阮詩瑋經(jīng)驗方醫(yī)話四則

楊運劼,周 楚,阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州350108;2.寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院,福建 寧德352100;3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院,福建 福州350004)

阮詩瑋是福建省名中醫(yī),尤擅長腎臟病診治。阮教授從醫(yī)近四十載,探索形成了以病理為基礎(chǔ),以證候為先導,根據(jù)體質(zhì)不同,時令變化,辨病與辨證相結(jié)合的腎臟病診療體系。臨證以“六看”理論貫穿始終,綜合運用三焦、四層(衛(wèi)氣營血)、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證等法,以了解疾病的動態(tài)演變及病機轉(zhuǎn)化的診療思路。阮教授博覽群書,衷中參西,在中醫(yī)藥辨證論治的基礎(chǔ)上,理法方藥一脈相承,自創(chuàng)經(jīng)驗方治療腎臟相關(guān)疾病,驗之于臨床,常有良好療效?，F(xiàn)將阮教授治療紫癜性腎病、糖尿病腎病、痛風性腎病、紅斑狼瘡性腎病的經(jīng)驗方介紹于下,以饗同道。

1 紫癜邪熱營血伏,紫茜寧血功效彰

紫癜性腎炎是常見的繼發(fā)于過敏性紫癜的腎臟損害,臨床表現(xiàn)以反復(fù)皮膚紫癜、肉眼或鏡下血尿為主,同時可伴有蛋白尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn),重者可發(fā)展為慢性腎功能不全[1]。西醫(yī)治療主要以小劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑等,但療效不穩(wěn)定,有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療紫癜性腎炎的療效較為穩(wěn)定,無明顯毒副作用[2]。紫癜腎在中醫(yī)屬“血證”范疇。多緣于情志內(nèi)傷,嗜食辛辣炙煿之品,或因素體燥紅之質(zhì),陰虛火旺之體,感受外邪,邪毒入于血分,血熱熾盛,泛溢肌膚,故全身皮膚黏膜紫癜,雙下肢明顯。唐容川在《血證論》中明確提出了“補血、止血、消瘀、寧血”的治療原則。阮教授根據(jù)溫病三焦四層(衛(wèi)氣營血)辨證綱領(lǐng),認為其病位多在下焦營血分,基本病機為熱毒伏于營血,治宜清熱涼血、解毒透營,方用自擬紫茜寧血湯加減。該方由紫草、茜草或茜草炭、生地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、地骨皮、鬼箭羽、牛膝、白茅根組成[3]。方中紫草、茜草入血分,為清熱涼血之要藥,二藥合用,涼血而不傷正,止血而不留瘀,用之為君。生地黃、地骨皮涼血存陰,二者同用,清腎中虛火,補虧竭癸水,是仿傅青主“兩地湯”之意,是以為臣。赤芍、丹皮涼血止血,活血散瘀,再加白芍,增強柔肝活血之能,是仿《千金》犀角地黃湯之意,共同為佐。牛膝可補益肝腎,引血下行,使血循常道,不再外溢。鬼箭羽破陳血,通經(jīng)絡(luò),亦有解毒之效,白茅根味甘寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之:“主勞傷虛羸,補中益氣,除瘀血,血閉寒熱,利小便?！逼渚咄P(guān)逐瘀、養(yǎng)陰生津、透發(fā)表里郁熱之功效,三藥合用,是為佐使。以上方藥,均遵葉天士“入血猶恐耗血動血,直須涼血散血”之旨,組方嚴絲合縫,與下焦血熱亢盛傷陰之病機一拍即合。臨床用之,療效顯著。

如曾治一患兒,嚴某某,女,9歲,2020年11月7日就診。家屬代訴2年前發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點,伴腹痛、嘔吐,嘔吐物兼夾少量血絲,遂至泉州兒童醫(yī)院就診,查尿常規(guī)提示隱血2+,紅細胞38.7個/μL,診斷為“紫癜性腎炎”,予“西米替丁、氯雷他定、碳酸鈣D3、甲強龍”等抗過敏、消炎等對癥處理,上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)。2年來患兒病情反復(fù),性質(zhì)基本同前,至多家醫(yī)院就診,查尿常規(guī)提示蛋白波動在+~++,隱血波動在+~+++。予口服提高免疫力、消炎、降尿蛋白等藥物未見改善。辰下:雙下肢皮膚可見散在瘀點,納寐尚可,小便調(diào),大便質(zhì)軟成形。舌尖紅,舌面散在點刺,苔薄白,脈數(shù)。輔助檢查:(2019年12月4日,北京兒童醫(yī)院)腎穿刺活檢:符合過敏性紫癜腎(局灶增生型)LSKD分型:IIIa型。(2020年11月2日,泉州市兒童醫(yī)院)左腎靜脈彩超:胡桃夾現(xiàn)象(+)。(2020年11月7日,福建省人民醫(yī)院)尿常規(guī):隱血:3+,紅細胞:40.9個/μL,鱗狀上皮細胞:7.920 0個,黏液絲:15.1個/μL。西醫(yī)診斷:紫癜性腎病;中醫(yī)診斷:血證,辨為熱伏營血,毒熱內(nèi)擾證,方擬紫茜寧血湯合四物湯加減,處方:紫草10g、茜草10g、當歸6 g、生地黃10g、川芎5g、赤芍10g、白芍10g、炒荊芥5g、蒺藜10g、車前草10g、牛蒡子10g、甘草3g、黃芩5g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。二診,患兒雙下肢瘀點較前好轉(zhuǎn),近日不慎外感,鼻塞流涕,咽部不適,舌尖紅,苔稍膩,脈滑數(shù)。改予麻黃連翹赤小豆湯加減。處方:麻黃3 g、連翹12 g、赤小豆12g、杏仁3g、桑白皮6g、甘草3g、薄荷5g、荷葉5g、炒梔子3g、桔梗3g、牛蒡子10g、蟬蛻5g。7劑,水煎服。三診,患兒外感已愈,雙下肢瘀點較前相仿。輔助檢查:(2020年12月24日,泉州市中醫(yī)院)尿常規(guī):隱血:1+,紅細胞26.8個/μL。守上方加紫草6g、茜草6g。14劑。后隨訪患兒,皮膚瘀點近乎消退,復(fù)查尿隱血及紅細胞等指標均控制良好。

患兒痼邪內(nèi)伏,深入營血,故見皮膚散在瘀點。病在下焦,故雙下肢密布。因患兒素體陽旺,陰液未損,故予紫茜寧血湯去地骨皮、白茅根;病雖位下焦,然病情尚輕,正氣未傷,毒邪不重,故去鬼箭羽之解毒,牛膝之補益,加當歸、川芎以代丹皮,合四物湯之意,補血養(yǎng)血,以防血行瘀滯。炒荊芥祛血中伏風,白蒺藜祛在表風邪,一內(nèi)一外,疏邪從腠理而出。車前草導邪從小便而出,分消走泄,給邪氣以出路。黃芩、牛蒡子清解余熱。二診考慮濕毒蘊表之象顯著,予改麻黃連翹赤小豆湯以遵傷寒“先表后里”之法。后繼守前方以調(diào)理善后。紫癜腎雖為熱毒伏于營血之基本病機,然應(yīng)綜合“六看”,不同個體須根據(jù)兼見證候、新病痼疾、主導病機之異,施以不同方藥,并斡旋祛邪扶正之分量及透表清里之力度?？傊?玄妙之處在于意會,用方當以平為期,即“致中和”也。

2 糖腎陰虧燥濕困,益腎降糖濁熱消

糖尿病腎病是糖尿病血糖控制不良引起的一種最常見的微血管并發(fā)癥,也是糖尿病患者的主要致死原因。該病防治率低,預(yù)后差,臨床除降糖、降壓、抗凝、控制血脂等手段外[4],仍缺乏專門治療糖尿病腎病的方法,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。近年來,中醫(yī)藥治療該病取得了一定進展,但具體機制仍不明確。糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”范疇,陰虛為本、燥熱為標的病機為歷代醫(yī)家公認。該病發(fā)生,或因多食肥甘厚膩之品,或因素體膩滯之質(zhì),肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,濕濁蘊熱,暗耗陰精,三焦氣化功能失調(diào),在上則見口渴,在中則見饑而欲食,在下則見小便頻數(shù)。阮教授認為糖尿病腎病主要病位在肝脾腎,病機以氣陰兩虛為主,其發(fā)病早中期多以肝腎陰虛,燥濕相困為主,久病呈現(xiàn)氣陰兩虛為本,濕熱濁毒痰瘀為標的臨床特點[5]。自創(chuàng)“益腎降糖湯”,不論是糖尿病腎病發(fā)病早期或是中晚期,均有良好療效。該方由枸杞子、佩蘭、僵蠶、馬齒莧、山藥等組成。方中佩蘭為消脾癉之要藥,其氣味芳香,化濕和中;僵蠶為風藥,擅勝濕濁。二藥輕靈透達,俾一身氣機流暢,痰瘀濁毒自消。馬齒莧清熱利濕解毒,為治標之品。山藥入中焦補脾陰,枸杞子入下焦固腎陰,二藥滋養(yǎng)先后天之本,補秘陰精,為治本之物?？v觀全方,芳化燥濕而不傷陰,補益脾腎而不戀邪,針對糖尿病腎病氣陰虧虛為本、濕濁痰瘀為標之病機,恰如其分。

如曾治一患者,林某某,男,50歲,2020年11月7日就診,8月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,診斷為2型糖尿病。予“二甲雙胍、胰島素”降糖,空腹血糖波動在7~9 mmol/L,餐后2 h血糖仍波動在12~15 mmol/L。3月余前患者出現(xiàn)手足麻木、肢末發(fā)涼,伴見肉眼血尿。于當?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病腎病。既往膀胱癌病史5月余,已行手術(shù)切除,目前仍處于化療階段。辰下:神疲乏力,尿頻急伴尿道口澀痛,排便時腹中窘迫,里急后重,便后緩解。大便稀溏,勃起障礙,性生活差。頭暈,呈昏蒙感,行走時感腳踩棉花,手足麻木,伴肢末冰冷感,夜間足部易痙攣。胃納可,夜寐欠安。舌紅,邊有齒痕,苔薄白而少,中有裂紋,脈沉細弦。輔助檢查:(2020年3月29日,福建省協(xié)和醫(yī)院)尿常規(guī):紅細胞:6 092.6個/μL,1 096.7個/HP。尿糖4+,蛋白1+,尿膽紅素2+,尿紅細胞3+。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病;中醫(yī)診斷:消渴,辨為濁毒濕蘊,氣陰兩傷證。治宜化濕泄?jié)?補益脾腎,方以益腎降糖湯合芍藥甘草湯加減,處方:枸杞子15 g、佩蘭6g、馬齒莧15 g、山藥30 g、僵蠶10 g、蛇舌草15g、半枝蓮15 g、甘草3 g、赤芍15 g、白芍15 g、王不留行15 g、太子參30 g、夜交藤15 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。二診,患者上述癥狀改善,空腹血糖波動在6.5 mmol/L左右,餐后2h血糖波動在9~11mmol/L,予守方續(xù)服,并堅持化療。隨訪至今,復(fù)查膀胱腫瘤病灶較前縮小,血糖指標控制理想。

患者病情虛實寒熱錯雜,然不外乎標本二端。標責之濁毒蘊結(jié),濕濁內(nèi)擾,隨氣機升降,上沖清竅,故見頭暈,腳踩棉花感;下攻魄門,故大便里急后重,腹部窘迫。病患膀胱癌術(shù)后,本責之脾腎不足,氣陰兩虛。腎元不足,故性生活冷淡,勃起障礙;脾土虛餒,故大便稀溏。陰血不足,則足部夜間痙攣,手足麻木伴四末冰冷。故遣方用藥以益腎降糖湯為主,配合芍藥甘草湯養(yǎng)陰生津,柔肝緩急;太子參補氣養(yǎng)陰,蛇舌草、半枝蓮清解癌毒,夜交藤活絡(luò)化瘀,交通陰陽,王不留行解痙通絡(luò)。本案辨證用方,辨病用藥,二者結(jié)合,療效倍增。

3 濕熱瘀阻痛風腎,蠲痹通絡(luò)鹽膚效

痛風性腎病又稱尿酸性腎病,是由于人體嘌呤代謝紊亂引起體內(nèi)血清尿酸升高,尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟組織引起腎臟損害的一組臨床綜合征。高尿酸血癥是痛風性腎病的發(fā)病基礎(chǔ),研究表明高尿酸血癥可經(jīng)過炎癥、損傷內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激、RAS系統(tǒng)的激活,環(huán)氧化酶2系統(tǒng)激活等損傷腎臟[6]。中醫(yī)藥在防治本病早期損害及延緩其進展方面具有一定優(yōu)勢。痛風腎屬“痹癥”范疇,“濕、熱、瘀”為該病發(fā)病之關(guān)鍵病理因素。該病之發(fā)生多因恣食肥甘厚味,啖腥食膻,致氣血運行不暢,釀生痰濕,瘀濁內(nèi)阻,痰瘀互結(jié),痹阻關(guān)節(jié),不通則痛。若素體燥紅質(zhì)或膩滯質(zhì)者,從陽化熱,遂成濕熱之患;若素體倦晄質(zhì)或遲冷質(zhì)者,從陰化寒,遂成寒濕之患,均以全身多關(guān)節(jié)酸疼為臨床表現(xiàn)。阮教授認為該病以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻筋脈骨節(jié)為基本病機,初起以邪實為主,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛;久病多損傷肝腎,表現(xiàn)為肌膚麻木不仁,呈本虛標實之病象。阮教授臨證診治該病,運用自擬鹽膚木湯,并根據(jù)患者所屬疾病階段,施以相應(yīng)加減用藥。該方由鹽膚木、秦艽、豨薟草、土茯苓、威靈仙、防己、防風、車前草、生地黃、甘草組成[7]。方中鹽膚木氣寒,味酸而咸,入脾、腎二經(jīng),具有祛風濕、消腫痛之功,用以為君藥。土茯苓、威靈仙泄?jié)峄?清熱利濕,車前草利尿滲濕,導邪從小便而出,用之為臣藥。秦艽、豨薟草祛風除濕清熱,防風、防己散風瀉濕,輕清宣揚,散邪從肌腠而解,共同為佐藥。生地黃涼血除熱,養(yǎng)陰生津,一防諸辛散藥溫燥傷陰,二因痛風久病羈留血脈,用之可涼血除痹,通絡(luò)化瘀,領(lǐng)上藥入血分。甘草調(diào)和諸藥,共為佐使之功。靈活運用本方,皆可應(yīng)手取效。

如曾治一患者,詹某某,男,38歲,2020年12月26日就診,既往痛風腎病史多年。

每遇天氣變化則反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛。近日因血尿酸控制不佳,關(guān)節(jié)疼痛加劇就診。來診時倚杖而入,步履蹣跚。辰下:雙下肢足趾關(guān)節(jié)酸疼不適,伴行走不利,雙手皮膚泛紅,納可,夜寐欠安,二便調(diào)。舌紅苔黃厚膩,脈沉細。輔助檢查:(2020年12月26日,福建省人民醫(yī)院)腎功能:尿素氮:3.58 mmol/L,肌酐:78.1μmol/L,尿酸:508.5μmol/L,胱抑素C:1.40 mg/L,GFR:80.8 m L/min。尿常規(guī):蛋白:微量,隱血:微量,紅細胞:12.2個/μL,2.2個/HP。西醫(yī)診斷:痛風性腎病;中醫(yī)診斷:痹癥,辨為濕熱內(nèi)蘊,濁邪瘀痹證,治宜蠲痹除濕,清熱泄?jié)?方擬鹽膚木湯合芍藥甘草湯加減,處方:生地黃30 g、秦艽15 g、防風10 g、防己12 g、土茯苓15 g、鹽膚木15 g、車前草15 g、威靈仙6 g、赤芍15 g、白芍15 g、甘草3 g。28劑,水煎服。二診復(fù)查血尿酸指標較前下降,來診時已不需倚杖而行。后隨訪關(guān)節(jié)酸疼偶有發(fā)作,頻次大為降低。

縱觀本案,觀其舌脈,乃濕熱濁蘊、瘀血阻絡(luò)之病象,故選用自擬鹽膚木湯以預(yù)培其損,先安未受邪之地。方中合芍藥甘草湯以加強柔肝活血之功效。該案遵循發(fā)時治標、緩則治本的原則,嚴格遵守飲食禁忌,重視藥后防護,以免瘥后復(fù)發(fā)。

4 狼瘡熱毒氣陰傷,解毒健腎四草療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及腎臟等多系統(tǒng)的自身免疫性疾病,其中38.3%的患者可發(fā)展為狼瘡性腎炎[8]。目前,狼瘡性腎炎尚無特效藥,臨床多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等控制病情,預(yù)防腎衰竭[9]。中醫(yī)藥理論認為該病屬本虛標實之證候,本虛以腎虛為病變基礎(chǔ),標實以熱毒、風毒、濕熱、瘀血等為病機關(guān)鍵。該病是因素體燥紅之質(zhì),或?qū)矣眉に貜婈栔?或起居失于調(diào)攝,致陰精本虧,虛火上炎。久之蘊而成毒,遂成本虛標實之患。標實責之熱、火、毒邪,本虛責之氣、陰、精、血之耗傷。阮教授提出該病多存在熱毒為患,熱毒之發(fā)可因風熱、濕熱、陰虛生熱等,或因脾腎之虛,濕濁難化;激素及細胞毒藥物之使用亦可生毒。毒可耗氣傷陰,久病入絡(luò)而瘀血內(nèi)停,進而衍生出該病的病理產(chǎn)物[10]。故治當清熱解毒、滋陰補腎、佐以活血化瘀,方擬解毒健腎湯加減,該方由益母草、蛇舌草、鹿銜草、魚腥草、金銀花、半枝蓮、褚實子、防己、太子參、麥冬、沙苑子、枸杞子組成。方中以四草(即益母草、蛇舌草、鹿銜草、魚腥草)為核心藥物,其中蛇舌草、魚腥草清熱利濕、解毒活血,鹿銜草滋補腎陰、祛風除濕,標本兼顧,使毒去而消遁無形。益母草活血通瘀、血水同調(diào),針對毒邪所致機體失衡狀態(tài)進行調(diào)整,共同為君藥。臣以金銀花、半枝蓮加強清熱解毒之功效,防己散風行濕以增添祛邪之力度。佐以太子參、麥冬健脾益氣養(yǎng)陰,沙苑子、枸杞子滋腎補秘固精,從先后天入手,脾腎雙補。總之,該病以毒邪為病變之關(guān)鍵,故方中選用解毒之圣品,以針鋒相對,挫敗病勢。

如曾治一患者,任某某,女,28歲,2019年2月23日就診,因反復(fù)顏面及雙下肢浮腫1年余,伴兩顴潮紅、脫發(fā)、關(guān)節(jié)酸痛,至當?shù)蒯t(yī)院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎”,予免疫抑制劑、激素沖擊等對癥處理,癥狀未見緩解。辰下:精神疲倦,全身浮腫,顏面部泛紅,痤瘡滿布,皮膚散在瘀斑,全身酸痛乏力,以膝關(guān)節(jié)為甚?？诟?偶有口苦,納差,寐欠安,小便泡沫量多,大便調(diào)。平素月經(jīng)量少,色暗紅,有血塊,無痛經(jīng)。舌暗紅,苔黃膩,脈細弦。輔助檢查:(2018年10月24日,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院)腎功能:尿酸:217.5μmol/L,肌酐:55.0μmol/L,尿素氮:2.1 mmol/L。(2019年11月10日,福建省人民醫(yī)院)尿常規(guī):蛋白:陰性,隱血:陰性,尿白細胞:1+。西醫(yī)診斷:狼瘡性腎病;中醫(yī)診斷:紅蝴蝶瘡,辨為熱毒濕瘀,氣陰兩虧證,治宜清熱利濕、解毒活血、益氣養(yǎng)陰。方以解毒健腎湯合四物湯加減,處方:魚腥草15 g、蛇舌草15 g、鹿銜草15 g、益母草15g、紫草15 g、茜草炭15 g、當歸10 g、生地黃15 g、赤芍15g、白芍15g、川芎6 g、威靈仙10 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。1年來患者定期復(fù)診,堅持服用激素藥物,并逐減劑量,其余諸癥平復(fù),病情穩(wěn)定。

患者正值四七之年,當筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯,此氣血旺盛之時,然陽旺則陰血不能制其約,久而蘊結(jié)成毒,上沖頭面,燔灼血脈,故顏面泛紅、痤瘡滿布、口干,煉液為痰,津液不能循其常道,故水腫、月經(jīng)量少,濕熱毒蘊,下注膀胱,故小便泡沫量多;熱毒壅盛,耗傷氣陰,故精神疲倦,全身酸楚,因而遣上方獨取“四草”以奏奇效。婦人以血為本,故用四物湯以養(yǎng)血活血固護根基。赤白芍同用以加強活血通絡(luò)之功。紫草、茜草涼血化瘀,威靈仙泄?jié)窭麧?。本案熱毒、濕濁、瘀血為?以毒為主;氣陰虧虛,血氣不足為本。該方組方嚴謹,配伍精妙,是為對應(yīng)之方劑。

5 結(jié)語

吳鞠通云:“進與病謀,退與心謀?！苯?jīng)驗方之有效,在于其組方配伍直截了當?shù)蒯槍υ摬〉闹鲗РC。然主導病機雖同,發(fā)病過程卻因個體、天時、地理等因素影響而有所差異。故當觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之,以不變應(yīng)萬變,切勿因循守舊,坐失良機。