張皖東治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

陳 慧,張皖東

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,安徽 合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,常侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊旁軟組織及外周小關(guān)節(jié),還可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外病變。屬中醫(yī)“痹病”范疇,古籍中記載為“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”“腎痹”“脊強(qiáng)”[1]?，F(xiàn)代書籍中多稱之為“大僂”。此名首見于《素問·生氣通天論篇》:“陽氣者……開闔不得,寒氣從之,乃生大僂。”《素問·痹論》將其描述為“腎痹者,尻以代踵,脊以代頭”。隨著AS病情的進(jìn)展,患者脊柱自下至上逐步受累,出現(xiàn)頸椎、胸椎、腰椎不適,逐漸僵硬強(qiáng)直、活動受限,甚至駝背,最終致殘。

張皖東教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,碩士生導(dǎo)師,從事各類風(fēng)濕免疫疾病臨床、教學(xué)、科研工作20余年。結(jié)合長期臨床診療經(jīng)驗(yàn),張教授在治療強(qiáng)直性脊柱炎時,認(rèn)為其與脾、腎功能失調(diào)及督脈失養(yǎng)有關(guān),現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)是以先天虧虛為本,后天感受外邪為標(biāo)[2]。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為本病以陽虛為本,與寒濕之邪內(nèi)侵致筋骨失養(yǎng)相關(guān)[3]?；凇瓣枤庹摺渌鶆t折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)與日光明……衛(wèi)外者也”的理論基礎(chǔ),有學(xué)者認(rèn)為先天不足、后天失養(yǎng)等導(dǎo)致脾腎虧虛,督脈失養(yǎng)為其內(nèi)因,風(fēng)、寒、濕、熱等邪為其外因,內(nèi)外之邪趁虛侵犯督脈而發(fā)病[4]。《東醫(yī)寶鑒》亦提出“傴僂乃精髓不足而督脈虛也”,強(qiáng)直性脊柱炎患者多為經(jīng)脈痹阻,正氣不足,復(fù)感外邪,故生脊痛[5-6]。張皖東教授結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病需從脾、腎論治,由于先、后天失養(yǎng),機(jī)體正氣虧虛之時,又無力抵抗外來之邪,筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通,筋脈拘攣,致活動失利。

2 辨證施治

2.1 健脾益腎

脾為后天之本,脾失健運(yùn)則無力運(yùn)化水濕,氣血運(yùn)行不暢,而致體內(nèi)痰濁內(nèi)生,瘀血留滯,則生疼痛。痰濁與瘀血聯(lián)系緊密,互為因果[7]。邪氣入侵,留于筋骨、肌肉、關(guān)節(jié),阻滯津液氣血運(yùn)行,逐漸導(dǎo)致痰瘀形成,痰濁與瘀血均為有形實(shí)邪,痰可致瘀,瘀可生痰,二者相互促進(jìn),可直接導(dǎo)致“大僂”的產(chǎn)生,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,甚至變形?！夺t(yī)方集解》曰:“蓋脾為中樞,使中樞運(yùn)轉(zhuǎn),則清升濁降,上下宣通,而陰陽得位矣。”陽明降機(jī)順承,則氣機(jī)潛降至腎,化生腎精,濡養(yǎng)四肢百骸。陽明氣機(jī)不降,腎水無以化生腎精,日久則影響腎主骨的生理功能,而致筋骨萎廢不用,進(jìn)而出現(xiàn)脾腎兩虛。腎陽為一身陽氣之本,素有“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”一說,且腎主水,腎陽充盛有利于津液輸布,并可溫煦脾土,以助運(yùn)化。從脾論治和從腎論治皆為治療AS的重要切入點(diǎn)[8-9]。

脾腎虧虛證患者多表現(xiàn)為腰背部僵痛,翻身困難,晨起活動不利,四肢乏力,氣短聲低,易出汗,大便不成型,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白,脈濡。治法:健脾祛濕、溫腎通絡(luò),方藥:四君子湯加減。常用藥物有茯苓、炒白術(shù)、黃芪、黨參、炒山藥、肉桂、淫羊藿、狗脊、雞血藤、丹參、炙甘草。其中茯苓利水滲濕,炒山藥、炒白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣,使脾胃強(qiáng)則水濕之患自除;“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,肉桂性溫,歸腎、脾二經(jīng),能夠補(bǔ)火助陽、溫陽化飲;淫羊藿、狗脊溫補(bǔ)腎陽、祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨;雞血藤、丹參活血通絡(luò)。夾熱可加用薏苡仁、澤瀉。

2.2 補(bǔ)腎強(qiáng)督

腎為先天之本,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS的發(fā)病主要與先天稟賦不足、腎氣虧虛有關(guān)?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云:“腰痛,精氣虛而邪客病也……腎虛其本也?！蓖瑫r“肝腎同源”,腎主藏精,肝主藏血,二者互生互化。腎主骨生髓,腎精充盈,生髓化生血液,使肝藏血功能正常,肝血不斷濡養(yǎng)使腎精化生有源。腎精不足,骨失其濡養(yǎng),則易于變形。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中道:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實(shí)督脈主之……腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼?！币虼四I虛督空為AS的核心病機(jī)。在焦樹德教授治療AS的經(jīng)驗(yàn)中也提出了以補(bǔ)腎祛寒為主,輔以化濕疏風(fēng)、化瘀通絡(luò)的方法[10]。督脈為陽脈之海,寒邪外侵,陽氣受損,機(jī)體失其溫養(yǎng),又寒凝于督脈,氣血阻滯,不通則痛,則出現(xiàn)脊背疼痛,甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)自如。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,AS發(fā)病是督脈空虛、陽氣不足,督脈失于溫養(yǎng),陽虛衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕等陰邪為患,侵襲機(jī)體腎督,損傷腎陽,致氣化不利,痰濕由生,經(jīng)脈痹阻[11]。

2.2.1 肝腎虧虛證 患者多表現(xiàn)為腰背酸痛、僵硬,視物模糊,視力下降,足跟痛,發(fā)枯無光澤,女性月經(jīng)量少,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。治法:補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò),方藥:獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物有杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃、炙甘草等。方中杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)腰膝;秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)濕;川芎、當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃為四物湯化裁而來,能養(yǎng)血活血。陰虛明顯者加用山茱萸、牡丹皮、枸杞子等。

2.2.2 腎虛督寒證 患者多表現(xiàn)為腰背部僵直、冷痛,翻身困難,得熱則舒,肢冷畏寒,大便稀溏,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉。治法:溫腎強(qiáng)督、舒筋通絡(luò),方用右歸丸加減配合督灸治療。常用藥物有熟地、附片、肉桂、菟絲子、淫羊藿、狗脊、桑寄生、杜仲、山藥、山茱萸、當(dāng)歸等。其中附片、肉桂共奏補(bǔ)火助陽,驅(qū)寒止痛之功;熟地、菟絲子、山茱萸補(bǔ)腎填精;淫羊藿、狗脊、桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。督灸作為一種傳統(tǒng)外治療法,在強(qiáng)直性脊柱炎治療中的療效得到肯定?！鹅`樞·官能》言:“針?biāo)粸?灸之所宜……陰陽皆虛,火自當(dāng)之,……經(jīng)陷下者,火則當(dāng)之,結(jié)絡(luò)堅緊,火所治之”,明確指出了艾灸的適應(yīng)證。督灸可扶正氣以抗邪,驅(qū)散體中沉寒?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ睦诹吩?“脊背者,是體之橫梁,五臟之所系著,太陽之會合?！奔怪鶠槿梭w五臟所系著之處,為太陽經(jīng)脈所過之處,艾灸具有溫通經(jīng)脈之功,通過溫通經(jīng)絡(luò)來振奮機(jī)體陽氣,使風(fēng)寒之邪得以驅(qū)散。督灸是用打碎的生姜沫平鋪于背部督脈及膀胱經(jīng)所過之皮膚表面,艾絨平鋪于姜沫之上點(diǎn)燃,其溫度和煙通過皮膚吸收作用于人體;灸法可以溫陽,開太陽之腠理,使陽和敷布,沉寒漸漸透出,以緩解AS癥狀。督灸取姜、艾溫?zé)嶂?具有溫通經(jīng)脈、溫陽化飲等作用。腎陽氣化如常,則氣血運(yùn)行流暢,經(jīng)脈通利?，F(xiàn)代研究表明,督灸可以明顯改善AS患者脊背部僵硬癥狀[12]。

3 病案舉隅

患者,男,32歲,長期從事餐飲工作。2020年6月1日初診,以“反復(fù)腰背部疼痛9年,加重1周”為主訴?；颊哂?011年開始出現(xiàn)腰背部僵痛,夜間翻身困難,晨起活動不利,勞累及受寒后疼痛加重,期間間斷口服“柳氮磺嘧啶1.0g bid”。近1周因受寒及勞累后再次出現(xiàn)腰背部疼痛,自訴疼痛較前加重,晨起時翻身稍受限,活動后稍有緩解,平素易疲勞,畏寒肢冷,易出汗,不喜飲水,小便正常,大便稀溏,夜寐尚可。?？茩z查示:脊柱四肢發(fā)育正常,生理屈度存在,無明顯畸形,“指地距”3 cm、“枕墻距”0 cm;雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(±),雙側(cè)髖關(guān)節(jié)叩擊痛(±),腰椎各方向活動度可。舌質(zhì)淡胖,苔薄,脈濡。實(shí)驗(yàn)室檢查示:CRP:30.5 mmol/L,ESR:37 mm/h,HLA-B27:(+)。(2020年6月1日)骶髂關(guān)節(jié)CT平掃示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎,中醫(yī)診斷:大僂,屬脾腎兩虛、寒濕阻絡(luò)證,治以健脾溫腎祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò),予四君子湯加減,中醫(yī)處方:黨參15 g,生黃芪20 g,茯苓20g,炒白術(shù)15g,桂枝12g,淫羊藿15g,片姜黃15g,獨(dú)活10g,防風(fēng)10 g,炙甘草6 g。10劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。配合督灸(每周2次)治療。

2020年6月11日二診,患者腰部疼痛較前稍改善,晨起翻身偶有不適,手腳較前溫暖,額頭、手心、腳心出汗較前稍改善,大便不成型,舌淡紅,苔薄白,脈沉。中醫(yī)辨證屬“腎虛督寒證”,守方加減,在原方基礎(chǔ)上,去桂枝,加肉桂5 g,狗脊15 g,炒山藥15 g,雞血藤15 g,丹參20 g,浮小麥20g,碧桃干15g。14劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。繼續(xù)配合督灸(每周1次)治療。

2020年6月25日三診:化驗(yàn)檢查示:ESR降至24 mm/h,腰背部酸痛感偶有,身體較前有力,畏寒較前明顯改善,大便成型,舌淡紅、苔薄,脈細(xì)。二診加桑寄生15 g,澤瀉15g,熟地黃12g,14劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。繼續(xù)配合督灸(每周1次)治療。

2020年7月8日四診:經(jīng)治療,患者癥狀明顯改善,腰背部無酸痛感,翻身較前靈活,肢體較前溫暖,汗出情況明顯好轉(zhuǎn),精力較前充沛,納可,二便調(diào),舌淡紅、苔薄白,脈緩,效不更方,繼服上方10劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。停用督灸。

按:該案始為脾腎兩虛、寒濕阻絡(luò)證,張教授在治療上以祛邪為主,輔以溫腎強(qiáng)督,待病情緩解后,辨其為腎虛督寒為本,予以健脾溫腎為主,輔以益氣活血之劑口服,繼用溫通督脈之法。后患者病情逐漸好轉(zhuǎn),療效明顯,因脾腎難調(diào),為防病情反復(fù),繼服調(diào)補(bǔ)脾腎之劑善后,以扶正固本。此患者畏寒肢冷,故加用淫羊藿、肉桂、狗脊等;疲勞汗出多,故加用黨參、生黃芪、浮小麥、碧桃干;大便稀溏不調(diào),故加用炒白術(shù)、炒山藥、茯苓、澤瀉等;局部不通痛甚,故加用丹參、雞血藤活血通絡(luò)。

4 結(jié)語

強(qiáng)直性脊柱炎為致殘率較高的疑難疾病,目前常規(guī)西醫(yī)治療方法包括抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體免疫等。但長期服用西藥不良反應(yīng)較多,且遠(yuǎn)期療效不太理想。而中醫(yī)藥療法依據(jù)辨證論治和整體觀理論,可根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展及時調(diào)整治療方案。督灸作為頗具特色的中醫(yī)外治法,聯(lián)合藥物內(nèi)服可提高治療效果。督灸辛香透達(dá),可溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò),通過激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣,進(jìn)一步促進(jìn)血液循行,即“五臟元真通暢,人即安和”,以達(dá)治病之目的。