羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)與板層角膜移植術(shù)治療蠶食性角膜潰瘍的近中期療效比較*

彭正武，周亮，鄺國(guó)平，周小平，李植源，陳書(shū)揚(yáng)

（1.郴州市第一人民醫(yī)院，眼科 湖南 郴州423000；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙410011）

蠶食性角膜潰瘍是一種原發(fā)性、慢性、疼痛型角膜潰瘍，相比邊緣性角膜潰瘍、Cogan 綜合征等免疫性角膜病較為罕見(jiàn)[1]，具有較高的致盲率，且治療困難，預(yù)后較差。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療手段較多，病情較輕患者多推薦免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但對(duì)于病情較重患者藥物治療效果并不理想，臨床多根據(jù)潰瘍形態(tài)及深度采取不同的手術(shù)治療[2-3]。目前羊膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)和板層角膜移植術(shù)屬于應(yīng)用較多的術(shù)式[4]。羊膜是一種胎盤(pán)膜，由無(wú)血管基質(zhì)和基底膜構(gòu)成，具有促進(jìn)上皮黏附生長(zhǎng)及增殖、抑制纖維化、減輕炎癥及抑制新生血管形成的作用[5]，可作為角膜疾病手術(shù)的移植物，促進(jìn)潰瘍愈合和角膜上皮化，減輕炎癥反應(yīng)。板層角膜移植術(shù)是近幾年代替穿透性角膜移植術(shù)的新術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于可保留自身角膜內(nèi)皮細(xì)胞，降低術(shù)后排斥反應(yīng)[6]。本研究觀察比較羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)與板層角膜移植術(shù)對(duì)蠶食性角膜潰瘍患者的近中期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年12月—2019年12月郴州市第一人民醫(yī)院收治的88 例蠶食性角膜潰瘍患者作研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組44 例。A 組采用羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)。其中，男性19 例，女性25 例；左眼20 例，右眼24 例；年齡54～69 歲，平均（61.50±6.57）歲；病程1～9 個(gè)月，平均（5.03±1.60）個(gè)月；潰瘍累及角膜面積：1/3 者16 例，2/3 者26 例，全周者2例。B組采用板層角膜移植術(shù)。其中，男性17 例，女性27 例；左眼21 例，右眼23 例；年齡52～69 歲，平均（60.50±5.14）歲；病程1～10 個(gè)月，平均（5.56±1.79）個(gè)月；潰瘍累及角膜 面積：1/3 者14 例，2/3 者28 例，全周者2 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合蠶食性角膜潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)藥物治療無(wú)效；均為單眼治療者；首次進(jìn)行手術(shù)治療；年齡18～80 歲；無(wú)影響術(shù)后視力的眼底病變；具備正常溝通能力，可配合完成研究；可配合完成術(shù)后1～3年隨訪；患者及家屬已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼底出血、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮等疾??；合并活動(dòng)性感染性眼膜疾?。缓喜⑿哪X血管及肝、肺、腎等重要臟器功能不全；患有阿爾茨海默病、帕金森病。

1.2 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行眼部常規(guī)處理，包括瞼緣清潔、剪睫毛、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗等。

1.2.1 A 組實(shí)施羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)，所用生物羊膜為江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)。術(shù)前不給予縮瞳處理，局部麻醉下手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，消毒術(shù)眼，在顯微鏡下進(jìn)行操作。徹底切除角膜潰瘍病灶和鄰近壞死角膜組織，切除范圍不超過(guò)潰瘍邊緣1 mm，冷凍角膜潰瘍邊緣及表面。選擇適合病變范圍的凍干生物羊膜，復(fù)水處理后上皮面朝上植于清理后的角膜創(chuàng)面上，10-0縫合線間斷縫合固定到角膜基質(zhì)層和角鞏膜緣，沖洗結(jié)膜囊。涂妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496）后繃帶加壓包扎。術(shù)后1 d 開(kāi)放點(diǎn)眼，并給予抗排斥、抗感染等相應(yīng)治療，術(shù)后1～2 周拆線。

1.2.2 B 組實(shí)施板層角膜移植術(shù)，所用角膜為該院眼庫(kù)低溫保存的角膜植片，供者無(wú)乙型肝炎、艾滋病等傳染性疾病。術(shù)前先采用硝酸毛果蕓香堿滴眼液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058779，規(guī)格：5 ml）進(jìn)行縮瞳處理，1 滴/次，1次/5 min，6 次/30 min。局部麻醉下手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，消毒術(shù)眼，操作在顯微鏡下進(jìn)行。剪開(kāi)潰瘍病灶角鞏膜緣處結(jié)膜，將鞏膜與結(jié)膜分離并燒灼止血，切除潰瘍病灶及鄰近壞死角膜組織，切除范圍為潰瘍?cè)钔?.5 mm，植床邊緣垂直，床底平整，完成角膜植床制作。術(shù)前1 h 用生理鹽水反復(fù)沖洗角膜植片術(shù)，再用妥布霉素生理鹽水復(fù)水處理30 min。剝除角膜植片后彈力層和內(nèi)皮層，去除角膜基質(zhì)層，選擇比植床直徑大0.25 mm 的環(huán)鉆鉆取角膜，根據(jù)角膜潰瘍病灶形態(tài)修剪角膜植片，10-0 縫合線間斷縫合固定植片，再連續(xù)縫合球結(jié)膜，沖洗結(jié)膜囊。涂上妥布霉素地塞米松眼膏后繃帶加壓包扎。術(shù)后2～3 d 開(kāi)放點(diǎn)眼，并給予抗排斥、抗感染等相應(yīng)治療，術(shù)后6～12 個(gè)月拆線。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效參考蠶食性角膜潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。痊愈：角膜潰瘍消除愈合，無(wú)眼部充血和自覺(jué)癥狀，角膜熒光素染色為陰性；顯效：角膜潰瘍面積逐漸縮小，眼部充血和自覺(jué)癥狀明顯減輕，角膜熒光素染色為陰性，術(shù)后3 個(gè)月無(wú)原病復(fù)發(fā)；無(wú)效：角膜潰瘍無(wú)變化甚至加深，眼部充血和自覺(jué)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，角膜熒光素染色為陽(yáng)性。

1.3.2 術(shù)后視力根據(jù)LogMAR 視力表[8]測(cè)量視力。時(shí)間為術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況包括潰瘍病灶愈合例數(shù)、角膜/角膜植片透明度和新生血管、角膜上皮愈合時(shí)間、羊膜溶解脫落時(shí)間。角膜/角膜植片透明度分級(jí)及其新生血管參照蠶食性角膜潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月。

1.3.4 術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)眼疼痛感。0 分：無(wú)痛；0～3 分：輕微疼痛感；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥包括角膜/角膜植片持續(xù)水腫、排斥反應(yīng)、角膜/角膜植片移位或脫落、積血或積液等。

1.3.6 近中期預(yù)后記錄術(shù)后1年、3年的原病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.044），B 組治療總有效率比A 組高。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=44，例（%）]

2.2 兩組視力比較

A 組術(shù)前視力為（0.30±0.10），B 組術(shù)前視力為（0.33±0.12），兩組術(shù)前視力比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.274，P=0.206）。兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月視力比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的視力有差異（F=26.836，P=0.000）；②兩組的視力有差異（F=75.845，P=0.000），A 組和B 組術(shù)后視力比術(shù)前視力好，相對(duì)恢復(fù)效果好；③兩組視力的變化趨勢(shì)有差異（F=19.784，P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視力比較 （n=44，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視力比較 （n=44，±s）

組別A組B組術(shù)后1個(gè)月0.50±0.29 0.69±0.32術(shù)后6個(gè)月0.76±0.36 0.89±0.43術(shù)后12個(gè)月0.77±0.39 0.91±0.46

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

A 組角膜上皮愈合時(shí)間為（13.26±2.47）d，B 組角膜上皮愈合時(shí)間為（10.05±1.45）d，兩組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.434，P=0.000），B 組角膜上皮愈合時(shí)間比A 組短；A 組羊膜溶解脫落時(shí)間為（8.78±1.03）d。兩組角膜/角膜植片透明度、潰瘍愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B 組角膜植片透明度分級(jí)輕于A 組，潰瘍愈合率高于A 組；兩組可見(jiàn)角膜新生血管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組術(shù)后角膜/角膜植片透明度分級(jí)、潰瘍愈合、可見(jiàn)角膜新生血管比較 [n=44，例（%）]

2.4 兩組VAS評(píng)分比較

A 組術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.28±1.23），B 組術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.10±1.10），兩組術(shù)前VAS 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.724，P=0.471）。兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=47.440，P=0.000）；②兩組的VAS 評(píng)分有差異（F=143.860，P=0.000），A 組和B 組術(shù)后VAS 評(píng)分比術(shù)前低，疼痛緩解效果較好；③兩組VAS 的評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=20.151，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=44，±s）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=44，±s）

組別A組B組術(shù)后3 d 5.42±1.07 5.19±1.01術(shù)后1個(gè)月3.43±1.35 2.10±0.78術(shù)后6個(gè)月1.75±0.66 1.20±0.48

2.5 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.141，P=0.042），B 組并發(fā)癥總發(fā)生率比A 組低。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n=44，例（%）]

2.6 兩組原病復(fù)發(fā)率比較

截至2021年7月，完成術(shù)后3年隨訪的A 組患者為39 例，B 組患者為41 例。A 組術(shù)后1年、3年原病復(fù)發(fā)率分別為2.56%（1/39）、12.82%（5/39）；B 組術(shù)后1年、3年原病復(fù)發(fā)率分別為1.71%（7/41）、34.15%（14/41）；兩組術(shù)后1年、術(shù)后3年原病復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.518 和5.020，P=0.034 和0.025），B 組術(shù)后1年、3年原病復(fù)發(fā)率比A 組高。

3 討論

角膜移植術(shù)通過(guò)幫助角膜疾病患者更換健康的角膜組織，從而控制或延緩角膜病變，恢復(fù)或提高眼部視力[9]。早期羊膜移植術(shù)廣泛用于眼科手術(shù)中，但近幾年逐漸被角膜移植術(shù)取代，其中應(yīng)用最多的為板層角膜移植術(shù)。董燕玲等[10]調(diào)查顯示，蠶食性角膜潰瘍的手術(shù)治療方式已從羊膜移植術(shù)向板層角膜移植術(shù)轉(zhuǎn)變，并成為目前治療該病的主要術(shù)式。主要原因是因?yàn)榘鍖咏悄ひ浦残g(shù)可根據(jù)角膜潰瘍的病灶形態(tài)、浸潤(rùn)深度等情況修剪新月形、環(huán)形等多種形狀的角膜植片，從而保留深層好的角膜，減少排斥引起的角膜內(nèi)皮損傷[11]。

羊膜是一種無(wú)血管、抗原性極低的胎盤(pán)內(nèi)層組織，包括上皮層、基底膜和血管間充質(zhì)組織3 層結(jié)構(gòu)，組織含有大量的膠原酶抑制劑，可促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，利于創(chuàng)面愈合，同時(shí)具有抗菌、抗炎、抗血管生成等生物學(xué)活性，因此成為了理想的結(jié)膜代用品[2，12]。采用羊膜替代缺損的球結(jié)膜，不僅可保證眼表組織的完整性，還可替換免疫反應(yīng)中的靶組織抗原。本研究采用羊膜移植聯(lián)合冷凍技術(shù)，可使角膜病灶區(qū)細(xì)胞的蛋白質(zhì)分子變性，使?jié)儾≡罴爸車(chē)M織細(xì)胞膜脫水破裂，兩種作用機(jī)制聯(lián)合，達(dá)到病灶區(qū)部分抗原和壞死組織更好清除的目的[13-14]。但值得注意的是，羊膜移植聯(lián)合冷凍技術(shù)采用羊膜替代球結(jié)膜填補(bǔ)組織缺損后，新的纖維變性基質(zhì)可取代羊膜，使其與原有的角膜組織不同，因此可造成潰瘍的延期愈合[15]?；蛘?，在角膜上皮缺損初期，羊膜雖可通過(guò)分泌多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)基底膜物質(zhì)形成，但新生的基底膜并不完善，很容易造成反復(fù)剝脫而導(dǎo)致潰瘍病灶不愈合[12]。而板層角膜移植術(shù)的治療原則是徹底切除角膜病灶及角膜緣附近新生血管，盡可能清除角膜原靶抗原組織，同時(shí)取病灶范圍大小的角膜植片，根據(jù)潰瘍病灶形態(tài)進(jìn)行修剪，保證了植片與植床間的緊密貼合，這樣有利于術(shù)后潰瘍愈合[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組臨床療效和術(shù)后1 個(gè)月視力比A 組高，提示板層角膜移植術(shù)治療蠶食性角膜潰瘍效果更好，患者術(shù)后視力恢復(fù)更佳。從術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)看，B 組潰瘍愈合例數(shù)多于A 組、角膜上皮愈合時(shí)間短于A 組，且角膜植片透明度分級(jí)無(wú)Ⅱ級(jí)，而A 組角膜透明度分級(jí)中有19 例患者為Ⅱ級(jí)，屬于中度混濁。因此綜合不同術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)估，板層角膜移植術(shù)治療蠶食性角膜潰瘍更利于術(shù)后恢復(fù)。

正常情況下角膜是透明無(wú)血管的，但在蠶食性角膜潰瘍情況下，角膜內(nèi)會(huì)形成角膜新生血管。雖然新生血管可促進(jìn)病灶愈合，但會(huì)降低角膜透明度及視力，同時(shí)還可能誘發(fā)角膜植片排斥反應(yīng)，這也是導(dǎo)致角膜移植失敗的主要原因之一[17]。因此，對(duì)于蠶食性角膜潰瘍患者而言，新血管生成更多的是不利作用。板層角膜移植術(shù)的徹底切除原則相比羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)可更有效地避免排斥反應(yīng)。在制備植床時(shí)，板層角膜移植術(shù)根據(jù)潰瘍的形態(tài)及浸潤(rùn)深度選擇適當(dāng)?shù)那谐秶⒔悄ぶ泊驳南鄬?duì)免疫赦免區(qū)[18]。制備角膜植片時(shí)，板層角膜移植術(shù)根據(jù)潰瘍浸潤(rùn)情況可提供帶角膜緣干細(xì)胞活性的角膜植片，可避免角膜植床與抗原直接接觸，從而降低排斥反應(yīng)發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果顯示，B 組排斥反應(yīng)發(fā)生率低于A 組，證實(shí)以上觀點(diǎn)。慢性疼痛是蠶食性角膜潰瘍的典型臨床癥狀，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組術(shù)后1 個(gè)月的疼痛感也低于A 組，這證明板層角膜移植術(shù)后恢復(fù)狀況優(yōu)于羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)。本研究對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1年和3年隨訪，結(jié)果顯示，A 組術(shù)后原病復(fù)發(fā)率低于B 組，提示接受羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)的蠶食性角膜潰瘍患者術(shù)后近中期預(yù)后更好，這考慮是因?yàn)榘鍖咏悄ひ浦残g(shù)的一些板層角膜植片無(wú)法充分填補(bǔ)缺損組織，增加了此處角膜內(nèi)靶組織抗原物質(zhì)的聚積性，羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)可更好地填補(bǔ)缺損組織，因此潰瘍復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后更好[20]。

綜上所述，板層角膜移植術(shù)治療蠶食性角膜潰瘍更利于提高療效、促進(jìn)術(shù)后潰瘍愈合、提高視力、緩解患者疼痛、降低并發(fā)癥總發(fā)生率，但羊膜移植聯(lián)合冷凍術(shù)近中期復(fù)發(fā)率更低。