劉建秋教授治療咳嗽變異性哮喘燥痰久咳證的經(jīng)驗(yàn)*

王雪慧，劉航，金巖

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

劉建秋教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江省第一批省級(jí)名中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師。劉教授從業(yè)四十余年，對(duì)于中醫(yī)辨證論治肺系疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨劉教授臨證學(xué)習(xí)收獲頗多，現(xiàn)總結(jié)劉教授自擬扶正祛痰止咳湯治療咳嗽變異性哮喘（CVA）的經(jīng)驗(yàn)。

1 疾病病因論述

CVA是哮喘的一種特殊類型，以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的疾病?；颊叨嘁归g或清晨發(fā)生刺激性咳嗽，也可因接觸冷空氣、過敏原、刺激性氣味等誘因引發(fā)[1]。

關(guān)于CVA的中醫(yī)辨證目前尚無定論，各家學(xué)說各有不同。張之文認(rèn)為該病歸為“咳嗽”，與中醫(yī)“頓咳”相似，乃肺氣痹阻使然，提出治療以通肺氣郁滯為主[2]。曲妮妮認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從“內(nèi)傷咳嗽”辨證，從治風(fēng)、治痰、治瘀、治氣、補(bǔ)益等角度治療[3]。老昌輝認(rèn)為該病為內(nèi)外因合致，辨證當(dāng)首分急緩，急則辨寒熱，分證論治，先治其標(biāo)；緩則辨臟腑，重視調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎3臟[4]。余小萍認(rèn)為該病病機(jī)關(guān)鍵為“風(fēng)邪蟄伏絡(luò)脈”及“痰瘀阻于肺絡(luò)”，臨床靈活運(yùn)用蟲類藥的善行峻逐之特性，以搜風(fēng)刮絡(luò)，祛風(fēng)散瘀治療該病[5]。劉教授認(rèn)為CVA的中醫(yī)病因仍不離“宿痰”。但是病情發(fā)展的不同階段有不同特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。

CVA病初風(fēng)盛襲肺，其證類中醫(yī)“風(fēng)咳”?！毒霸廊珪吩唬骸翱人灾辉煌飧校辉粌?nèi)傷而盡之矣?！憋L(fēng)邪襲人首先犯肺，引動(dòng)肺中伏痰，使肺氣宣降失司發(fā)為咳嗽。風(fēng)性善行而數(shù)變，循經(jīng)犯鼻及咽喉，則兼見咽干咽癢、噴嚏等癥。《諸病源候論·咳嗽候》曰：“十種咳……一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也。”指出“風(fēng)咳”為病則嗆咳陣作，氣急不可言語(yǔ)。而隨著病情加重伏痰化熱，灼津生燥，證類中醫(yī)“痰熱咳嗽”及“燥痰咳嗽”。肺失宣肅則水道不通，水液停聚則成痰，久則郁而化熱，熱邪傷津變生燥痰?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“燥痰者，痰因火動(dòng)也，火盛則痰多燥黏?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“燥痰澀而難出……肺燥則潤(rùn)之?！敝赋鲈锾刀嗯c熱相關(guān)，艱澀難出，可表現(xiàn)為咳嗽少痰，甚則伏于肺中不出，出現(xiàn)咳嗽，無痰。病久傷腎，肺腎兩虛則屬“久咳”范疇。

劉教授指出該病燥痰久咳證，為肺中痰邪未除，內(nèi)熱久郁變生燥痰，而肺腎之正氣已傷，乃虛實(shí)夾雜之證，是CVA難治證型之一。臨床可見反復(fù)咳嗽，咳聲低沉，痰少難出，甚或無痰，形寒肢冷，舌紅，苔淡黃或膩，脈滑或澀，沉取無力。自擬扶正祛痰止咳湯治療獲效較好。

2 扶正祛痰止咳湯方藥組成

淫羊藿 20 g，太子參 20 g，清半夏 15 g，陳皮15 g，蜜枇杷葉 15 g，苦杏仁 20 g，紫蘇葉 15 g，蟬蛻15 g，白前 15 g，桔梗 15 g。

臨證加減：1）喘憋、短氣者酌加白屈菜、地龍、罌粟殼。2）口渴、咽干者加天花粉、北沙參。3）情緒煩躁，夜寐難安者加柴胡、郁金、炒酸棗仁。

3 方藥分析

3.1 淫羊藿、太子參 淫羊藿，味甘，性平，有補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕之功效?！侗静菥V目》載：“能益精氣，真陽(yáng)不足者宜之?！碧訁?，味甘、微苦，性平，有補(bǔ)肺健脾，益氣生津之功，《本草從新》載其能“大補(bǔ)元?dú)狻薄⒔淌谡J(rèn)為“陽(yáng)虛痰盛”乃是“宿痰”的重要病機(jī)，在治療燥痰久咳時(shí)重在“補(bǔ)而不燥”，淫羊藿與太子參合為君藥，以達(dá)扶正祛邪，潤(rùn)燥止咳之功。淫羊藿苷具有改善哮喘大鼠氣道高反應(yīng)及機(jī)體氧化應(yīng)激的作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)咳，抗炎，平喘，改善氣道高反應(yīng)及增強(qiáng)免疫等作用[6]。太子參乙酸乙酯及粗多糖提取物等活性物質(zhì)有抑制肺部炎癥反應(yīng)，起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用[7]。

3.2 清半夏、陳皮、苦杏仁、蜜枇杷葉 半夏配陳皮，源自二陳湯，《時(shí)方歌括》稱其為“治痰飲之通劑”，劉教授認(rèn)為取兩藥?kù)钐惦m佳，其藥性偏燥且有“重痰輕咳”之弊。故用苦杏仁降氣止咳，蜜制枇杷葉清肺化痰止咳，配合清半夏、陳皮可增強(qiáng)化痰止咳之功效，且其質(zhì)潤(rùn)可制約“二陳”之燥，4味藥合用為臣藥。半夏含有的生物堿可作用于咳嗽中樞，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)咳作用。陳皮揮發(fā)油具有刺激性祛痰和松弛平滑肌的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8]表明二陳湯可通過影響氣道黏液中水分與黏蛋白的比例，從而發(fā)揮其利痰清肺的功效?？嘈尤屎械目嘈尤受湛梢种坪粑袠衅鸬芥?zhèn)咳，平喘，祛痰的作用，其蛋白提取物KR-A和KR-B還有較好的抗炎作用。枇杷葉中的揮發(fā)油類、倍半萜類、有機(jī)酸類[9]等成分，在其止咳、祛痰等功效中發(fā)揮重要作用。

3.3 紫蘇葉、蟬蛻 紫蘇葉疏風(fēng)解表，蟬蛻解表利咽，兩藥合用疏解外邪，兼清肺利咽而止咳為佐藥。劉教授認(rèn)為久咳體虛易受外邪，CAV發(fā)病多由外風(fēng)引動(dòng)伏痰，斷不可忽視疏散風(fēng)邪。紫蘇葉提取物可通過調(diào)控免疫細(xì)胞的活性和功能，抑制炎癥介質(zhì)釋放和活性，調(diào)控活性氧簇和一氧化氮水平等作用機(jī)制，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的急慢性炎癥有良好的緩解作用[10]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻除了具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙等作用，還能抑制機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，常用于呼吸道過敏疾病的治療[11]。

3.4 白前、桔梗 白前降氣化痰，《本草正義》曰：“專主肺家，為治咳嗽降氣之要藥?！苯酃ｉ_宣肺氣，化痰利咽止咳，且為肺經(jīng)“舟楫之藥”。以兩藥為佐使藥，引藥入肺，專祛燥痰。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，以達(dá)扶正祛痰止咳之功。劉教授認(rèn)為兩藥為佐使藥，貴在于“?！保瑢Ｓ诜谓?jīng)，專祛肺痰，且藥性平和，乃肺系病痰證之良藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)白前對(duì)濃氨水誘發(fā)的小鼠咳嗽有明顯的鎮(zhèn)咳和祛痰作用[12]。桔梗水提取物中有效成分桔梗皂苷有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗炎、松弛平滑肌等作用。

4 典型病案

患者女性，36歲，初診日期：2019年4月12日?；颊咧饕颉胺磸?fù)發(fā)作性咳嗽1年，再發(fā)加重2周”。平素身體健康狀況一般，否認(rèn)其他病史?；颊?年前因感受寒邪出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，自行口服中成藥（具體不詳）后病情改善。此后咳嗽反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重，常因接觸冷空氣、油煙等刺激性氣味而誘發(fā)或加重，未予重視。2周前因天氣轉(zhuǎn)涼再次出現(xiàn)咳嗽，日輕夜重，咳嗽劇烈時(shí)伴有氣短，未行治療，今日來本科就診?？滔乱姡嚎人裕瑹o痰，偶見咳嗽劇烈時(shí)伴氣短，晚間加重，睡眠差，四肢易冷，神疲易倦，舌淡，苔薄黃，脈弦滑，沉取無力。查體：雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)：EO%：5.0%。胸部正側(cè)位片：未見異常。肺功能：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。擬方：淫羊藿20 g，太子參20 g，清半夏15 g，陳皮15 g，蜜枇杷葉15 g，苦杏仁20 g，紫蘇葉 15 g，蟬蛻 15 g，白前 15 g，桔梗 15 g，白屈菜10 g，炒酸棗仁20 g。7劑，每日1劑，水煎至300 mL，150 mL早晚分溫服。2診：2019年4月18日，患者訴咳嗽緩解，少痰，未訴短氣，睡眠改善。前方去炒酸棗仁和白屈菜，繼服7劑。3診：2019年4月25日，偶有輕咳，無痰，肢冷明顯好轉(zhuǎn)。方以：淫羊藿 15 g，太子參 15 g，黃芪 10 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù)10 g，柴胡 15 g，郁金 15 g。7劑，用法同前，服盡即止，囑其夏季三伏之時(shí)來本科行三伏貼治療，增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效。

按語(yǔ)：患者病初風(fēng)寒外襲，觸動(dòng)伏痰，遷延反復(fù)變生燥痰，且未行規(guī)范治療，最終導(dǎo)致正氣受損。來診之時(shí)病情較重，宿痰郁久生熱化燥，致使肺氣不降，熱擾心神，出現(xiàn)咳嗽無痰，偶見劇烈咳嗽引起氣短，夜臥不安。因咳嗽和失眠之癥較重，嚴(yán)重影響正常生活質(zhì)量，不可忽視對(duì)癥治療，故加白屈菜增強(qiáng)全方止咳之功，用酸棗仁養(yǎng)心安神。2診，患者咳嗽，失眠改善則可專于扶正驅(qū)邪，予扶正祛痰湯。3診時(shí)患者病情初愈，亟需扶正固表增強(qiáng)療效，以原方君藥配伍玉屏風(fēng)散，加柴胡、郁金疏肝解郁，提振正氣兼暢情志增強(qiáng)療效。

5 小結(jié)

CVA是一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的不典型的支氣管哮喘，受遺傳因素和環(huán)境因素共同作用，一方面導(dǎo)致氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用，另一方面引起氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常，這些導(dǎo)致了該病的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療總體采取了類似支氣管哮喘的治療方法。但中醫(yī)對(duì)于該病的治療方法則顯得多樣，如辨證論治療、專方治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、中醫(yī)外治療法等[13]。

劉教授認(rèn)為CVA發(fā)病關(guān)鍵雖與中醫(yī)哮病相同皆為“宿痰”，但其各個(gè)階段辨證大有不同。其中以燥痰久咳，虛實(shí)夾雜之證最為難治，因此根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬扶正祛痰止咳湯治療該證。該方在臨床使用過程中還應(yīng)當(dāng)注意3點(diǎn)：其一，重視患者體質(zhì)。CVA患者往往容易合并變應(yīng)性鼻炎、過敏性咽喉炎以及對(duì)多種食物，藥物過敏，治療時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同，應(yīng)當(dāng)配合疏風(fēng)散邪、利咽、通鼻竅、清利頭目等藥物治療，同時(shí)避免使用易引起患者產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物。其二，重視調(diào)暢情志。CVA作為慢性病的一種，常常遷延難愈，或愈后易發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為“肺主悲”，肺病日久，患者常情志不暢，憂郁不安?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[14-15]支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病患者常易合并焦慮癥和情緒障礙。這不僅影響疾病的預(yù)后，也影響著患者的服藥依從性。因此，處方時(shí)要靈活運(yùn)用疏肝解郁、養(yǎng)心安神的藥物，并且在溝通病情時(shí)注意安撫患者情緒。其三，重視預(yù)防調(diào)護(hù)。正氣內(nèi)存，邪不可干。CVA易反復(fù)發(fā)病，實(shí)則乃是正氣不足。在病情初愈或未發(fā)病時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視運(yùn)用益氣固表，補(bǔ)肺益腎等藥物。非藥物治療可用治未病之三伏貼[16]，減少其發(fā)病次數(shù)。