā)病部位及累及關(guān)節(jié)數(shù)呈正相關(guān)（P < 0.05）。

對(duì)病例組患者進(jìn)行隨訪，20例進(jìn)展為痛風(fēng)。該20例患者在無(wú)癥狀高尿酸血癥階段累及關(guān)節(jié)數(shù)較多，最多者為32個(gè)關(guān)節(jié)（包括雙手、雙腕、雙足、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)），尿酸鹽晶體較大，圍繞關(guān)節(jié)分布數(shù)量較多，最多者在第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見6個(gè)尿酸鹽晶體，最大直徑約為8 mm，且其中15例具有不同程度局部關(guān)節(jié)骨面侵蝕、滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔少量積液等改變。其余45例患者未進(jìn)展為痛風(fēng)。

3 討 論

痛風(fēng)與高尿酸血癥直接相關(guān)，高尿酸血癥是由于患者體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致，其最終結(jié)局是單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病變[9-10]。痛風(fēng)主要包括關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石相關(guān)疾病，尿酸鹽結(jié)晶主要沉積在關(guān)節(jié)、腎臟及軟組織內(nèi)，病變重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全[11-12]。研究表明，早期無(wú)癥狀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)肌腱周圍、局部軟組織內(nèi)已有尿酸結(jié)晶形成沉積[13-14]。早期無(wú)癥狀痛風(fēng)患者及血尿酸含量正?；颊?，容易漏診、誤診[15]。因此，對(duì)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的早期診斷是防止關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的關(guān)鍵。DECT可特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶[16]，對(duì)早期無(wú)癥狀痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)有無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積及其沉積部位、分布特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和評(píng)價(jià)。

DECT是通過(guò)2套探測(cè)器和X射線球管同時(shí)采集圖像的裝置，在2種不同的能量下形成雙源成像。DECT是目前能夠敏感顯示關(guān)節(jié)、肌腱中存在尿酸鹽結(jié)晶的影像學(xué)技術(shù)之一[17]。DECT還能精確顯示炎癥存在區(qū)域及其變化，明確尿酸鹽結(jié)晶的存在[18]。

研究顯示，部分早期無(wú)癥狀痛風(fēng)患者局部組織中已出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶[19]。本研究顯示，病例組DECT尿酸鹽結(jié)晶檢出率為84.62%，對(duì)照組為0%;病例組55例患者有325個(gè)關(guān)節(jié)顯示大小不等綠色尿酸鹽顆粒狀結(jié)晶沉積，以足部第一跖趾關(guān)節(jié)處病灶最多，雙手第1～3掌指關(guān)節(jié)處次之;對(duì)照組CT表現(xiàn)正常，均未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。病例組患者病變關(guān)節(jié)DECT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍及肌腱、韌帶內(nèi)綠色顆粒狀痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積（55例），部分患者局部關(guān)節(jié)骨輕微侵蝕（3例），滑膜局部增厚（6例），關(guān)節(jié)腔少量積液（8例）。以上研究顯示，雖然早期痛風(fēng)患者未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，但多數(shù)患者關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶內(nèi)已經(jīng)可以檢測(cè)到尿酸鹽結(jié)晶存在，部分患者還表現(xiàn)出輕微的骨質(zhì)及滑膜異常。在DECT檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的趾甲和（或）皮膚（如趾墊、足墊）部位有時(shí)會(huì)出現(xiàn)綠色偽彩顯示，這些部位的偽彩一般認(rèn)為是假陽(yáng)性，以上部位出現(xiàn)的綠色偽彩為軟組織偽影[20]。關(guān)節(jié)退行性改變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病變時(shí)亦可以產(chǎn)生假陽(yáng)性改變[21]，本文所有研究對(duì)象均已排除以上影響因素。有研究顯示，在尿酸鹽結(jié)晶直徑 < 3 mm時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果[22]。本文10例陰性病例，有2種可能：①患者關(guān)節(jié)處尚未出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶;②患者關(guān)節(jié)處尿酸鹽結(jié)晶過(guò)?。? 3 mm），DECT未能識(shí)別。

痛風(fēng)相關(guān)疾病常會(huì)引起患者不同程度關(guān)節(jié)功能障礙，甚至引起腎臟損害。嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾及腎功能障礙。因此，早期診斷及規(guī)范治療，大多數(shù)痛風(fēng)患者可正常工作和生活。血尿酸在人體處于動(dòng)態(tài)平衡，沉積于關(guān)節(jié)處，血尿酸值降低[23]，因此，部分早期痛風(fēng)患者既無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，其血尿酸值亦在正常范圍。而DECT可以取代關(guān)節(jié)腔穿刺來(lái)診斷尿酸鹽結(jié)晶沉積。以上研究顯示，DECT可作為早期無(wú)癥狀痛風(fēng)病變的可靠評(píng)價(jià)技術(shù)，對(duì)檢測(cè)早期尿酸鹽結(jié)晶沉積具有重要的臨床意義。

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，幾乎都關(guān)注于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期、慢性關(guān)節(jié)炎期的影像學(xué)觀察，對(duì)于無(wú)癥狀期觀察較少。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期患者無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，而DECT可以觀察關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶早期沉積，因此，能在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者早期無(wú)癥狀時(shí)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)出尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積情況，可對(duì)其確診及早期干預(yù)提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] RICHETTE P，DOHERTY M，PASCUAL E，et al.2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout[J].Ann Rheum Dis，2020，79（1）：31-38.

[2] 倪然，陳睿，余順.肌肉骨骼超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同時(shí)期檢查中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志，2020，40（8）：2138-2142.

[3] 曾學(xué)軍，張昀.《2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)診斷循證專家建議更新》解讀[J].中華內(nèi)科雜志，2019，58（10）：745-750.

[4] 張榜，崔炎，曹建春，等.崔公讓“觀手指診痛風(fēng)”技術(shù)的臨床診斷價(jià)值[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2020，31（4）：893-895.

[5] 唐平太，李傳旺，丘洪林，等.能譜CT掃描及量化分析在老年性痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（20）：5033-5036.

[6] 李能，鄧小毅，曹國(guó)平.雙源CT痛風(fēng)成像中趾甲偽彩與血尿酸、年齡、性別相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，30（7）：1291-1295.

[7] LIU F，DONG J，ZHOU D，et al.Gout is not associated with the risk of fracture：a meta-analysis[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：272.

[8] 朱聰聰，楊青.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，28（2）：156-160.

[9] 付卓，沈素紅，耿豐勤，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者第一跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積與血清尿酸水平的關(guān)系研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（5）：32-34.

[10] 張艷，王琳，袁慧書.足踝雙源CT偽影識(shí)別對(duì)痛風(fēng)診斷的臨床價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（9）：706-709.

[11] 王昱，鄧雪蓉，季蘭嵐，等.超聲檢測(cè)痛風(fēng)患者肌腱受累的危險(xiǎn)因素和診斷價(jià)值[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，53（1）：143-149.

[12] 管帥，段世菲，夏曉娜，等.雙能光子CT對(duì)痛風(fēng)診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，59（2）：66-70.

[13] 劉巧楠，丁韋仁，劉林，等.影像學(xué)檢查方法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（11）：1102-1105.

[14] 曹波，唐慶昆，李海歌，等.痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶在膝關(guān)節(jié)分布特征的觀察與分析：一項(xiàng)基于雙源CT雙源成像的初步研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2019，38（12）：2396-2401.

[15] 張艷，董曉征，袁慧書.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首次發(fā)作患者雙能CT尿酸鹽沉積研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（31）：2441-2445.

[16] 錢小建，楊志勇，姜艷麗，等.單源雙源CT掃描單能譜成像技術(shù)基物質(zhì)圖像在痛風(fēng)結(jié)節(jié)中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2021，19（2）：154-155，171.

[17] 蔣洪濤，杜益文.X線、CT和MRI在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷上的應(yīng)用價(jià)值比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（12）：2973-2974.

[18] 張雪麗，金鳳，韓建文.雙能CT輔助診斷左足痛風(fēng)石1例[J].臨床皮膚科雜志，2021，50（1）：42.

[19] 付卓，沈素紅，耿豐勤，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者第一跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積與血清尿酸水平的關(guān)系研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（5）：32-34.

[20] 高立棟，侯金玲，蔡崧，等.單源雙源CT低管電流掃描對(duì)痛風(fēng)的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2020，36（8）：1308-1311，1350.

[21] 尹亭斌，湯曉強(qiáng).256排雙源CT后處理技術(shù)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的價(jià)值[J].中國(guó)地方病防治雜志，2018，33（5）：579.

[22] 吳春葉，龔寶琪，屈瑾，等.雙能CT聯(lián)合血清IL-1β檢測(cè)在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].天津醫(yī)藥，2018，46（8）：869-872.

[23] 張先恒，劉健，周琴，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者脂代謝變化及其與免疫、炎癥指標(biāo)和血尿酸的相關(guān)性分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（8）：1-5.

收稿日期：2021-07-20;修回日期：2021-08-15