中醫(yī)診斷與治未病*

黃亮亮 ，陳淑嬌 ，陳明燚 ，雷黃偉 ，李燦東 ，4

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學李燦東岐黃學者工作室，福州 350122）

中醫(yī)診斷學科是中醫(yī)學的主干課程，是根據(jù)中醫(yī)學理論，研究診法、診病、辨證的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科。中醫(yī)診斷的研究對象包括了診斷方法、疾病診斷、證的辨識等內容，涵蓋了理論、方法、應用等多個層面，主要圍繞著疾病的診斷展開。

《黃帝內經(jīng)》中3次完整提及“治未病”，《素問·四氣調神大論》中提到：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《素問·刺熱》中提到：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！币约啊鹅`樞·逆順》中提到：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病?！边@3處對治未病的概述涵蓋了諸多內容。當下，治未病所包含“未病先防、既病防變、瘥后防復”等方面的內容也與《黃帝內經(jīng)》一脈相承。治未病的前提是對健康狀態(tài)的認知，既包括了疾病狀態(tài)，也包括了未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)和病后狀態(tài)。孕育于中醫(yī)診斷的狀態(tài)辨識是治未病的關鍵技術。隨著疾病模式從“以疾病為中心”轉向“以健康為中心”，治未病的運用越來越廣泛。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識作為治未病診斷的主要方法，擴展了從疾病到未病、欲病、已病、病后等全方位健康狀態(tài)的認知與評估、預警與干預、評價與反饋等。

1 厘清中醫(yī)診斷與治未病的關系

1.1 中醫(yī)診斷是治未病的基礎 中醫(yī)診斷理論是治未病的理論基礎。中醫(yī)診斷提倡司外揣內、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受，講究整體審察、四診合參、病證結合、動靜統(tǒng)一四大原則，是強調從整體上對人體的疾病狀態(tài)作出判斷的基礎學科，為疾病診斷提供了理論支撐，也為治未病的實踐提供了理論基礎[1]。中醫(yī)診斷方法包括臨床信息采集方法、疾病辨證診斷方法，其中臨床信息采集方法包括了望聞問切，以及四診的現(xiàn)代化研究成果；疾病辨證診斷方法包括了八綱辨證、臟腑辨證、病性辨證、衛(wèi)氣營血辨證等方法，而這些診斷方法也是治未病的基礎。

1.2 治未病是中醫(yī)診斷的延伸 中醫(yī)診斷主要面向疾病，治未病的主要對象則是全生命周期的人群，包括了未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)及病后狀態(tài)。治未病的服務對象涵蓋了中醫(yī)診斷的服務對象，治未病延展中醫(yī)診斷的服務領域、進一步提高中醫(yī)診斷的服務能力。其具體表現(xiàn)在：首先，治未病進一步擴大了中醫(yī)診斷的服務人群，將全生命周期的人群都納入了治未病服務體系，使得全人群都能獲得優(yōu)質的“中醫(yī)診斷”服務質量；其次，治未病擴增了中醫(yī)診斷的服務領域，從既往單純對疾病的診斷擴容至對健康、疾病全方位的判斷，提升了“中醫(yī)診斷”的服務能力；最后，治未病反哺中醫(yī)診斷的發(fā)展，隨著治未病深入開展，逐步健全治未病理論、技術方法和服務模式，助力形成治未病中醫(yī)診斷新體系。

2 狀態(tài)辨識孕育于中醫(yī)診斷，是治未病的關鍵技術

2.1 狀態(tài)是診斷和健康認知的核心 狀態(tài)是對機體特定階段生命活動的整體態(tài)勢、特征和變化規(guī)律的概括[2]。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證診斷方法如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證等，究其根本都是對某一階段“證”狀態(tài)的采集與分析。中醫(yī)健康狀態(tài)涵蓋了對個體生理病理特點、證、體質狀態(tài)、經(jīng)絡狀態(tài)等多因素的綜合判斷，是中醫(yī)診斷的核心也是中醫(yī)診斷思維的繼承和發(fā)展。而治未病的目的在于調整機體整體功能，致力于達到“天人合一”“陰陽自和”“形與神俱”的健康狀態(tài)。強調機體內外協(xié)調統(tǒng)一的健康狀態(tài)，擴展了從專注疾病到未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)等全方位的健康認知。狀態(tài)被認為是認知健康的邏輯起點，對狀態(tài)的認識是把握健康的關鍵[3]。

2.2 狀態(tài)辨識是治未病診斷的方法 治未病既要對疾病狀態(tài)作出判斷，更要對健康狀態(tài)及健康風險作出判斷。因此在既有診斷方法上，更需要進一步發(fā)展適用于治未病的診斷方法，強化對健康狀態(tài)全方位、全周期評估和對風險因素及時有效預警[4]。健康狀態(tài)辨識是基于中醫(yī)理論，通過分析對個體所表現(xiàn)出的外在表征信息，采集分析宏觀、中觀、微觀表征參數(shù)，從而對個體整體狀態(tài)進行部位、性質、程度輕重的判斷[5]。狀態(tài)辨識對個體不同階段整體狀態(tài)的能動觀察及其所產(chǎn)生的動態(tài)性數(shù)值化特征，為統(tǒng)一治未病的診斷標準和療效評價提供了更多參考。基于治未病理念，以健康狀態(tài)辨識為核心，利用數(shù)據(jù)挖掘處理方法進行實時、整體、動態(tài)、個性化的中醫(yī)健康管理，對全面監(jiān)測、分析、評估、預測、預防和維護健康全過程有指導性作用。

3 治未病實踐中存在的診斷誤區(qū)

3.1 忽視診斷過程，治未病“同質化” 治未病理念的推廣，帶動了大眾養(yǎng)生熱潮，但中醫(yī)診斷所強調的辨證論治理念在治未病科普宣傳中仍未深入人心，盲目養(yǎng)生現(xiàn)象層出不窮。元代醫(yī)家羅天益在《無病服藥辨》中就曾提到“無病服藥，如壁里安柱，此無稽之說，為害甚大”。所謂“中則養(yǎng)，過則病”，患者濫用各式保健品、名貴藥材當作養(yǎng)生標配，卻忽略對個體健康狀態(tài)的準確把握，過度養(yǎng)生。部分醫(yī)者在治未病的實踐過程中，側重于治療患者癥狀，輕視辨證，簡化或模糊診斷，未對患者個體健康狀態(tài)進行綜合辨識（包括病理、生理、心理、環(huán)境等），導致開具的治未病“處方”療效不佳。如以清熱解毒為主的流感預防方并不適用于寒濕外感人群，在未遵循辨證論治的前提下，貿(mào)然推廣“千人一方”來防病養(yǎng)生，效果往往事與愿違。中醫(yī)診斷在治未病過程中常常被忽視，沒有“辨”而只有“藥物”的治未病，造成治未病“同質化”，一定程度上是棄醫(yī)從藥、舍本逐末的表現(xiàn)。

“辨”是中醫(yī)診斷的最基本過程[6]，亦是治未病“個性化”干預的前提。如《素問·異法方宜論》言：“東方傍海而居之人易患癰瘍，西方之人其病生于內，北方之人臟寒生滿病，南方之人易病攣痹，中央之人易病痿厥寒熱”。再如同樣脾虛，小兒為稚陰稚陽，脾胃功能薄弱，脾虛常兼飲食積滯；女子多兼肝郁，老人多兼腎虛，肥人多兼痰濕等。若在診斷時未辨別不同健康水平、不同環(huán)境、不同對象的差異，便無法形成個性化的干預方案，造成治未病“千篇一律”[7]。因此，治未病診斷過程中應謹守中醫(yī)思維，強調辨識結果的個性化、干預方案的個性化、效果評價的個性化[8]，防止形成模式化的治未病“套路”。

3.2 診斷“以偏概全”，治未病“以西統(tǒng)中” 中醫(yī)診斷包括病名診斷與證候診斷，“病”是機體邪正交爭各階段表現(xiàn)出的若干證候，是具有一定發(fā)展規(guī)律的動態(tài)演變過程。西醫(yī)則是以檢查結果為依據(jù)對疾病的類屬、病理類型或病理階段進行診斷[9]。與西醫(yī)學中的疾病概念不同。但在治未病診斷中，常以西醫(yī)理化指標為診斷標準，中醫(yī)診斷“以偏概全”。例如，糖尿病不同階段的臨床表現(xiàn)不一，其中醫(yī)診斷不盡相同。糖尿病前期兼體型肥胖，稱之為“脾癉”；糖尿病者出現(xiàn)食量增加，消谷善饑，稱之為“消中”；出現(xiàn)多飲、多食、多尿而體質量減少，稱之為“消渴”；病情加重，出現(xiàn)后遺癥或者并發(fā)癥的時候，稱之為“消癉”。片面地將血糖升高者不同階段病理表現(xiàn)統(tǒng)一劃歸為“消渴癥”，則缺乏對個體證候以及疾病演變趨勢的動態(tài)評估。此外，治未病診斷常單純套用西醫(yī)病名，而把中醫(yī)診斷成為了西醫(yī)診斷的“子診斷”[10]，過度追求理化指標的改善，并將其作為中醫(yī)健康管理療效評價的主要標準。如高血壓的中醫(yī)診斷可涉及到“頭痛”“眩暈”“痹癥”等，但中醫(yī)健康管理過程中卻多單純以高血壓為主要診斷，以降壓為干預核心，未結合個體主癥，聯(lián)系宏觀、中觀因素（如抽煙、飲酒、高鹽飲食、精神應激等因素對血壓升高的影響），深究其病因、病機。臨床由此不乏有血壓暫已控制在正常范圍內，而癥狀反復或再生他癥者。

3.3 側重疾病診斷，缺乏健康狀態(tài)辨識 治未病中，健康狀態(tài)辨識不僅限于癥狀采集、理化指標檢測，還應考慮對患者的生理、病理特點及體質等狀況進行整體、動態(tài)、個性化地判斷。但目前在治未病的實踐過程中，仍習慣以疾病診斷代替健康辨識，且其評價標準也多為疾病療效評價標準。例如亞健康作為疾病與健康之間的過渡階段，常見亞健康的診斷有慢性疲勞綜合征、肥胖癥、神經(jīng)衰弱癥等病[11]，其臨床表現(xiàn)多樣。若僅以病、癥診斷，而未考慮性別、年齡、地區(qū)、職業(yè)、季節(jié)、氣候等方面對個體健康水平產(chǎn)生的影響，則難以提出更具針對性的健康管理方案。

疾病與健康是相對概念，但都是一個動態(tài)變化的過程，對于兩者的判別不宜從生理、病理方面簡單區(qū)分，道德、心理、社會適應能力方面是否良好也應納入考量[12]。治未病涵蓋從健康到疾病過程，其主要目的是增強人體機體正氣、防止病邪侵害、控制疾病進一步發(fā)展、預防疾病復發(fā)。治未病中過于側重對已病人群的疾病診斷與干預，缺乏對未病及高危人群更具針對性的健康狀態(tài)辨識[13]，中醫(yī)健康管理的疾病風險預警優(yōu)勢也未能得到充分體現(xiàn)。如疾病未成階段的風險預警需辨六淫、七情、飲食、勞逸、病理產(chǎn)物等，疾病未發(fā)階段則可因時、因地、因人而辨?；谥挝床±砟睿越】禒顟B(tài)辨識為基礎，疾病風險預警是中醫(yī)診斷“整體審查”的原則體現(xiàn)，也是判斷“未病先防、既病防變、瘥后防復”的關鍵。隨著“疾病醫(yī)學”向“健康醫(yī)學”的轉變，中醫(yī)診斷應該從單純、保守的疾病診斷延伸到對機體健康狀態(tài)的動態(tài)、全面把握，治未病在中醫(yī)診斷基礎上應重視對未病、欲病和已病等不同健康水平的群體進行全方位的狀態(tài)辨識。

4 總結

傳統(tǒng)八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證等辨證方法為中醫(yī)診斷實踐作出了巨大的貢獻，日新月異的現(xiàn)代科學技術不斷豐富完善中醫(yī)診斷的技術和內容，促進中醫(yī)診斷的規(guī)范化、客觀化、標準化。準確的中醫(yī)診斷和健康辨識是治未病的前提，治未病實踐是中醫(yī)診斷的延伸。狀態(tài)辨識，在中醫(yī)診斷的基礎上創(chuàng)新繼承，更加與時代需求接軌。狀態(tài)辨識是中醫(yī)診斷與治未病的橋梁，也是治未病診斷的方法。治未病實踐過程中，常常存在一些診斷誤區(qū)。堅持中醫(yī)診斷“整體、動態(tài)、個性化”辨識是治未病的關鍵[14]。中醫(yī)診斷的創(chuàng)新發(fā)展能夠滿足治未病健康管理所需要的技術和方法，使治未病逐步適應醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學模式的改變，服務于人民，最終實現(xiàn)全民健康。