范梅紅教授治療兒童熱性驚厥臨證經(jīng)驗

虞廷君,樊媛媛,范梅紅

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030000;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030000)

驚厥是由于神經(jīng)功能紊亂引起的腦細(xì)胞突然異常放電,導(dǎo)致的不自主全身或局部肌肉抽搐。發(fā)熱是驚厥中最常見的病因,發(fā)熱所誘發(fā)的兒童驚厥又稱為熱性驚厥,排除顱內(nèi)感染和其他器質(zhì)性異常。熱性驚厥多發(fā)病于6歲以下,是兒童時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,該病的發(fā)病存在國家和地區(qū)之間的差異,我國部分地區(qū)的發(fā)病率為4.4%,其中以男孩發(fā)病較為多見[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主要分為一般退熱治療、發(fā)作時的止驚治療和復(fù)發(fā)時的預(yù)防治療。驚厥在退熱上使用對乙酰氨基酚或是布洛芬治療;在治療急性發(fā)作時,我國首選地西泮以止驚,國外則常用勞拉西泮作為首選藥物;對于熱性驚厥復(fù)發(fā)的預(yù)防,主要在發(fā)熱時間歇性應(yīng)用地西泮以防止復(fù)發(fā),也有長期應(yīng)用抗癲癇藥物以防復(fù)發(fā),但由于抗癲癇藥物的副作用,所以該治療手段目前存在爭議,有學(xué)者認(rèn)為在間歇性預(yù)防無效時可用長期口服癲癇藥物治療[1]。在西醫(yī)治療上,無論是退熱或是止驚都存在著局限性和副作用,且往往容易復(fù)發(fā),對于一些不明病因的熱性驚厥只能對癥治療。

驚風(fēng)分為急驚風(fēng)和慢驚風(fēng),熱性驚厥根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于急驚風(fēng),《太平圣惠方》云:“小兒急驚風(fēng),四肢抽掣,拘急,壯熱,或則口噤。”常見于3歲以下小兒,起病突然,來勢兇猛,變化迅速,是兒科急重癥之一。驚風(fēng)在古代就是兒科的四大要癥之一,《幼科解迷》曰:“小兒之病,最重惟驚?！币虼酥嗅t(yī)歷來注重對于急驚風(fēng)的預(yù)防和診治。

1 驚風(fēng)的病因病機(jī)

古代醫(yī)家對于急驚風(fēng)有很多論述?！缎核幾C直訣》載“心主驚”“肝主風(fēng)”,錢乙在此理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立“驚風(fēng)”病名,并認(rèn)為急驚風(fēng)是由于熱生于心,熱甚生風(fēng)?！度数S小兒方論》曰:“風(fēng)生于肝,痰生于脾,驚出于心,熱出于肺,而心亦主熱。驚風(fēng)痰熱,合為四證。四證已具,八候生焉”,提出驚風(fēng)的病因病機(jī)為驚風(fēng)痰熱四證?！痘钣仔臅な斑z》對驚風(fēng)的八候進(jìn)行了補(bǔ)充說明:“八候者,搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視是也。搐者兩手伸縮,搦者十指開合,掣者勢如相撲,顫者頭偏不正,反者身仰向后,引者臂若開弓,竄者目直似怒,視者睛露不活。”“四證八候”為后代醫(yī)家所普遍認(rèn)可,認(rèn)為急驚風(fēng)多為熱甚生風(fēng),風(fēng)盛生痰,痰盛發(fā)驚,驚盛生風(fēng)?！队卓瓢l(fā)揮》提出“驚風(fēng)有三因”,將驚風(fēng)的病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因,并提出相應(yīng)的治法。

范梅紅教授在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上,根據(jù)其臨床經(jīng)驗和小兒生理特點(diǎn)對熱性驚厥的病因病機(jī)提出了新的見解,依據(jù)該病的發(fā)病發(fā)展過程將其分為四個時期:早期、發(fā)熱期、驚厥期和恢復(fù)期,范教授認(rèn)為急驚風(fēng)多由痰熱風(fēng)三證相互影響,但各個時期又有不同。

《溫病條辨》言:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸?！眱和闻K嬌嫩,衛(wèi)外功能不足,或秋冬季節(jié)小兒冷暖不自調(diào)感受疫毒之邪,外邪之氣容易侵犯肺衛(wèi),外邪之氣郁于肌表,此為初期,可無發(fā)熱或是低熱。兒童臟腑、陰陽稚弱,正如《溫病條辨》所言:“臟腑薄,藩籬疏,易于傳遍?！蓖飧斜硇盎蚴且叨局拔唇?由表入里?！队卓埔浴份d:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多?！眱和冴栔w,無論外感何種邪氣,皆易化熱,此時外感之邪未解,同時又部分邪氣入里化熱化火,故發(fā)熱,熱勢較劇,此為發(fā)熱期?！吧w肝乃少陽之氣,人之初生……以漸而狀,故有余”,小兒肝常有余,熱邪熾盛,易引動肝陽而生風(fēng),《素問》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,故可見抽搐等;小兒脾常不足,且肝木旺盛易克脾土,脾主運(yùn)化一身之水液,“脾為生痰之器”,脾虛則易生痰,痰熱互結(jié),則易蒙神竅,故見昏迷,此為驚厥期,此期多為痰、熱、風(fēng)三證互為影響。動風(fēng)之后,正邪相爭,小兒為稚陰稚陽之體,耗傷正氣,氣血不足,可見神疲乏力等證,同時熱邪未清,痰熱內(nèi)擾,可見復(fù)發(fā),此為恢復(fù)期,此期多痰熱互結(jié)。

2 中醫(yī)分期防治

范梅紅教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,將防治熱性驚厥分為“三防一止”四個階段:有病史防發(fā)熱,發(fā)熱者防高熱抽搐,抽搐時止驚,病后防復(fù)發(fā)。通過中醫(yī)中藥在各個時期的及時治療,以達(dá)到預(yù)防及防復(fù)的目的。

2.1 早期治療原發(fā)病防發(fā)熱

上呼吸道感染是誘發(fā)熱性驚厥的常見病因[2],并且既往有熱性驚厥病史的患者,首次發(fā)作在1歲以上者其復(fù)發(fā)率約為30%,在1歲以下首次發(fā)作者其復(fù)發(fā)率達(dá)50%[3]。范教授認(rèn)為對于既往有熱性驚厥病史的患者,積極治療其上呼吸道感染等病,防止患兒發(fā)熱或高熱可有效防止熱性驚厥的發(fā)生。小兒熱性驚厥初期,多因外感邪氣和疫毒之氣,而表現(xiàn)出感冒初期的一些癥狀,如惡寒、發(fā)熱或不發(fā)熱,咳嗽咽痛等癥,范教授常應(yīng)用銀翹散加減治療兒童上呼吸道感染等病。外感風(fēng)熱、疫毒之邪當(dāng)首選辛涼平劑銀翹散。銀翹散出自《溫病條辨》:“太陰風(fēng)溫,溫?zé)帷匾摺珶岵粣汉收?辛涼平劑銀翹散主之?！蹦壳般y翹散被廣泛應(yīng)用于治療上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃體炎等病毒性疾病,現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)銀翹散具有抗炎殺菌、抑病毒等作用[4];若患兒咳嗽熱重加三拗湯或止嗽散以宣肺止咳;鼻塞者加蒼耳子散祛風(fēng)通竅;咽痛者加射干、蟬蛻、僵蠶以清熱利咽;扁桃體腫大者加皂刺、夏枯草、貓抓草、漏蘆以清熱解毒,消腫散結(jié);夾有食積者加焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子以健胃消食。

2.2 發(fā)熱者防高熱抽搐

熱性驚厥多因小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全,高熱時中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮以及神經(jīng)元代謝加快,耗氧增加,使得神經(jīng)元功能紊亂,發(fā)生驚厥[5]?！痘钣卓谧h》曰:“小兒有熱,熱盛生痰,痰盛生驚,驚盛作風(fēng),風(fēng)盛發(fā)搐……急驚當(dāng)先定搐,搐由風(fēng)也,風(fēng)由熱也,搐既已作,方可下熱退驚,熱若不退,驚亦不散,不移其時,搐搦又作。”基于此,范教授認(rèn)為“熱”是引起患兒驚厥的首要因素,因此給予既往有熱性驚厥病史的患者行有效的退熱是治療及預(yù)防熱性驚厥的關(guān)鍵。銀柴退熱湯是全國名老中醫(yī)賈六金教授的經(jīng)驗方,是由銀翹散與小柴胡湯合方加減而來,全方取銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、桔梗以辛涼解表、清熱解毒、宣肺利咽;取小柴胡湯中柴胡、黃芩以和解少陽,半夏和胃降逆;加大青葉、板藍(lán)根、地丁以清熱解毒,焦三仙以開胃健脾、消食和中化痰;甘草調(diào)和諸藥,全方配伍以達(dá)辛涼透表、清熱解毒、和解消食之效[6-7]。范梅紅教授常用此方治療外感發(fā)熱的患者,同時加石膏以解肌清熱;對于有熱性驚厥既往史者加蟬蛻、僵蠶以祛風(fēng)止痙。以此方辛涼透表、清熱解毒,則可熱退,使驚厥不得復(fù)。

2.3 驚厥時止驚

熱性驚厥急性發(fā)作時,會使患兒大腦缺氧,對智力產(chǎn)生影響,嚴(yán)重者可威脅生命,并且驚厥時間越長,對患兒大腦的影響越大[8-9]。因此在患兒驚厥期快速止驚是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。對于驚厥期的急性治療,中醫(yī)中藥受限于其服用方法,很難應(yīng)用于實際臨床,且由于患者驚厥期全身抽搐,行多穴位針灸治療也有一定風(fēng)險和困難。地西泮是目前應(yīng)用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物,常用于頻繁及長時間驚厥者的急性處理[1]。有指南指出大多數(shù)熱性驚厥都是短暫發(fā)作,可不必立即使用抗驚藥物治療[3]。范梅紅教授認(rèn)為在驚厥發(fā)作的初期可用穴位針刺醒神開竅,祛風(fēng)止驚,選穴涌泉、合谷、水溝,可針刺留針。

涌泉是足少陰腎經(jīng)的井穴,是周身氣血交接之初,是常用的急救穴之一,用于治療暈厥、小兒驚風(fēng)等神志疾病,有文獻(xiàn)研究表明涌泉具有清熱退熱的作用[10]。水溝穴是督脈與陽明胃經(jīng)的交會穴,具有醒腦開竅功效,是急救要學(xué)之一,可用于急慢驚風(fēng),有研究表明水溝學(xué)對腦缺血有保護(hù)作用,并且能對腦葡萄糖的代謝起到促進(jìn)作用[11]。合谷穴可以清熱散風(fēng),《針灸大成·任脈》載:“小兒急驚風(fēng),手足搐搦,取印堂、百會、人中、合谷……”范梅紅教授認(rèn)為驚厥期,針灸治療取穴應(yīng)少,針刺百會,點(diǎn)按水溝、合谷直到抽搐結(jié)束,同時保護(hù)患兒在抽搐期間的二次傷害,如上述治療仍在短時間內(nèi)不能緩解,可同時給予地西泮靜脈注射以止驚。熱性驚厥急性發(fā)作期最是兇險,可不必拘于中醫(yī)或是西醫(yī)治療,給予快速有效的止驚,提高患兒預(yù)后才是關(guān)鍵。

2.4 驚厥病后防復(fù)發(fā)

熱性驚厥與癲癇有著密切的聯(lián)系,復(fù)雜性熱性驚厥往往有一小部分會發(fā)展成癲癇[12]。古人很早就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個規(guī)律,如《幼科發(fā)揮》提出“急驚變癇”“急驚變癱”,《活幼新書》認(rèn)為“驚風(fēng)三發(fā)便是癇”。西醫(yī)常采用抗癲癇藥物用于復(fù)雜性熱性驚厥的預(yù)防用藥,但副作用較大,且臨床應(yīng)用也存在爭議。范梅紅教授認(rèn)為驚厥后恢復(fù)期雖驚厥已止,內(nèi)風(fēng)已祛,但體內(nèi)仍熱邪未清,痰熱互擾,且兒童為稚陰稚陽之體,高熱生風(fēng)后易耗傷氣血,故在恢復(fù)期應(yīng)當(dāng)清熱滌痰、益氣養(yǎng)陰,范教授繼承其師賈六金教授的用方,以清心滌痰湯加味治之。清心滌痰湯源于《醫(yī)宗金鑒》:“急驚之后尚未清,痰熱琥珀抱龍靈,神虛氣弱兼痰熱,清心滌痰大有功”,用于治療急驚后余熱尚在,脾虛多痰者,其方藥組成為竹茹、橘紅、姜半夏、茯苓、枳實、麥冬、棗仁、人參、菖蒲、膽南星、川黃連。賈六金教授在原方的基礎(chǔ)上加天麻、蟬蛻以平肝熄風(fēng),選用九節(jié)菖蒲以加強(qiáng)化痰之功,方中人參為太子參以加強(qiáng)補(bǔ)氣之效。全方配伍以達(dá)補(bǔ)正健脾、驅(qū)邪化痰之用,若心肝火旺者加梔子,肝風(fēng)易動者加僵蠶[13]。

3 病案舉隅

患者馬某,女,4歲,2019年4月8日初診,主訴:間斷發(fā)熱半月余,伴高熱驚厥1次?；純河诎朐虑耙蛲飧泻蟀l(fā)熱1次,伴高熱驚厥,驚厥以雙目上視,四肢抽搐為主,時間持續(xù)2 min左右,4月1日、4月7日各發(fā)熱1次,4月7日體溫為38℃,現(xiàn)熱已退,咳嗽,有痰,不會吐,流鼻涕,打噴嚏,納欠佳,大便可。查體:苔正,脈數(shù),肺呼吸音粗,心音有力,心率140次/min。既往史:熱性驚厥5次。西醫(yī)診斷:熱性驚厥;中醫(yī)診斷:急驚風(fēng)(痰熱動風(fēng),余邪未盡)。治以疏風(fēng)清熱、化痰止咳,組方:銀花10 g、連翹10g、柴胡10g、黃芩10g、桑葉10g、菊花10g、前胡8 g、桔梗8g、浙貝8g、姜半夏6 g、炙麻黃6g、杏仁8g、生石膏15g、甘草6g、蟬蛻6g。5劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。

2019年4月15日二診:患兒藥后咳嗽流涕已愈,服藥期間未再發(fā)熱,現(xiàn)自覺咽部不適,眠不踏實,納便調(diào),舌淡苔薄白,治以清熱滌痰,熄風(fēng)止痙。方劑:太子參8 g、茯苓8 g、陳皮8 g姜半夏6g、黃連3g、竹茹3g、枳實8g、石菖蒲8g、炒棗仁8g、膽南星6g、麥冬8 g、浙貝母8 g、蟬蛻6 g、僵蠶8 g、甘草6 g。5劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。

2019年4月23日三診:輾轉(zhuǎn)難入眠,遺尿,納可,二便調(diào),舌淡苔白,續(xù)用二診方,加黃精12g、天麻8g,10劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。隨訪半年余,患兒雖有因上呼吸道感染引起的發(fā)熱,但驚厥未再發(fā)生。

按:此患兒以熱性驚厥為主證,屬中醫(yī)“急驚風(fēng)”范疇?；純河诰驮\半月前感受外邪,因小兒純陽之體,外邪易于化熱,熱盛動風(fēng),且兒童脾常不足,熱邪更易凝液成痰,痰熱互結(jié),內(nèi)擾心肝,則見高熱、神昏、抽搐?；純嚎滔乱娍人?、有痰、脈數(shù)、肺呼吸音粗,且反復(fù)發(fā)熱,則為痰熱郁閉于肺,此時雖驚厥已久,但痰熱互結(jié)癥狀較為明顯,故一診時當(dāng)以疏風(fēng)清熱、化痰止咳為主,方用銀柴退熱湯加減。銀花、連翹疏風(fēng)清熱;柴胡、黃芩和解少陽;麻黃、石膏宣泄肺熱;杏仁降氣,助麻黃、石膏宣肺平喘;桑葉、菊花以疏風(fēng)止咳;前胡、桔梗、浙貝、半夏以清熱化痰,宣肺止咳;佐以蟬蛻熄風(fēng)止痙,甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀已愈,未再發(fā)熱,痰熱之邪已祛大半,但余邪為盡,故治以扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰、豁痰清熱之法,方用清心滌湯痰加味。半夏燥濕化痰,膽南星清化熱痰,兩藥溫涼并進(jìn),為化痰要藥;枳實、陳皮理氣化痰;竹茹、浙貝清熱化痰;茯苓健脾滲濕;九節(jié)菖蒲化痰、安神;黃連清心火;太子參、麥冬、棗仁益氣養(yǎng)陰,寧心安神;蟬蛻、僵蠶熄風(fēng)止痙,甘草調(diào)和諸藥。三診時患兒無明顯不適,在二診方上加天麻以加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之效,見有遺尿故加黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰,健脾益腎。隨訪半年余,雖有發(fā)熱,但未見驚厥發(fā)作。

4 結(jié)語

小兒熱性驚厥是兒科常見的危急癥之一,以高熱、神昏、抽搐為主要臨床表現(xiàn),可復(fù)發(fā),若治療不當(dāng),部分患兒可轉(zhuǎn)為癲癇,嚴(yán)重影響患者健康。范梅紅教授在總結(jié)前人及其師賈六金教授的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗對熱性驚厥進(jìn)行了分期治療:早期預(yù)防,發(fā)熱期退熱,驚厥期快速止驚,恢復(fù)期防復(fù)發(fā),在疾病的各個階段開展針對病因的有效治療,截斷病程,以達(dá)到預(yù)防驚厥和防復(fù)發(fā)的目的。