眼科麻醉技術(shù)及研究進展*

奚春花，王古巖

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 麻醉科，北京100005）

眼科手術(shù)比較局限，不會引起劇烈的生理功能紊亂，也不會導致大量失血或嚴重術(shù)后疼痛，所以一般被認為是低風險手術(shù)[1]。眼科麻醉總體要求是對眼球和結(jié)膜操作時患者感到無痛，眼球放松居中固定[2]。多數(shù)眼科手術(shù)能在局部麻醉或區(qū)域阻滯下完成，手術(shù)時間相對較短。近年來，隨著患者舒適化需求的增加，越來越多的眼科手術(shù)在監(jiān)護麻醉及全身麻醉下進行。同時，接受眼科手術(shù)的患者多為小兒及老年人，合并癥較多，對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。眼科手術(shù)短、頻、快的特點使術(shù)前訪視評估及術(shù)后留觀的時間較短；多數(shù)患者在術(shù)中存在輕至中度、少數(shù)甚至有較嚴重的緊張焦慮，對眼科麻醉舒適化有更多期待。完善術(shù)前評估準備及術(shù)中監(jiān)測，選擇合適的麻醉方法是眼科手術(shù)成功的保障。眼科手術(shù)種類較多，麻醉醫(yī)師需了解眼的解剖、麻醉藥物對眼壓的影響及各類眼科手術(shù)操作對全身生理的影響。

1 眼的解剖及局部麻醉

眼眶是顱骨中一個不規(guī)則形狀的金字塔，基部在前，頂點指向后內(nèi)側(cè)，左右眼眶內(nèi)側(cè)壁彼此平行。眼球位于眼眶前部，上、下、內(nèi)側(cè)和外側(cè)的四條直肌負責眼球的上下運動，上、下兩條斜肌有助于眼球的旋轉(zhuǎn)。四條直肌共同起自視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，向前分別止于鞏膜的上、下、內(nèi)、外四方，形成一個眶錐體，構(gòu)成球后間隙和球周間隙的邊界。筋膜囊是圍繞眼球、眼外肌的結(jié)締組織筋膜層，前面附著于角膜緣，向后延至眼球表面，直至與包繞視神經(jīng)的硬腦膜融合處為止。眼筋膜下間隙為筋膜囊、鞏膜之間的潛在腔隙，筋膜囊后部直接置于鞏膜外，構(gòu)成眶錐底?？翦F體內(nèi)存在視神經(jīng)、眼動脈、眼靜脈以及睫狀神經(jīng)節(jié)。其中交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)穿過睫狀神經(jīng)節(jié)，而副交感神經(jīng)在節(jié)內(nèi)發(fā)出突觸。傳出神經(jīng)為短睫狀神經(jīng)，向前提供眼球感覺和瞳孔的調(diào)節(jié)功能，并經(jīng)前筋膜下間隙分布。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)負責眼球運動。眼球血液供應來自頸內(nèi)動脈的分支眼動脈[3]。

眼科麻醉可分為局部麻醉、區(qū)域阻滯及全身麻醉。局部麻醉分為表面麻醉及結(jié)膜下麻醉。表面麻醉是非侵入性的，常用于患者能完全配合的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。常用藥物有0.5%愛爾卡因、1%阿美卡因、4%利多卡因和0.75%布比卡因。手術(shù)前20～30 min，每5 min 滴注2～3 滴表面麻醉劑，效果可持續(xù)30 min。但表面麻醉無法有效抑制術(shù)中睫狀肌產(chǎn)生的疼痛與開瞼器對眼瞼擠壓的疼痛。結(jié)膜下麻醉為結(jié)膜下注射少量局部麻醉藥物（0.5 ml），對眼球或眶周結(jié)構(gòu)的運動神經(jīng)沒有影響。

球后阻滯是在球后間隙內(nèi)注射2～4 ml 局部麻醉藥物，可直接阻滯睫狀神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，可達到完全眼球制動無痛及瞳孔擴張效果，且起效快、麻醉用藥少。常用的麻醉藥物有0.75%布比卡因、1%利多卡因及0.75%羅哌卡因。球后麻醉應用廣泛，歷時久遠，是經(jīng)典的眼科麻醉方法，缺點為注射針頭非常接近視神經(jīng)、血管及腦干組織，具有一定的局部并發(fā)癥（球后出血、視網(wǎng)膜血管阻塞、眼球穿孔、視神經(jīng)功能障礙）及全身并發(fā)癥（腦干麻痹、呼吸抑制、一過性黑朦）[4-5]。球周阻滯是在球周間隙內(nèi)注射局部麻醉藥物8～10 ml，可擴散至眼瞼及其他間隙，產(chǎn)生球后阻滯一樣的眼球和眼輪匝肌運動不能及無痛的效果。加入透明質(zhì)酸酶5.0～7.5 IU/ml 可增加局部麻醉藥物在球周組織中的滲透能力。與球后阻滯相比，球周阻滯具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但也存在起效慢、所需局部麻醉藥物容量大等缺點，易使眼瞼腫脹、眼球突觸和眼內(nèi)壓升高，通常需要進行加壓按摩、軟化眼球后才能手術(shù)[6-7]。筋膜下阻滯是在筋膜下間隙注入少于5 ml 的局部麻醉藥物，在玻璃體切除術(shù)中可提供類似球后阻滯的麻醉效果，可避免血管及神經(jīng)損傷，可安全用于口服抗凝藥的患者，對眼壓影響小，但也存在結(jié)膜下出血、球結(jié)膜出血、長時間眼外肌麻痹等并發(fā)癥，偶有視神經(jīng)損傷、球后出血、中樞麻痹及前房出血的報道[8]。見圖1。

圖1 眼部區(qū)域阻滯方法（圖片節(jié)選自《Anesth Analg》2020，130（5）：1351-1363）

眼部區(qū)域阻滯是盲探的操作，均具有罕見但嚴重的并發(fā)癥。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯是輔助外周神經(jīng)阻滯成熟有效的手段，近年來多項研究報道了眼部B 超輔助下的眼部區(qū)域阻滯，通過眼部B 超引導可實時確定針尖位置、減少局部麻醉藥物注射容量，保證了眼部阻滯效果并減少阻滯并發(fā)癥，同時可以盡早發(fā)現(xiàn)眼部阻滯并發(fā)癥[9-10]。

2 眼科麻醉方式的選擇

眼科麻醉應達到對眼球和結(jié)膜操作感到無痛，眼球放松居中固定的效果。局部注射局部麻醉藥物可滿足不需要眼球固定的眼科手術(shù)，如果需要眼球、眼瞼和眼輪匝肌固定不動，則需要球后、球周、筋膜下阻滯或全身麻醉。影響全身麻醉與局部麻醉/區(qū)域阻滯選擇的因素有手術(shù)時間、所采用技術(shù)的相對風險及益處、操作者的技術(shù)水平及患者自身意愿。一般來講適合局部麻醉的眼科手術(shù)有翼狀胬肉切除、白內(nèi)障、青光眼、角膜移植術(shù)、淚囊鼻腔造口術(shù)、屈光手術(shù)、小型眼外整形手術(shù)及前節(jié)小手術(shù)，區(qū)域阻滯適合患者能配合的、無眼部區(qū)域阻滯禁忌證、以及2 h 左右的眼科手術(shù)。局部麻醉及區(qū)域阻滯的成功，取決于謹慎地選擇患者及眼科醫(yī)師操作嫻熟。

全身麻醉適合嬰幼兒及兒童，高度緊張不能配合，語言/聽力交流障礙或有智力障礙，幽閉恐懼癥，難以控制的頭部震顫（帕金森病），無法行區(qū)域阻滯的手術(shù)（眼球貫通傷），監(jiān)護麻醉不能滿足的、復雜而創(chuàng)傷大的眼科手術(shù)，以及術(shù)者與患者的要求。近年來隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及患者對舒適度的要求，眼科全身麻醉比例日益升高。全身麻醉可提供完善的鎮(zhèn)痛及眼球制動、控制眼內(nèi)壓、避免局部麻醉藥物的并發(fā)癥，以及可同時行雙側(cè)手術(shù)。但是全身麻醉存在風險，對患者心血管及呼吸有一定抑制。術(shù)前存在嚴重臟器功能不全的患者，麻醉方式的選擇需眼科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師一起討論。

3 監(jiān)護麻醉在眼科麻醉中的應用進展

3.1 MAC定義及在眼科術(shù)中的應用優(yōu)勢

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）將監(jiān)護麻醉（monitored anesthesia care, MAC）定義為患者接受局部麻醉和鎮(zhèn)靜的過程，由麻醉醫(yī)師提供全身鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。局部麻醉，包括局部浸潤或阻滯，主要由外科醫(yī)師進行。MAC 期間鎮(zhèn)靜的目的是為患者提供安全的鎮(zhèn)靜、舒適度、疼痛控制和滿意度。鎮(zhèn)靜程度應根據(jù)患者的實際狀況個體化，藥物的用量應仔細滴定，需在滿意的臨床效果同時避免藥物過深導致的過度鎮(zhèn)靜及心血管呼吸抑制，讓患者盡早恢復。眼科手術(shù)因創(chuàng)傷小非常適合于局部或區(qū)域麻醉并輔以MAC。

MAC 應區(qū)別于簡單的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，因為鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛由非麻醉醫(yī)師執(zhí)行，而MAC 期間的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛由麻醉和護理團隊提供。因此，MAC 患者的術(shù)前評估、充分禁食、繼續(xù)或停用針對并發(fā)全身性疾病的藥物治療、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后護理與全身麻醉相同。MAC 實施者必須具備在任何緊急情況下進行氣道通氣干預處理患者呼吸抑制的能力，必要時轉(zhuǎn)換為全身麻醉。

眼科局部麻醉/區(qū)域阻滯可達到術(shù)中鎮(zhèn)痛目的，但操作本身可致患者緊張及疼痛。此外，大量患者眼科術(shù)中會有可怕的視覺體驗，可以感知光線和顏色，甚至是眼科醫(yī)師的手和器械，這些不適或恐懼可使眼科手術(shù)過程變得困難。MAC 可降低患者對外界刺激的反應，耐受眼科局部麻醉和區(qū)域阻滯，以及術(shù)中的不良視覺體驗，增加醫(yī)師及患者滿意度。只要手術(shù)合適，患者配合理解，在MAC 下進行的眼科手術(shù)可能沒有限制。

3.2 MAC術(shù)前評估及準備

2018年ASA 發(fā)布的MAC 指南強調(diào)術(shù)前評估[11]。術(shù)前訪視有助于建立患者與麻醉醫(yī)師的關(guān)系，并提供有關(guān)MAC 程序的解釋。患者和麻醉醫(yī)師之間的交流對評估MAC 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥輸注期間的意識水平至關(guān)重要。患者的身體狀況可能決定或影響他們對鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的敏感性。術(shù)前需要評估手術(shù)方式、合并癥、既往病史。與全身麻醉一樣，術(shù)前評估可在麻醉門診和住院期間術(shù)前訪視完成。

眼底病患者需關(guān)注高血壓、冠心病、糖尿病及腦血管疾病的控制狀況，因眼底病變本身可能就是全身疾病在眼部的表現(xiàn)，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變。眼科疾病除眼外傷、眼內(nèi)炎、急性孔源性網(wǎng)脫、急性閉角型青光眼外均非急診手術(shù)，術(shù)前需將內(nèi)科疾病控制平穩(wěn)后再手術(shù)，必要時可根據(jù)患者合并癥病情請心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科或耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助控制專科病情，調(diào)整包括抗凝藥在內(nèi)的合并癥用藥，評估手術(shù)風險及麻醉風險。建議麻醉醫(yī)師在手術(shù)當天實施MAC 操作前再次評估患者全身狀態(tài)及合并癥用藥情況，核對禁食水時間，向患者本人及家屬交代手術(shù)及MAC 相關(guān)的風險。

肥胖（BMI ≥30 kg/m2）是成人或小兒鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素。肥胖患者在鎮(zhèn)靜中除了因睡眠呼吸暫停及限制性肺疾病導致的氣道不良事件外，本身可能患有限制性肺病、肺動脈高壓，通氣-血流比失調(diào)，鎮(zhèn)靜狀態(tài)易出現(xiàn)低氧血癥及低通氣。此外肥胖患者糖尿病、高血壓及冠心病等心血管疾病發(fā)生率高。

3.3 眼科MAC常用藥物

短效鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛劑的出現(xiàn)使MAC 的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷更新。理想的藥物或藥物組合很容易滴定以產(chǎn)生所需的效果，圍手術(shù)期副作用的發(fā)生率低，并可快速恢復。眼科手術(shù)MAC 期間可以使用多種藥物和組合，藥物的選擇取決于手術(shù)方式、局部或區(qū)域技術(shù)類型，以及患者的一般狀況。通常為鎮(zhèn)靜類藥物（咪達唑侖、低劑量丙泊酚、右美托咪定）及鎮(zhèn)痛類藥物（阿片類及非甾體類）的復合，部分全身合并癥嚴重患者需應用血管活性藥使其術(shù)中保持血流動力學平穩(wěn)，防止心腦血管意外。需注意復合用阿片類鎮(zhèn)痛藥可增強鎮(zhèn)靜藥的鎮(zhèn)靜作用，易致呼吸暫停和低血壓，因此需要持續(xù)監(jiān)測呼吸和循環(huán)變化?；颊邿o意識體動是眼科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜期間常見不良反應，可影響手術(shù)操作，其原因大致為鎮(zhèn)靜過深而鎮(zhèn)痛不足或嚴重的睡眠呼吸暫停后深吸氣，因而眼科MAC 需避免鎮(zhèn)靜過深。右美托咪定可產(chǎn)生令人滿意的鎮(zhèn)靜作用，但可導致心動過緩及恢復室停留時間延長，不宜用于短小的眼科手術(shù)及嚴重心律失常的患者。

芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼是麻醉期間和術(shù)后即刻期間短期鎮(zhèn)痛的理想藥物，但劑量過大易至呼吸抑制，且單獨使用無遺忘作用?；旌项惏⑵荏w激動劑如地佐辛、羥考酮可有效緩解患者疼痛，較少引起呼吸抑制、瘙癢、頭暈等阿片類藥物的不良反應，近年來在眼科MAC 中也有較明確的臨床鎮(zhèn)痛效果的報道[12-13]。

3.4 眼科MAC深度評估及患者滿意度評價

除白內(nèi)障外，大部分眼科手術(shù)需要快速有效的眶內(nèi)阻滯，阻滯本身會帶來痛苦，靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛可減少阻滯產(chǎn)生的疼痛和焦慮。MAC 技術(shù)差異很大，取決于麻醉實施者的培訓情況和經(jīng)驗，實施環(huán)境，藥物供給情況及眼科醫(yī)師和患者對鎮(zhèn)靜的期望，因此沒有MAC 的通用方案。理想的狀態(tài)是，眼科MAC 指標可以量化，包括鎮(zhèn)靜水平、達到鎮(zhèn)靜目標水平所需要的時間、疼痛控制效率以及避免出現(xiàn)呼吸抑制和窒息。

鎮(zhèn)靜深度有延續(xù)性，能實現(xiàn)從輕度、中度到深度鎮(zhèn)靜。 警覺性/鎮(zhèn)靜觀察者評估量表（observer's assessment of alertness/sedation score,OAA/S）是評估意識水平的成熟工具。OAA/S 量表的3～4分代表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的中等水平，1～2 分代表無意識（見表1）。眼科MAC 沒有必要將意識消失作為鎮(zhèn)靜的目標，這樣做可能導致窒息、低氧、疼痛引起的不自主體動和血流動力學不平穩(wěn)。中等鎮(zhèn)靜可讓患者感到舒適、沒有疼痛感和焦慮感，并且能夠遵守指令以預防體動導致的眼外傷，部分患者需在術(shù)中（斜視手術(shù)）按指令運動眼球。麻醉醫(yī)師可在無精細操作時或在與眼科醫(yī)師溝通后通過和患者交流依據(jù)OAA/S 表判斷鎮(zhèn)靜深度。

表1 OAA/S量表

為避免量表評估對手術(shù)操作及患者鎮(zhèn)靜的干擾，可以使用腦電圖（electroencephalogram, EEG）如腦電雙譜指數(shù)（bispectral index,BIS）對鎮(zhèn)靜水平進行實時和連續(xù)監(jiān)測。鎮(zhèn)靜劑會改變EEG 的頻率和功率，而BIS 將頻率和功率經(jīng)雙頻分析計算出的數(shù)值與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)。在BIS 和丙泊酚鎮(zhèn)靜的研究中，BIS 可靠地評估了丙泊酚達到的鎮(zhèn)靜深度，BIS 的降低與手術(shù)期間健忘癥的發(fā)生率有關(guān)。但需注意，不同的鎮(zhèn)靜藥在相同的鎮(zhèn)靜深度存在BIS 值的差異，比如丙泊酚鎮(zhèn)靜OAA/S 值在3 分時BIS 值為（73.6±3.7），而右美托咪定鎮(zhèn)靜OAA/S 值在3 分時BIS 值為（65.6±7.1），這可能與兩種藥物不同的中樞鎮(zhèn)靜機制有關(guān)[14]。

Iowa 麻醉滿意度量表（ISAS）是一種用于衡量包括MAC 在內(nèi)的麻醉體驗期間患者滿意度的工具，涉及11 個問題，每個問題6 分，評分為-3～+3 分（非常不同意、不同意、稍微不同意、稍微同意、同意、非常同意），評分+3 分代表對圍手術(shù)期麻醉完全滿意，分數(shù)越低代表麻醉滿意度越差[15]。ISAS 可行性好，評價效果可靠有效，在國外已廣泛應用于包括眼科MAC 的患者術(shù)后的滿意度評估，但在國內(nèi)應用有限。

3.5 眼科MAC中的監(jiān)測

ASA 在MAC 期間建立了基本級別的患者監(jiān)測規(guī)范。術(shù)中監(jiān)測應有效、適用、無創(chuàng)和經(jīng)濟。必須有合格的麻醉醫(yī)師全程在場，持續(xù)監(jiān)測和記錄患者的氧合、通氣和循環(huán)指標。脈搏血氧飽和度可用于監(jiān)測患者氧合情況，但由于吸氧及低氧血癥監(jiān)測的延遲，難以即時反應低通氣或無通氣。可使用帶有呼氣末二氧化碳的鼻咽通氣道連續(xù)監(jiān)測通氣。此外，主治麻醉師應通過監(jiān)測動脈搏動、觀察胸部運動和手術(shù)范圍，不斷觀察臨床體征。通過間斷地與患者交流評估鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果。

眼科操作中牽引眼外肌尤其是內(nèi)直肌，或壓迫眼球會導致心動過緩、房室傳導阻滯、心室異搏或停搏。刺激任何眼眶內(nèi)容物，包括骨膜，都可能誘發(fā)眼心反射，也稱三叉迷走神經(jīng)反射，這種反射因反復刺激而減弱。反射傳入支始于三叉神經(jīng)的眼分支，延續(xù)至三叉神經(jīng)感覺核，與迷走神經(jīng)運動核形成突觸，傳出沖動至心臟，導致心率減慢和收縮力下降。表面麻醉和區(qū)域阻滯均不能有效預防眼心反射，低氧或高碳酸血癥會加劇眼心反射。出現(xiàn)心律失常，麻醉醫(yī)師應立即要求眼科醫(yī)師停止操作，同時評估是否存在缺氧、高碳酸血癥及麻醉不足等情況。如果心動過緩持續(xù)存在或反復出現(xiàn)，可靜脈注射阿托品或格隆溴銨，很少運用腎上腺素或異丙腎上腺素治療眼心反射導致的心律失常。

部分術(shù)者因術(shù)前縮瞳效果不好術(shù)中會局部滴散瞳藥。在結(jié)膜有傷口的情況下，散瞳藥可通過血液循環(huán)進入全身。1 滴含有0.5%鹽酸去氧腎上腺素的復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）通常為50 μl，含有去氧腎上腺素250 μg，明顯高于單次靜脈注射劑量50～100 μg，有誘發(fā)高血壓、心律失常和心血管不良事件的風險。

需注意的是，MAC 實施期間，麻醉醫(yī)師實施者的重要職責是處理區(qū)域阻滯及眼科操作的全身并發(fā)癥，以及在MAC 不充分或者氣道不穩(wěn)定的情況下隨時準備全身麻醉。區(qū)域阻滯不完善導致的患者劇烈疼痛處理不能通過增加大劑量的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥解決，否則極易出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制，處理不及時可導致生命危險。

4 眼科全身麻醉

4.1 全身麻醉術(shù)前評估及準備

全身麻醉需仔細評估患者的全身條件及氣道狀況。嬰幼兒需仔細詢問是否存在先天性或者代謝障礙性疾病，是否存在困難氣道。例如腦面血管瘤病是一種罕見的散發(fā)性先天性神經(jīng)皮膚綜合征，其涉及大腦、臉部和眼睛的血管畸形，累及眼睛可導致青光眼，累及腦組織可伴有智力發(fā)育遲緩及癲癇發(fā)作，口腔和氣道的血管瘤可導致全身麻醉插管時的困難氣道。患有先天性白內(nèi)障的唐氏綜合征患兒可能存在舌體肥大，鼻梁塌陷，容易出現(xiàn)面罩通氣困難。

成人全身麻醉術(shù)前評估與MAC 術(shù)前評估一致。此類患者全身麻醉期間血流動力學不平穩(wěn)主要原因是高齡、糖尿病和心血管疾病等合并癥[16]。因禁食引起的體液不足、老年性或糖尿病所致的自主神經(jīng)功能障礙都會加劇麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的影響。術(shù)前需充分控制血壓，盡量將此類患者全身麻醉安排在術(shù)晨第一臺或上午，必要時術(shù)前給予液體輸注，防止低血容量及低血糖。此外，嚴重脊柱側(cè)彎或者強直性脊柱炎的患者需考慮如何術(shù)中擺放體位，早產(chǎn)兒及新生兒需考慮圍手術(shù)期病房護理能力。

4.2 小兒眼科麻醉誘導配合及術(shù)后躁動

七氟醚吸入誘導、喉罩維持通氣是小兒常用的眼科全身麻醉方法。兒童術(shù)前焦慮、誘導前與父母分離困難及拒絕面罩吸入誘導可增加全身麻醉風險及困難，甚至增加術(shù)后躁動發(fā)生率及延長住院時間。國內(nèi)外均有報道家長陪伴的誘導可增加患兒配合度，但是部分家長本身的焦慮會影響小兒配合度[17]。近期，筆者同事發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予非藥物性干預如視頻陪伴誘導和無創(chuàng)藥物性干預如右美托咪定滴鼻或兩種方法聯(lián)合使用均可有效減輕學齡前兒童術(shù)前分離焦慮，增加吸入麻醉誘導配合度，提高患兒家屬滿意度[18-20]。

小兒眼科全身麻醉單純吸入七氟烷術(shù)后躁動發(fā)生率可高達80%，可導致患兒術(shù)后墜床、傷口裂開等風險。術(shù)中使用鎮(zhèn)靜藥如咪達唑侖、右美托咪定及丙泊酚，以及芬太尼類、羥考酮等均可有效減少術(shù)后躁動，增加患兒家屬滿意度[21]。其機制涉及減少七氟烷用量、完善鎮(zhèn)痛及延長七氟烷蘇醒時間。術(shù)中和術(shù)后均需加強監(jiān)測，防止呼吸抑制、低氧、舌后墜等不良呼吸道事件。

4.3 眼內(nèi)壓的變化

眼內(nèi)壓一般為（16±5）mmHg，是維持角膜曲率和適當屈光度的必要條件。眼內(nèi)灌注壓是平均動脈壓和眼內(nèi)壓之間的差值，是眼內(nèi)結(jié)構(gòu)血液供應調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一部分。高眼內(nèi)壓會影響眼內(nèi)血液供應，導致視神經(jīng)功能喪失。眼外傷中眼壓驟然升高會導致眼內(nèi)容物被擠出眼眶。

麻醉藥物和方式對眼內(nèi)壓均有影響。常用的靜脈麻醉藥丙泊酚和依托咪酯以及阿片類鎮(zhèn)痛藥均可降低眼內(nèi)壓，咪唑安定對眼內(nèi)壓無明顯影響，可應用于小兒眼內(nèi)壓測量時的鎮(zhèn)靜。琥珀膽堿可使眼內(nèi)壓增加8～10 mmHg，使用阿托品和新斯的明拮抗非去極化肌松藥也可增加眼內(nèi)壓。氣管插管、面罩正壓通氣和高血壓均會升高眼內(nèi)壓，咳嗽、嘔吐可使眼內(nèi)壓升高30～40 mmHg，正常眨眼可使眼內(nèi)壓升高10 mmHg，而擠壓眼瞼可使眼內(nèi)壓升高到70 mmHg 以上。所以全身麻醉中需重視的不僅僅是藥物對眼內(nèi)壓的影響，更需要關(guān)注如何避免術(shù)后嗆咳、惡心嘔吐及躁動所導致的眼壓升高。

4.4 眼科全身麻醉肌松劑的使用

多數(shù)眼科全身麻醉手術(shù)，尤其是小兒眼科手術(shù)，在喉罩通氣后對肌松沒有要求。角膜移植手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜等內(nèi)鏡顯微手術(shù)防止體動非常重要。在角膜摘除且眼睛完全被張開時，突然的體動可能導致眼球內(nèi)容物膨出或脈絡膜出血。在固定縫合完角膜供體，眼內(nèi)容物不再與大氣相通前，需完全避免體動。玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中，眼內(nèi)有灌注頭，且眼科醫(yī)師在眼內(nèi)行精細操作，突然體動會影響手術(shù)操作，甚至導致視網(wǎng)膜完全脫離及眼內(nèi)容物膨出，需完全避免。1992年ASA 關(guān)于眼科術(shù)中麻醉相關(guān)眼損傷的終審索賠項目顯示，術(shù)中突然體動或咳嗽是最常見的引起眼部損傷的原因，體動多發(fā)生于全身麻醉期間，最終結(jié)局都是失明。若眼科全身麻醉不使用肌松藥，完全抑制體動需使用大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，不利于術(shù)中血流動力學平穩(wěn)及術(shù)后快速蘇醒。合適的肌松藥的使用及監(jiān)測肌松效果可確?；颊呷砺樽硐虏话l(fā)生體動及快速康復。

4.5 術(shù)后惡心嘔吐的預防

與局部麻醉及MAC 相比，全身麻醉更容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。斜視手術(shù)是兒童術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素，其他術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素包括年齡>3 歲，手術(shù)時間>30 min，患者、家屬存在術(shù)后惡心嘔吐的病史。對于術(shù)后惡心嘔吐高風險患兒（存在2 個以上風險因素），建議術(shù)中聯(lián)合使用地塞米松0.1～0.2mg/kg 以及5-HT3 拮抗劑昂丹司瓊0.1 mg/kg 提前預防?；純壕哂兴械? 個高危因素，建議避免氧化亞氮和吸入麻醉用藥，應使用丙泊酚全靜脈麻醉。根據(jù)《第四版術(shù)后惡心嘔吐管理指南》[22]，出現(xiàn)嚴重的術(shù)后惡心嘔吐可采用不同的補救治療方案，如氟哌利多、異丙嗪、苯海拉明、甲氧氯普胺等，也可針刺或按摩穴位。除斜視外，后鞏膜加固、眼球摘除、視網(wǎng)膜常規(guī)復位等眼科手術(shù)因術(shù)中牽拉眼肌也容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，需重視預防。

5 眼科日間手術(shù)麻醉的發(fā)展

日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在1 個工作日（24 h）之內(nèi)完成的一種手術(shù)模式。眼科手術(shù)通常手術(shù)時間較短，術(shù)中、術(shù)后出血風險小，術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)現(xiàn)，適宜開展日間手術(shù)。2019年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布的《第二批日間手術(shù)（操作）試點病種及術(shù)式推薦目錄》推薦了第一批眼科日間手術(shù)項目。2021年中國醫(yī)藥教育協(xié)會眼科委員會、中國老年醫(yī)學學會眼科分會會同解放軍醫(yī)學科學技術(shù)委員會眼科學分會制定的《中國眼科日間手術(shù)管理專家共識（2021年）》[23]為我國眼科日間手術(shù)的設施建設、組織管理模式、手術(shù)執(zhí)行的具體實施、質(zhì)量與安全管理等環(huán)節(jié)提供很多指導。目前我國眼科日間手術(shù)占比因不同地區(qū)眼科醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療機構(gòu)服務能力不均衡而差異較大，眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全評估指標，包括患者手術(shù)取消率、患者失約率、24 h 延長出院率、非計劃再入院及再手術(shù)率、術(shù)后30 d 內(nèi)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度均缺乏大樣本的報道。麻醉醫(yī)師需關(guān)注如何進一步做好眼科日間手術(shù)麻醉，在安全有效的前提下使患者快速康復，同時進行眼科日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和安全評估，對發(fā)現(xiàn)的問題采用計劃-執(zhí)行-檢查-處理的循環(huán)管理方法進行持續(xù)改進，以促進眼科日間手術(shù)麻醉的發(fā)展。

6 總結(jié)

安全、有效、適合各類眼科手術(shù)特點是眼科麻醉發(fā)展的最終目的。展望未來，眼科手術(shù)需大力發(fā)展多樣化、個體化，可控性強的監(jiān)護麻醉，同時將進一步提升眼科日間手術(shù)麻醉的規(guī)范化管理，推動我國眼科日間手術(shù)的健康發(fā)展。