從絡(luò)病學(xué)說論治卒中后抑郁

韓雪菲，劉澤華，王 豆，李 濤，閆詠梅

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

中醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有幾千年的歷史，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血共同形成中醫(yī)學(xué)術(shù)體系理論核心，其中經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)，絡(luò)病學(xué)說是研究絡(luò)病發(fā)生發(fā)展與診斷治療規(guī)律的應(yīng)用規(guī)律。絡(luò)病學(xué)說之前未被系統(tǒng)深入研究亦未形成完整的理論體系，正如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》里提到：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡(luò)脈則未之及，亦缺典也?！敝敝两暌院颖币詭X藥業(yè)團(tuán)隊(duì)為代表，通過運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說研制成功的通心絡(luò)膠囊被廣泛應(yīng)用于臨床取得顯著療效，充分證實(shí)了絡(luò)病學(xué)說的臨床價(jià)值，啟發(fā)我們要進(jìn)一步探索和發(fā)揮絡(luò)病學(xué)說的潛力。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腦血管病患者不僅只存在單一的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等神經(jīng)功能障礙，還存在常見的情感障礙問題，包括抑郁、焦慮、躁狂等。其中卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)的發(fā)生率高達(dá)20%～60%，可發(fā)生于腦中風(fēng)后的各個(gè)時(shí)期，是腦血管病常見的并發(fā)癥之一[1]。它的發(fā)生是由多種因素造成的，其中血管因素是卒中和抑郁障礙共同的病理基礎(chǔ)[2]。腦血管與腦之脈絡(luò)又有著極其相似的結(jié)構(gòu)和生理功能，因此推測PSD的發(fā)生可能與腦絡(luò)病變有關(guān)。

1 絡(luò)病學(xué)說的歷史源流

絡(luò)病學(xué)說的形成主要分為3個(gè)歷史階段:一是《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次明確提出“絡(luò)脈”概念，并記載了絡(luò)脈的循行和分布規(guī)律，《靈樞·脈度》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)；二是漢代張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等學(xué)術(shù)理論的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)臟腑辨證、六經(jīng)辨證和絡(luò)病證治，其記載的絡(luò)病治療名方開創(chuàng)了后世絡(luò)病用藥治療的先河，奠定了絡(luò)病證治基礎(chǔ)；三是清代葉天士在《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》的基礎(chǔ)上發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說，提出“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”的理論，在仲景蟲藥通絡(luò)基礎(chǔ)上，創(chuàng)立辛味通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等治法用藥，發(fā)展了絡(luò)病治法并將通絡(luò)藥物廣泛應(yīng)用于中風(fēng)、疼痛、痹證、癥瘕等內(nèi)傷疑難雜病。

2 從絡(luò)病學(xué)論治PSD

絡(luò)病學(xué)說指出，經(jīng)脈之“經(jīng)”循行尚不能覆蓋全身，需要經(jīng)絡(luò)之“絡(luò)”協(xié)同發(fā)揮作用。其功能特點(diǎn)從廣義而言，經(jīng)絡(luò)共同運(yùn)行氣血津液，滲灌臟腑百骸，溝通上下內(nèi)外，發(fā)揮對(duì)生命機(jī)體的滲灌濡養(yǎng)作用。從狹義講，絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)(氣絡(luò))和脈絡(luò)之絡(luò)(血絡(luò))，氣血陰陽屬性不同，氣屬陽，主溫煦，流動(dòng)而無形；血屬陰，主濡潤，本靜而易見，二者在體內(nèi)循行于不同的路徑，氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，血絡(luò)運(yùn)行血液，共同發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的正常生理功能。

PSD屬于“中風(fēng)”與“郁證”共病?；诮j(luò)病學(xué)說的“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)同一性”[3]理論得出，腦絡(luò)瘀塞(血絡(luò)瘀塞)/腦血管閉塞致腦失濡養(yǎng)是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。氣絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有相關(guān)性，神經(jīng)內(nèi)分泌功能又與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)，因此推測氣絡(luò)與郁證可能亦具有相關(guān)性。

2.1血絡(luò)與中風(fēng) 脈絡(luò)作為從脈分支而出、逐層細(xì)分、遍布全身的網(wǎng)絡(luò)組織與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中小血管特別是微血管包括微循環(huán)具有同一性。腦血管與腦之脈絡(luò)有著極其相似的結(jié)構(gòu)和生理功能，其病變與腦絡(luò)病變的形成演變規(guī)律相一致。當(dāng)風(fēng)、火、痰、熱、毒及腦絡(luò)空虛等各種因素造成腦絡(luò)瘀阻、瘀塞、腦絡(luò)絀急，進(jìn)而引起腦血管閉塞后，局部營養(yǎng)滲灌障礙致元神失養(yǎng)，神機(jī)失用，而致神志、精神、語言、肢體功能等諸種障礙。其中風(fēng)、火、痰、熱、毒為中風(fēng)之標(biāo)實(shí)；腦絡(luò)空虛為中風(fēng)之本虛。在治法上應(yīng)遵循“急則治標(biāo)”、“絡(luò)以通為用”原則，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，根據(jù)絡(luò)病致瘀之因佐以治絡(luò)之法以解除瘀滯、暢通絡(luò)脈，恢復(fù)腦絡(luò)運(yùn)行氣血功能，濡養(yǎng)腦神。其機(jī)制類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死后超早期溶栓治療，使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流，可減輕缺血程度，避免神經(jīng)細(xì)胞及其功能的進(jìn)一步損傷。

2.2氣絡(luò)與郁證 在經(jīng)脈中線性運(yùn)行環(huán)流周身的“經(jīng)氣”，通過氣絡(luò)彌散至全身，發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御衛(wèi)護(hù)、信息傳達(dá)、調(diào)節(jié)控制的作用，從氣的功能分析，“經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”與西醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)頗為吻合。神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)通過細(xì)胞因子、激素、遞質(zhì)等調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、影響中樞神經(jīng)，進(jìn)而影響人體的生長、發(fā)育及精神活動(dòng)、情緒變化等，產(chǎn)生廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。其中下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能和下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)功能與抑郁癥的發(fā)生有著密切的關(guān)系[4]。因此推測氣絡(luò)與郁證的發(fā)生可能具有相關(guān)性。郁證患者多因情志所傷，氣機(jī)變化異常，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯，滯則經(jīng)氣不通，血行不利，氣血敷布不及，腦絡(luò)空虛失養(yǎng)，從而出現(xiàn)情感低落、興趣和/或愉快感缺乏及意志行為減退等精神癥狀；部分抑郁癥繼發(fā)于其他疾病，如中風(fēng)、頭痛、癥瘕(癌癥)等，久病入絡(luò)，絡(luò)中氣血不暢，出現(xiàn)相應(yīng)臟腑功能受損的癥狀，而病程日久擾及腦髓，腦髓氣血失暢。《素問·脈要精微論》說：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！薄蹲C治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流……”王向雷等[5]指出，百病生于氣，氣郁為氣病之首，氣郁則絡(luò)痹，絡(luò)痹則發(fā)病。氣、血、脈、神四位不能一體，則出現(xiàn)精神癥狀，此“形病”在先，為絡(luò)病的病機(jī)基礎(chǔ)，而后出現(xiàn)“神傷”，發(fā)為抑郁癥。其臨床特點(diǎn)亦與絡(luò)脈氣血運(yùn)行密切相關(guān)，因絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)為易滯易瘀、易入難出、易積成形，抑郁癥常纏綿難愈，治以辛味藥為主以助陽行氣通絡(luò)。

3 閆詠梅教授論治PSD

陜西省名中醫(yī)閆詠梅教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，專注于中西醫(yī)結(jié)合治療腦病的基礎(chǔ)與臨床研究，對(duì)PSD的診治有自己獨(dú)到的見解及用藥經(jīng)驗(yàn)。

閆教授認(rèn)為PSD臨床癥狀多樣，病情輕重有別，且易受患者自身因素影響，辨證有一定困難[6]。因此，閆教授提綱挈領(lǐng)，根據(jù)八綱辨證，以陰陽為總綱，將PSD的中醫(yī)證型化繁為簡地分為陰類證和陽類證兩大類，陰類證以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，治以化痰活血、祛瘀通絡(luò)，常用醒腦解郁方；陽類證以郁火脾虛為基本病機(jī)，治以疏肝泄熱、健脾寧神，常用解郁寧神方。在范文濤等[7]一項(xiàng)關(guān)于PSD中醫(yī)證候的研究里顯示，PSD排名前5位的證型分別是肝郁氣滯證、痰瘀交結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、心脾兩虛證。這也證明了閆教授前期根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)的辨證分型是準(zhǔn)確的。并且有大量臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分別驗(yàn)證“醒腦解郁方[8-12]”和“解郁寧神方[13-17]”效果顯著。

PSD作為“中風(fēng)”與“郁證”共病，存在一定程度的氣絡(luò)失調(diào)、血絡(luò)不暢，絡(luò)病治療的根本原則是“絡(luò)以通為用”，目前通絡(luò)治療用藥特點(diǎn)主要是：“蟲藥通絡(luò)”、“辛味通絡(luò)”、“藤藥通絡(luò)”、“絡(luò)虛通補(bǔ)”等，其中調(diào)理臟腑為治療絡(luò)病之根本。在治療時(shí)應(yīng)綜合分析，全面治療。

3.1陰類證(痰瘀互結(jié)) 主要癥狀：半身不遂, 肢體麻木，口舌歪斜, 語言蹇澀或不語,心煩胸悶，少寐，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等。治法：化痰活血、祛瘀通絡(luò)。方藥：醒腦解郁方加減。組成：遠(yuǎn)志、石菖蒲、丹參、柴胡、合歡皮、郁金、巴戟天。分析：《素問·臟氣法時(shí)論》云“辛可通氣”。葉天士在治療絡(luò)病時(shí)常用辛味藥，辛味藥辛香走竄，能散能行，既可引其他藥物達(dá)于絡(luò)中，又能透達(dá)絡(luò)邪使之外出。此方僅有7味藥，以辛味藥為主，其中石菖蒲、遠(yuǎn)志作為君藥，取其辛味可祛痰開竅，疏通氣血之壅滯，《重慶堂隨筆》指出：“石菖蒲舒心氣, 暢心神，怡心情，益心志,妙藥也?！辈窈列锌嘈梗普{(diào)達(dá)肝氣，從而達(dá)到疏肝解郁的功效。郁金辛開苦降，能疏肝解郁、行氣活血，為治療精神類疾病的要藥之一。輔以活血化瘀通絡(luò)藥丹參，主入血分，為治療血瘀證的要藥，并且性寒入心經(jīng)，有除煩安神的功效。合歡皮善于解郁安神，常與夜交藤、郁金等配伍使用，以上柴胡、郁金、丹參、合歡皮為臣藥。加之絡(luò)虛通補(bǔ)，調(diào)臟腑為治療絡(luò)病之根本，巴戟天單獨(dú)一味為佐藥，味辛，補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，滋補(bǔ)肝腎以治本，而且有研究表明巴戟天水溶性提取物有抗抑郁的作用[18]。上藥合用具有調(diào)和氣血、暢氣安神、疏肝解郁、行氣活血的作用。

3.2陽類證(郁火脾虛) 主要癥狀：半身不遂，肢體麻木，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，情緒低落、煩躁、興趣缺失，胸脅脹滿不適，神疲乏力、口干口苦、納差、食后腹脹、不寐、大便溏泄，小便正?；螯S赤，苔少津，脈細(xì)數(shù)。治法：疏肝泄熱，健脾寧神。方藥：解郁寧神方加減。組成：柴胡、焦山梔、牡丹皮、白術(shù)、半夏、當(dāng)歸、白芍、薄荷、茯神、玫瑰花、黃連、蓮子心、甘草。分析：此方主要應(yīng)用流氣通絡(luò)、活血通絡(luò)、祛痰通絡(luò)等藥物，共奏疏肝瀉熱、健脾寧神的功效。方中柴胡辛行苦泄，疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，玫瑰花、薄荷佐柴胡以疏肝理氣通絡(luò)。郁證因肝氣郁滯易化火傷陰，配以焦山梔和牡丹皮以清瀉肝火，焦山梔味辛，入血分，可清瀉三焦火邪，為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥；牡丹皮味辛性寒，有涼血不留瘀的作用，兩者均有辛潤活血通絡(luò)的作用，配黃連、蓮子心佐梔子以清熱瀉火解毒通絡(luò)；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故用白術(shù)、清半夏，以健脾助運(yùn)，脾氣健運(yùn)，祛痰通絡(luò)，則生化無窮。合當(dāng)歸、白芍益陰養(yǎng)血清熱，既助化瘀通絡(luò)藥內(nèi)除干血，又養(yǎng)郁火脾虛之體。茯神以寧心安神。甘草和中補(bǔ)虛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有清熱而不傷正，補(bǔ)虛而不助火的特點(diǎn)。

4 結(jié) 語

閆詠梅教授在擬方治療PSD時(shí)以陰陽為綱，辨證論治，療效顯著，但是從絡(luò)病學(xué)說角度亦可闡釋“醒腦解郁方”和“解郁寧神方”的方義，互相融合、互相滲透，體現(xiàn)出了中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的整體性及聯(lián)系性。此外，還給PSD的治療提供新方法、新理論，啟發(fā)我們?cè)趯W(xué)習(xí)研究其他內(nèi)傷雜病時(shí)找到和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，比如腦小血管病(CSVD)[19]，主要是腦的小穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈發(fā)生病變，不僅可導(dǎo)致卒中，同時(shí)影響患者的認(rèn)知、情感、步態(tài)和日常生活能力，且多為亞臨床表現(xiàn)，易被忽視。目前仍缺乏有效的證據(jù)支持，需要盡快統(tǒng)一定義和分類，開展多種預(yù)防和治療臨床試驗(yàn)。除了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，可嘗試從絡(luò)病學(xué)分析腦小血管與絡(luò)病的血管網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療方面的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。